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中国的医学专家有时不可理喻，让人觉得他们跟狂犬病一样令人可怕。中国为消灭脊灰（小儿麻痹症），向人群大量派发脊灰糖丸，WHO为了达到迅速阻断脊灰的传播的目的，主张进行一次性大规模普种，不论小孩的免疫接种史，均派发糖丸，以宁可错派，不可放过，可以一次性地提升人群免疫力，最大限度地阻断传播。这种手段是临时的，一次性的，而不是常规与反复使用的标准措施，然而，中国人就此陷入普遍疫苗滥用的危险中，没有中止希望。

2007后在山东滨州，一个小男孩发生了格林巴利综合征，这是脊灰疫苗的严重不良反应，是他第十一次服用脊灰疫苗的直接后果。脊灰疫苗是减毒活疫苗，他的病是疫苗本身引起的小儿麻痹症。脊灰糖丸服用一次有50%的可能产生免疫力，服用4次疫苗后产生免疫力的可能性接近95%，如果人群按照规定标准执行免疫计划，足以打断脊灰病毒的流行。这位小男孩很不幸，被中国医生强行整出了小儿麻痹症。更为荒谬的是，滨州出现了疫苗性脊灰，调查当地儿童接种率100%，估计绝大多数儿童都已经被滥种脊灰疫苗无数次的情况下，当局不是吸取教训，而是决定再补种一次脊灰疫苗！

疫苗本身是一个预防相关疾病的利器，但中国医生非得要用它害死人才甘心。据在上海CDC工作的陶黎纳估计，该患儿随后还可能会被接种四次，使他的脊灰接种达到不可思议的15次。疫苗滥用在中国是一个大灾难，比如麻疹，中国公卫机构宁愿浪费数亿剂的疫苗让儿童承担不必要的风险，却没有查考成年人免疫力不足，导致了麻疹低水平流行的可能性。

图一、中国2004年狂犬病分布（中国CDC）

狂犬病是又一疫苗滥用的领域，因为中国有大量关于狂犬病流行程度的不实谣言（见陶黎纳《狂犬病的风险》与祖述宪的《健康带毒说法不妥》两文）。查卫生部统计资料，中国于2010年全国死于狂犬病者约为2000人，与狂犬病流行严重的地区比如印度或者非洲相比并不算突出，而中国城市人口估计跟发达国家差不多，很少见狂犬病病例。

狂犬病（Rabies）是一种负性单链RNA病毒，它能感染几乎所有的恒温动物，但不同物种之间有较大差异，狗或者狼相对易感，而小型哺乳动物则不敏感，人的易感性接近于狗。在实验研究中，一次性接种可以引起一半的狗发病，而只有1/3的猫会发病。作为比较，在1880年以前的咬伤病例综合，人发病与死亡率超过50%。如果你对狂犬病毒本身感兴趣，它的形状象一个子弹头。

图二、狂犬病毒结构示意图与电镜照片

在狂犬病流行地区，引起狂犬病的主要是疯狗——即患了狂犬病的狗，占所有病例的90%以上，主要原因在于狗在动物中对狂犬病相对易感，而且在生活中跟人十分接近。在狗因为狂犬病而狂乱之后，当然人就常常遭殃。狂犬病的病理学特点几乎是为它的流行量身定做的。

狂犬病在特定条件下可以通过粘膜、呼吸、以及接触传染，但现实中几乎毫无例外是通过被发狂动物咬伤或者其唾液粘染了皮肝伤口所致。在病毒到达伤口后，可能会在局部潜伏或者缓慢地向神经接近，一旦进入外周神经纤维后，病毒就在神经纤维中缓慢向中枢运动。病毒在神经纤维中运动时，不对神经纤维造成损害，所以受神经的保护，不触发免疫系统反应。当病毒到达中枢神经系统时，它大量繁殖，造成急性脑髓炎，产生各种症状，最后因为心肺功功能丧失而死亡。除了极个别病例，狂犬病一旦发病，总会导致病人或者动物在约1周内死亡。

在人或动物产生症状之时，狂犬病毒已经顺着神经又从脑向外周组织播散，到达腮腺，然后出现在唾液中。狂犬病毒破坏中枢神经系统功能，引起动物发狂，常常主动攻击周围的人与动物，这种行为配合唾液中的大量病毒，是传播狂犬病进行下一轮感染的关键。

图三、狂犬病毒传播机制

在实验研究中，那约50%的会发病的狗中，只有1/3会有经典的躁狂型，而2/3表现为哑型。在躁狂型中，又只有70%的狗会因为唾液腺中病毒含量高到一定限度，从而在唾液中出现病毒。在唾液中出现病毒最多早于狗出现症状之前3天，在躁狂型，最多2天。在唾液含有病毒的躁狂型的疯狗中，只有50%才会在症状发作前在唾液中出现病毒，也就是说，如果你被狗咬伤，随后在2天内发现该狗表现出狂犬病症状，你的伤口被病毒感染的几率只有35%。如果该狗在3天后才有症状，即使确定是疯狗，你也不太有可能被感染上狂犬病毒。同样地，在猫的唾液中，狂犬病毒致多在症状前一天出现。世界卫生组织以10天为限，如果咬人的狗与猫在10天内不发病，则排除感染可能，其中加入了极大的安全系数。

狂犬病毒如果引起发病，则在动物及人会有一定的潜伏期，在潜期内，病人或者动物没有症状，病毒可能在局部复制生长，但对组织没有破坏性，病毒在神经纤维中向中枢系统侵入时，都不产生破坏作用。巴斯德在研究狂犬病疫苗时，发现把病毒直接注入血或者中枢系统中，会导致狗的潜伏期缩短为5-10天，因此可以推测，当人被狗严重咬伤，导致病毒入血，则可能在短期内引发狂犬病。在大多数研究的动物中，狂犬病的潜伏期相似，比如狗平均21-40天，猫14-28天，鸟14-40天，马与牛28-56天，而人平均是40天，约2/3会在1-3个月内发病。

狂犬病一旦发病，不管人还是动物，都几乎必定死亡，而且死亡发生极快，在狗平均2-3天，在猫为5天，而人跟狗差不多，广东一份针对138名患者的统计，平均只有3天。出现症状即无救，那么针对咬伤处理，在症状出现前阻止狂犬病发展就是关键。幸好大多数患者潜伏期都较长，有足够的时间让我们采取免疫手段，预防狂犬病的发生。根据目前发表的新加坡1987-2006年20年狂犬病例统计，我们可以看到潜伏期的分布状态：

表一、新加坡狂犬病患者潜伏期分布与咬伤后预防措施

（数据源：Dimaano等2011年）

一个附合理论的临床发现是患者的潜伏期最终取决于进入伤口的病毒数量的多少。如果患者被多处咬伤，或者咬伤部位在头颈部，则可能出现较短的潜伏期。多处咬伤，增加了感染量与几率，而头颈部一则血供更为丰富，而且神经到大脑的绝对路径更短。在上述新加坡病例中，低于14天的潜伏期只发生在这两种病人。

如果被动物，特别是狗与猫弄伤了怎么办？这无疑是大多数人面临的一个现实问题，也是在中国发生疫苗滥用的关键问题。首先，我们要明白，从疯狗来的病毒只可能通过狗的唾液传递。如果你的伤口没有跟它们的唾液接触的机会，比如被猫抓伤了，你需要打狂犬病疫苗么？不需要。除非猫儿多情，在抓伤你之后，为表达歉意，还来舔你的伤口。

其次，一定是疯狗或者其它患有狂犬病的动物才会有传染狂犬病毒的可能性。在中国疯传的健康狗带毒率多少多少的谣言即使是真实的，也跟你的伤口毫无关系，它们带着毒，只要处于潜伏状态，就不出现在唾液中，你就不用担心狂犬病。即使是疯狗把你咬伤了，只要它不是处于症状发着期或者前期，你也完全不用考虑狂犬病，它身内的狂犬病毒又不会心灵感应引起你发病，有必要害怕吗？

图四、内基小体（Negri Body）与免疫荧光测狂犬病毒抗原阳性
（内基小体出现于2/3病例，抗原阳性见于1/2病人。恐水症Hydrophobia是人犯狂犬病的特征性症状，与狂犬病往往替换性使用，具有确诊价值，狂犬病引起广泛的神经功能障碍，先兴奋后瘫痪，迅速导致死亡。源：CDC）

WHO强调针对咬伤人的狗或者动物要观察10天，然后可以决定是否打疫苗，这其中的道理并非简单地延误10天，比如被咬伤者潜伏期为2周，等你延误10天再打疫苗，到病毒发作时，已经来不及了。狂犬病疫苗诱导产生中和抗体的时间是7-10天，等你抗体产生出来，病人都已经死了。如果你能针对动物进行观察，动物如果发病，致多3天就会发病，这时你就应当马上进行疫苗接种，所以实际延误时间致多是3天，大多数还只有1-2天，对于现实的风险来说，这点时间并不构成现实威胁。

在WHO的现有推荐中，要求针对动物咬伤立即启动疫苗计划，在观察10天若动物不发病就取消后续接种，按这种接种计划，许多患者会接种不必要的前两剂。针对发达国家或者狂犬病不流行地区，观察10天，发现咬人的狗与猫患病再接种应当是一种更优选择，中国不必要盲目执行WHO的推荐，因为城市狂犬病发生率极低不必说，在农村观察再接种并不增加额外的风险。

第三，许多人盲目地相信疫苗，以为打了疫苗就万事大吉，这种态度甚至出现在医学专业人员身上。按前述，狂犬病发病与否，完全取决于进入伤口的病毒含量，如果伤口大量进毒，你接种再及时，也需要7-10天才能产生中和抗体，说不定那时病人已经死透了。显然，处理咬伤还有更关键的东西，那就是尽量减少伤口中的病毒。

由于中国医务人员与普通民众对疫苗的认识错误，往往针对伤口处理强调不够，大家都注目于打狂犬病疫苗，忘了基本功。在巴斯德开发疫苗之时，第一个发现就是被咬伤之后，可以导致你死亡的不仅仅是狂犬病毒，人与动物的口腔本身带有很多的细菌，这些细菌进入伤口，处理不适当，会引发感染，严重的，也会导致死亡，有时死亡来得比狂犬病还快。

图五、Jeanna Giese是首位狂犬病发病后仍然存活的患者
（她的医生采取所谓密尔沃基疗法，诱导进入昏迷以减少神经损害。该疗法目前起码80-90%几率失败，因此，狂犬病仍然是发者必死的疾病。源：AP Photo/Morry Gash）

如何减少伤口的病毒呢？是不是到医院清创效果一定比家里好呢？如果你的伤口不太复杂，出血量不大，应当就近进行伤口处理，简单地用清水冲洗，也比延迟到医院清创有效，当然，自己动手清洗后，仍然需要医生察看是否进一步清创。针对狂犬病毒，用普通的肥皂水或者其它清洁剂可以沉淀病毒颗粒，要连续冲洗15分钟，最好冲洗时带有一定压力，可以最大限度地减毒。在冲洗之后，用含碘的消毒液或者其它杀毒剂处理，然后再看医生，比延误后让医生处理更少感染风险。如前述，进入伤口病毒的量决定了潜伏期，也就是你能获得多少主动免疫的缓冲时间。

主动免疫，就是处理伤口后打疫苗，让身体主动产生中和病毒的抗体。相对应的，是被动免疫，直接向身体注入中和抗体，其缺点是作用时间有限，还成本极为高昂。如果你被咬伤多处或者咬伤了头颈部，潜伏时间可以短至主动免疫尚未产生，被动免疫就变得极为重要，中和抗体称为狂犬病免疫球蛋白（RIG，Rabies Immunoglobin），分为两种，一种来源于人血清，一种来源于马血清。对于人免疫球蛋白（HRIG），推荐剂量为每公斤体重20国际单位，而马免疫球蛋白（ERIG）则要加倍，因为其生物半衰期更短。免疫球蛋白要沿伤口周围注射，尽量覆盖潜在感染区，即使是咬伤在手指脚趾，也要尽量沿伤口浸润，以争取让中和抗体直接中和病毒。在伤口周围注射没有用完的剂量，注射于其它部位。

显然，狂犬病免疫球蛋白的昂贵又产生了滥用该药的正向刺激。现代医学的确是一门精细的科学，在实施被动免疫使用免疫球蛋白时，病人也马上需要接种疫苗，过量使用免疫球蛋白就可能使免疫失败，中和抗体直接把疫苗也搞定了，反而增加患狂犬病的风险。任何药物都不是越多越好，病人在中国要学会拒绝不适当的医疗。

在清创之后，一般伤口都会进行缝合，以促进愈合，但对于犬咬伤，则需要延期缝合，如果不得不缝合，也是缝得越少越好。为什么要延期缝合呢？还是同样的道理，减少病毒感染的机会。在伤口，机体会发生炎症反应，会有大量的炎症细胞，伴随大量的渗出液，这些渗出可以有效地降低进入体内的病毒数量——如果被直接排出体外的话，缝合之后，则必须吸收入体，增加病毒感染机会。开放的伤口还减少其它细菌感染的机会，有利于医生观察局部伤口，以采取进一步的措施控制感染。

图六、全球动物储存宿主与人狂犬病例（源：WHO，2005年）
（野生动物在狂犬病低发区成为主要感染源。中国人口密度大，把野生动物挤跑了，估计用不着象美国欧洲一样花极大精力免疫野生动物，但在免疫家犬与猫上尚需努力。）

在上述出理之后，就需要进行免疫接种。目前推荐的接种方式是四剂次，以前要在当天，第三、七、十四、与二十八天接种五次，后来美国CDC的免疫接种咨询委员会总结文献后，认为只要接种了四次就不会发生免疫失败，随之推荐放弃了第五剂接种——除非存在着免疫功能缺陷，才需要完成五次接种。

在标准接种模式之外，还有效力相当的接种方式。中国有个211工程，很长时间大学校长见面就问，你进了211没有？旁边坐了免疫学家就会纳闷，怎么看都不象被疯狗咬过啊，伤口在哪里？免疫接种的211就是在当天打两针，然后在七天与二十一天补种一针，故而称为2-1-1工程。

标准模式与211模式都是肌肉注射疫苗，用量大。WHO还推荐了泰国红十字会采用的模式，在当天、第三天、七天、与28天皮下注射疫苗0.1毫升，同时注射两个部位，一共只需要0.8毫升的疫苗，作为对比，肌肉注射每次免疫注入剂量是0.5-1毫升。你可以称这一模式为2乘4模式，或者干脆八卦模式。八卦中的最后两卦可能省略了也风险不大。如果你要在医生面前卖弄专业知识，弄得他们一愣一愣的，不妨告诉他你选择Essen Regimen、或者Zagreb Regimen、或者TRC-ID Regimen进行免疫预防。我鼓励大家只要有机会，就要试一试，以确定是否信任自己的医生。

长痛不如短痛，我推荐在八卦模式上演进的4乘3模式，不妨称为三思（四）模式，分别在当天、第三与七天同时在身体的四个部位进行皮下免疫——不同部位指皮肤的淋巴汇流进入不同的路径。这一模式在一周内就把主动免疫完成了，而且目前看来，效果比传统的模式只好不差。其对疫苗的用量少，可以节约成本。

图七、吸血蝙蝠——蝙蝠咬伤已经在美国成为狂犬病的最常见原因

如果你在以前接种过狂犬病疫苗，不幸再次被咬伤，你是否还需要接种呢？免疫学家很谦虚，对以前的巴斯德发明的第一代用神经组织发展的疫苗不怎么放心，推荐假装不存在以前的免疫接种，仍然按上述模式全程接种。如果是用的新一代细胞疫苗，则免疫计划可以打折50%，比如标准模式，只需要完成前两针就行了，211模式只需要完成那个2就可以诱发足够的免疫反应了。

如果你懂得基本的科学知识，就不必担心被医生欺骗，就医能做到胸有成竹，可以极大地减少在庸医塞道的中国就诊的心理负担，免去不必要的恐慌——恐慌的根源在于无知与想当然。中国医生往往还针对病人直接了当地进行恐吓，“如果不打这针，后果自负！”病人往往上当，医生之所以如此肆无忌惮地制造恐慌，是因为他们从来不用为打针打出来、开刀开出来的后果负责。科学区别于中医的关键在于，道理放之四海皆准，不用担心医生掌握了什么你懂不起的决窍。“勇于上问”是维护自己身体健康与钱包的要义，不要做花钱请人损害自己健康的傻瓜。

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