患者代理人：医生角色回归

——从阿罗经典论文发表50年谈起

　　                                                            转载请注明来源：中国社会科学报2012年5月2日
　　【核心提示】如果医德不在，医院以营利为目标，医患之间的信任就被彻底破坏。因此，建立医患之间的信任是医改中至关重要的一个目标。

　　美国斯坦福大学经济学家肯尼斯·J. 阿罗（Kenneth J. Arrow）1963年在《美国经济评论》发表的《医疗服务的不确定性与福利经济学》一文，带动了卫生经济学50多年来的研究与发展。虽然卫生经济学涉及的领域已经超出了医疗服务，但其经济问题的核心还是医疗行业的特殊性。医药卫生体制改革是我国近年来社会建设中的一项主要任务，公立医院改革是重中之重，争论颇多。本文通过回顾阿罗对医疗服务特殊性的一些分析思路，探讨我国医改中关于医生和医院组织结构的一些问题。

　　医疗产出不确定是关键问题

　　市场竞争是促进效率提升的有效手段，遗憾的是医疗服务在很多方面不能满足市场完全竞争所需要的条件。阿罗指出了医疗市场的五大特殊性：患病的不确定性和患病风险不可分散性、患者期望医生的决策没有利己因素、医疗产出的不确定性、医生行业的职业垄断以及医疗服务不能预先定价等。尽管上述特性在其他行业也有，但同时出现在一个行业的可能只有医疗服务。

　　在医疗服务的诸多特殊性当中，产出不确定是关键。目前，我国医疗服务的一个主要问题是医院和医生的利益与医疗服务收入的联系，推动了医疗费用的增长。但是由于医疗服务产出是不确定的，我们很难明确界定哪种诊疗手段或者药品不该使用。对于群体来说，增加检验和使用较贵的药品可以减少不良产出的概率，但对于个人而言，只能根据医生的判断。目前推行的总额控制、按病种支付、按人头支付等付费方式，实质上是让医院和医生承担一部分经济风险。过去是结余自留，正在改革的支付方式相当于再加上超出自负。值得注意的是，增加医院和医生的经济风险，也会同时增加医疗不良产出的概率。现在的问题是产出“过度”，而新支付方式下的问题可能就是供给“不足”。

　　最近美国一位医学律师布劳克的新书《希波克拉底神话》，就指出了美国让医生承担各种社会责任带来的问题。书中案例揭示了健康管理组织（HMO）在控制成本的管理方式下，医生为避免使用较为昂贵的手术检查而造成的医疗事故。同样，HMO推行采用常见治疗方法（一般比较便宜），也使得一些患者无法获得新技术的有效治疗。这同我国推行的基本药物制度和基本医疗保障是同样的道理。当我们强调“常见”和“基本”时，由于医疗产出的不确定，往往会使一些患者无法得到有效的治疗。

　　医生成为患者代理人可解决市场失灵的大部分问题

　　委托代理理论指出，医生如果能忠实代表病人的利益，就可以解决大部分市场失灵的问题。而让医生成为患者代理人的组织形式，是将医生同医院、药房和检验等服务部门分开。这样就将诊疗方案的制定同医疗服务的经济效益分离，让医生能够全心为患者的利益提供治疗。同时，家庭医生制度建立起来的长期关系，也促使医生更加关注患者的利益。为了克服医患之间的信息不对称，社会对医生的道德也提出了更高要求。医学院学生被告诫不能滥用自己的知识优势，毕业要宣誓忠于患者（希波克拉底誓言）等，都体现了医生自律的重要性。一旦医德丧失，任何形式的组织结构都很难让医生成为患者的忠实代理人。

　　医疗行业中的委托代理关系除了医生与患者之外，还有第二层代理者——医院和检验、放射检查等中心。在很多国家，第二层代理人在组织和财务上与医生是分开的，同时禁止医院或其他第二层代理人向推荐服务的医生支付报酬，以保证医生不会偏离最优代理人的宗旨而向病人推荐多余医疗服务。尽管如此，由于患者信息不完全，以及个人一般仅支付部分医疗费用等因素，很多学者和政策制定者认为，营利性组织形式无法使交易成本降到最小。纵观所有发达国家，营利性医院在数量上明显占少数。即使是在非常强调市场化的美国，也仅有17%的营利性医院。

　　建立医患之间的信任是医改的关键目标

　　世界各国的实践经验显示，由于医疗产出不确定和严重的信息不对称，通过组织结构很难彻底解决患者在购买医疗服务时的弱势问题。因此，社会通过加强医生道德修养，引入非营利性医院来改善医患关系。如果医德不在，医院以营利为目标，医患之间的信任就被彻底破坏。此时，即使是由不可预测因素引起的不良医疗结果，也会被怀疑是人为的逐利行为。因此，建立医患之间的信任是医改中至关重要的一个目标。

　　我国目前医患矛盾尖锐主要来自于三个方面的问题。首先，医患之间不存在代理人所需要的客户关系。医生为医院工作，只要医院在，就不愁没有病人。其次，医生诊断决策与个人经济利益关系紧密。在大部分公立医院中，医生收入的很大一部分（有些医院高达2/3）来自于医院的收支结余。由于医生的诊疗方案同个人收入直接相关，医生很难全心全意为患者着想。再次，医德的缺失。从医学院招生标准、培养内容、行医执照考核项目，到医院对医生的绩效考核指标，几乎没有对医生的道德有明确的规范。医生不需要特殊道德这种理念，也已融入到我们管理者的思想之中。如一位医院管理者谈到医生收红包的问题时，认为这同其他行业收受礼品没有什么区别，不是一个大问题。

　　我国医改的切入点应该从医生职业的组织结构着手。听农村来的学生讲到，家乡村医可以随时通过电话联系（晚间和周末）请到家里看病，而且因为是长期的邻里关系，医患之间很信任。我们城里的社区中心虽然得到政府更好的支持，但却没有这种服务水平。不过一位领导谈起下一步公立医院改革的想法时，提出让三级医院的医生走出医院成立个人诊所，这也许是让医生回归患者代理人角色的第一步，作为服务改进的多种方法之一，值得期待。

　　阿罗对医疗服务经济特殊性的探讨，至今已经50年，卫生经济学跨出了经济理论和计量经济的应用范围，很多论文被医生和医疗服务政策制定者阅读，卫生经济学甚至已经成为社会学研究的一个主题。这些足以说明卫生经济学在现代社会中的重要作用。卫生经济学的基本思想于20世纪80年代通过世界银行的培训进入我国，首先在公共卫生学院发展。随着医改的深入，政策分析也要求有更加深刻的理论思考和实证研究，对卫生经济学的发展提出了更高的要求和更大的挑战。

　　（作者单位：上海财经大学公共经济与管理学院、上海财经大学卫生政策与管理研究中心、美国斯坦福大学卫生政策研究中心）