公立医院改革中的四个核心问题

（本文发表于中国卫生2012年第一期）

我国医药卫生体制改革已近三年，改革在基本医疗保障扩大覆盖面和基层医疗机构硬件建设方面取得了很大的成效。但是医疗服务的多数资源使用发生在医院，因此公立医院改革至关重要。三年来，公立医院改革在16个城市试点，随着改革的发展，深层次的问题不断显现出来，有四个核心问题需要思考：（1）管办分开与现有政府行政体制的协调；（2）医疗服务价格政策与财政和医保支付政策的配套；（3） 医务人员的薪酬制度破坏了医疗标准的独立性；（4）医德和文化的缺失。

管办分开与现有政府行政体制的协调

政事分开、管办分开是公立医院治理结构改革的方向，但是管办分开的各种试点方式与现有政府行政体制并不协调。现有行政体制中影响医院治理的决策机构（人事、财政、规划和医保）都分散在不同的政府部门。因此如果管办分开新体制脱离了卫生部门，那就必须由上级政府直接领导，财政、发改委、医保、编办和卫生等部门参与才能有效管理。这样分开之后卫生部门在卫生规划，资源配置方面的主导权就很难保证。如果管办分开的新体制建立在卫生部门之下，政事和管办分开的实质效果又很难落实。要坚持政事和管办分开，办医主体还是应该放在卫生部门之外，但是需要保证的一个原则是让卫生部门负责制定公立医院的资源配置和发展规划，办医部门仅仅负责医院的经营和管理，政府各部门的职责需要明确。

价格政策与财政和医保支付政策的配套

医疗服务定价、财政投入和医保政策之间的不协调直接影响公立医院改革的深入。由于人员服务和住院床位等项目定价明显低于成本，政府允许医院从其它服务收费中内部调整。现在为了解决由价格扭曲带来的不合理诊疗服务，各种服务和药品价格不断下调，价格调整也没有考虑医院的合理成本，各地财政和医保也没有一个确定的补偿规定，有钱的政府多补一些，没钱的政府根本不补。在这样的政策下，医院只能通过增加各种可以提高净收入的服务来保持职工收入和医院的发展。如果这个问题不从根本上解决，医疗服务和药品的价格可以降下来，但是治病的费用还是降不下来。要调整以药养医的行为，从长远看必须要解决价格扭曲的问题，要避免调价对居民就医的影响，财政和医保可以联合通过医保调价来吸收价格上调的影响。

薪酬制度破坏了医疗标准的独立性

医务人员的收入水平取决于医院的净收入破坏了医疗标准的独立性。目前医务人员的收入包括工资和奖金两部分，有些地区政府补助一部分工资，其它全部来自于医院的净收入。对于大城市大医院，奖金比工资要多，但是欠发达地区的县医院可能连工资都不能保证。在这样一种机制下，院长对科室的考核和奖励也就离不开各科室的净收入，尽管院长可以在一定程度上提取一部分科室净收入作为医院的发展和各科室间的平衡，最后的分配原则仍然要同科室的创收水平相关。因此，医生的收入同治疗方案（采用的检验和药品）产生的净收入密切相关，导致医生个人利益同合理使用医疗服务资源直接产生了矛盾，严重破坏了医生作为医疗服务治疗方案制定者的职业独立性。正是由于这个原因，很多国家的医院大部分是公立或者是非营利的。即使是在市场主导的美国，70%的医院也是非营利的，美国很多州都禁止商业公司来办医院，或者雇佣医生行医，50个州之中只有少数几个州对此没有任何限制。虽然各州限制的方式不同，但都强调了一点，即办医主体的经营目标不能影响医生行医的职业独立性。我国公立医院虽然是非营利的，但其薪酬制度使得医生行医的科学性直接受到营利动机的影响，不解决这个问题，我们很难建立医患之间的信任。

医德和文化建设

除体制机制改革之外，我们也不能忽视医德和医疗文化的建设。目前的运营机制不仅产生了看病贵和难的问题，也损害了医德和医疗服务的文化。医生收红包和拿回扣在很多发达国家的医院中都不是问题（无论是营利还是非营利），为什么在政府管理下的公立医院却屡禁不止。另外，在我国基本医疗保障水平还很有限的情况下，建立一个能够合理使用医疗服务资源的文化是非常必要的。目前我们经常看到一些国外还没有推广使用的医疗技术在我们三级医院里大力推广。最近美国南加州大学家庭医学助教授Ken Murray写了一篇题为“医生怎样死去”的短文。Murray的导师几年前发现自己患了胰腺癌，而他本人就是治疗胰腺癌的专家，而且刚刚研发了一种治疗方案，尽管生活的质量很差，却可以将胰腺癌患者的存活率从5%提高到15%。但是他没有采取任何治疗，而是同家人一起度过了生命的最后几个月。医生也会死去，但他们不像多数美国人那样采取很多治疗。当他们一直在为挽救他人生命而努力工作时，对威胁自己生命的疾病却分外平静。他们非常清楚地知道什么将会发生，他们知道各种治疗方案，他们几乎可以得到所有可能的治疗，但是他们选择了平静的离去[i]。虽然医疗服务的选择应该由个人决定，但是我们今天医院普遍追求的目标似乎忽略了医疗的局限性和生活的质量，这种文化的缺失也是我们在医改中应该思考的一个问题。