显微睾丸手术

        同种异体睾丸移植术。最早开始于1978年美国孪生兄弟之间，弟弟移植给无睾症哥哥，之后患者出现精子，并配偶妊娠生男孩；国内王玲珑报道是父亲供睾丸给外伤无睾症儿子，其后配偶也生育男孩。移植睾丸主要是维持雄激素，生育功能在其次；鉴于伦理学争论和供睾来源稀少，此类手术开展受到限制。适应症包括先天性或外伤性无睾症、双侧睾丸萎缩或小睾症伴有雄激素低下、双侧腹腔型隐睾性睾丸下降术或自体睾丸移植术后睾丸萎缩或坏死。术前准备：供者一般包括血尿常规肝肾功能和血型组织配型、精液检查正常及性激素睾酮黄体生成素卵泡刺激素正常、影像学检查排除肿瘤和微石症；受者除需要检查血尿常规血型组织配型外，还需要通过彩超CT评判输精管和腹壁下动脉情况、术前应用抗生素2-3天、口服霉酚酸酯500-750mg-bid-共2-3d。腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位。手术步骤：供睾切取选择腹股沟切口，切开提睾肌，显露精索，分别游离精索输精管和睾丸；将睾丸提至切口视野；于内环处分别解剖出精索内动静脉各一根，远心端用显微镜血管夹夹住并做好标记，近心端结扎并切断，同时切断输精管；立即将立体睾丸放置于2°-4°冰盐水中，用套管针插入精索内动脉断端，接2°-4°灌注液灌注，压力为40-50mmH2o，冲洗至精索内静脉流出清亮无血色液体；在显微镜下游离修剪精索动静脉及输精管断端，肝素盐水冲洗术野，之后进行移植或0°-4°保存。移植睾丸也选取腹股沟切口，切开腹直肌前鞘，将其向内牵拉，在内环下方分离出腹壁下动脉和静脉，并游离足够长度；根据精索内动脉直径选取腹壁下动脉吻合位置；用血管夹分别夹住腹壁下动脉静脉近心端，在手术显微镜放大10-15倍下，用10-0或11-0无损伤缝合线将供睾的精索内静脉与腹壁下静脉端端吻合，再将供睾精索内动脉与腹壁下动脉主干或分支端端吻合，尽可能也将输精管动脉与之吻合；以8-0或9-0无损伤缝线按照多层法端端吻合输精管；之后开放血流，观察睾丸颜色和动静脉充盈情况；手指钝性扩张阴囊，保持精索无扭转放置睾丸进阴囊，同时与肉膜固定；阴囊内放置引流膜；之后逐层关闭切口；如果双侧腹壁下动脉静脉均受损，可以考虑使用腹壁浅动静脉或旋髂外动静脉与供睾精索内动静脉吻合。术后处理：应用抗生素5-7天；静脉滴注低分子右旋糖苷500ml-qd-共5-7d；肌注罂粟碱30mg-tid-共3-4d；口服潘生丁25mg-tid-共7d；口服乙烯雌酚1-2mg-tid-共5-7d；环孢素3-5mg（kg.d）持续半年；口服霉酚酸酯750mg-bid-持续12个月；术中静注甲泼尼龙500mg，术后第1天300mg，第2天200mg，从第3天开始口服泼尼松30mg-qd-每周减少5mg，至10-15mg维持3-6个月，半年后10mg维持，一年后停药；彩超观察睾丸形态及血流结构，术后定期复查血常规和性激素。主要并发症是急性排斥反应（出现体温升高、睾丸增大、白细胞升高，口服甲泼尼龙500mg/天，冲击治疗3-4天），动静脉栓塞，移植睾丸无血流坏死，则切除移植睾丸。

        自体睾丸移植术是治疗高位隐睾的经典术式。适应症包括内环以上的隐睾和睾丸分期固定失败。术前准备主要是明确睾丸位置。腰麻或硬膜外麻醉，仰卧位。手术步骤：取腹股沟切口，逐层分开寻找睾丸，尤其是内环口、髂窝、腹膜后肾脏下方，必要时打开腹腔；寻找困难可在膀胱后外发现输精管按照引带寻找；如果睾丸发育良好，精索太短，可以考虑睾丸自体移植；先游离精索动静脉，再分离腹壁下动静脉，选择合适位置将离体灌注好的睾丸，无张力以11-0无损伤缝线吻合血管，之后先开放静脉后开放动脉，观察睾丸颜色及动脉搏动；其余同睾丸固定术一样放入阴囊。术后处理：术后第1-2天拔出引流条，卧床休息1周，避免血管痉挛；用抗生素5-7天；常规每日用低分子右旋糖苷500-1000ml，共3-5天；也可使用罂粟碱和潘生丁；阴囊血肿可先行粗针穿刺，无效可切开减压。主要并发症是精索血管痉挛（局部红外线照射或热敷），阴囊水肿可穿刺或切开减压、睾丸萎缩，如无不适则无需特殊处理。

        睾丸组织和干细胞移植术，主要是满足了ICSI要求，目前处于研究阶段，即使如此，也存在临床应用局限性和遗传风险、伦理学争论等问题。新鲜或冷冻睾丸组织块异种移植开展迅速，包括睾丸碎片移植和冷冻-复苏睾丸碎片移植。精原干细胞移植是采用曲细精管注射法（微量注射器在显微镜协助下，透过白膜以一定压力注入曲细精管）、睾丸网注射法或输出小管注射法；另有经超声引导曲细精管注射法。