新文献翻译速递：这篇文献的特点是针对RIP的新治疗策略，应该说也是对指南的革新。如果PSD得到更多一线医生试用，在众多病患受益的同时，或许更能使之完善。仅供参考。

阴茎阴囊减压术-难治性缺血性阴茎异常勃起新治疗

摘要       

       对于超过48小时的阴茎异常勃起，远端分流效果很差，也就仅有30%有效。目的：介绍一种新型保留龟头路径的海绵体减压方法，通过阴茎阴囊路径为远端分流术失败的难治性缺血性阴茎异常勃起（RIP）患者行海绵体腔减压。方法：我们详述了这种技术，并且介绍了采用阴茎阴囊减压术（PSD）治疗远端分流术失败RIP患者的初步经验。我们还比较了采用PSD和可塑性阴茎假体（MPP）植入两种方法治疗RIP远端分流术失败的患者结局（2008-2017）。结局：我们初步经验显示，对于远端分流术失败RIP患者，与早期MPP植入治疗相比而言，采用PSD治疗更有优势。结果：14例远端分流术失败患者，均存在持续勃起（中位时间=61小时），难治性的特点是经历了多次优先治疗（中位次数=3，范围=1-75）.至少包括1次远端分流术。MPP植入治疗8例（57.1%），PSD治疗6例（42.9%）。所有PSD治疗患者没有附加治疗均获得成功海绵体腔减压（6/6，100%），且手术疼痛即时缓解。而MPP植入治疗的患者中，37.5%（3/8）患者在中位随访41.5个月期间接受了8次翻修手术。翻修的主要原因是远端穿出（4/8，50%）和即将侧向穿出（2/8，25%）。临床意义：PSD与MPP植入相比，治疗RIP远端分流术失败患者更少产生并发症，是一种简单有效的治疗方法。优点和局限性：虽然PSD是有效的治疗RIP远端分流术失败的有效方法，但是对于勃起功能和减少将来阴茎假体植入的远期评估，有待进一步研究。

引言

       RIP的特征是无法缓解密闭腔组织压力，静脉受阻导致组织进行性缺氧坏死。RIP会引发海绵体组织发生时间依赖性变化，6小时之后即可出现不可逆变化。虽然24小时内治疗可以获得50%保存勃起功能几率，但是勃起功能保护及远端分流术效果会随着异常勃起时间延长而大打折扣。根据美国泌尿协会指南，RIP治疗主要包括保守治疗失败后给予远端分流术。然而，对于持久的异常勃起，包括海绵体隧道术在内的远端分流术结局效果都很差，超过48小时以上的病患仅有30%的成功率。

       虽然指南还提出，远端分流术失败还可实施近端分流术，但是在临床上，这些基本没用，很少有文献报道。尽管即时MPP植入在指南中得到论述，但是远端分流术致使龟头完整性受到损害，早期植入MPP会增加感染并发症及坏死风险。

手术适应症

       RIP远端分流术失败后有效治疗策略仍然很缺乏。重复远端分流术、近端分流术和即时阴茎假体植入，缓解异常勃起成功率很低。最近，我们对于接受远端分流术的RIP患者，实施了一种新的阴茎阴囊减压术（PSD）以替代早期MPP植入和近端分流术。我们详述了该技术，并且介绍了采用PSD治疗远端分流术失败RIP患者的初步经验。

术前准备

       PSD术前准备与阴茎假体植入术前准备类似。术前工作是评估异常勃起病史及病因。相关病史包括异常勃起持续时间、预先干预、预先治疗情况、所用药物、个人及家族SCD发病情况、基础勃起功能、其他合并疾病。全面体检包括仔细评估阴茎肿胀情况和之前海绵体分流术位置。阴茎血气分析证实为缺血性改变。进入手术室之前，要做也些有利于异常勃起改善的准备。患者置于仰卧位，切皮1小时内使用抗生素。仔细剃除阴茎阴囊毛发，之后用洗必泰-酒精擦拭术野。

术中考虑

       初始切口与解剖等同于阴茎阴囊可塑性假体植入。留置12F尿管。之后将孤星牵引系统（美国康涅狄格州生产）与铰链置于阴茎阴囊处（我们使用的型号是3304G）。串珠带放置于牵开环第一个沟槽，中间留有四个珠节，将阴茎挺起在上面。尖锐钩子放在大环12点位置，保持阴茎阴囊稳定及阴茎伸直。于阴茎阴囊处行3cm切口切开，直至解剖到白膜水平。沿着海绵体双侧缝合2-0PDS普迪思牵引线各一个。快速行海绵体切开接近2cm，放出积存的缺血性的血液。

       在阴茎阴囊切开处使用儿童Yankauer吸引器，向远端及近端行海绵体减压。手动调压，穿过海绵体间隔，吸出双侧海绵体内积血。如果单侧得以减压，即时就能看到肿胀消退，鲜红血液流出；然后给予大量生理盐水冲洗，关闭海绵体切口。在一些严重病例中单侧会扩张不足（例如对侧依然坚硬），此时可以给予以同样方法行双侧海绵体扩张。之后大量生理盐水冲洗，并关闭双侧海绵体切口。然后逐层关闭切口（深层用单乔2-0聚卡普隆线，浅层用3-0单乔聚卡普隆线间断缝合）。最后切口涂抹杆菌肽软膏。

术后管理及随访

      术后观察患者阴茎肿胀及疼痛控制情况。术后第0-1天出院，出院时拔出尿管观察排尿情况。患者出院后需要服用止痛药和软化大便药，并要求患者在1-2周内到科室随访。嘱咐患者如果异常勃起复发应及时返回医院。

结局和并发症

       从2008年到2017年，共计有14例RIP远端分流术失败患者参与了研究；其中8例（57.1%）接受MPP，6例接受（42.9%）。接受PSD的患者趋向于年轻，中位年龄是22.5岁；中位延迟时间是60分钟，主要病因SCD（33.3%）、药物诱发（50%）、特发（16.7%）；先前接受治疗中位次数是3次，至少一次远端分流术失败；经治疗后患者无再需要任何干预都肿胀消退且疼痛缓解，病情也无复发；随访期间患者无并发症发生。在最近的随访中，1例患者在1月内恢复了正常勃起。8例接受MPP植入的患者，中位年龄是46岁，主要病因药物诱发（50%）、特发（50%）；与接受PSD患者类似，中位延迟时间是61小时，试图多种治疗中位次数是3次；术后患者疼痛均缓解；但是37.5%患者在中位随访时间41.5个月期间，接受了共计8次修复手术，常见原因是远端挤破者（50%）、其次是尺寸不足，即将侧向挤破1-2cm者（25%）。

讨论

       我们介绍了这种RIP患者远端分流术失败的新型治疗方法，以我们的初步经验报告了其存在优势。我们对于缺血性异常勃起的治疗，起初也是抽吸、冲洗、去氧肾上腺素注射，进而远端分离术，以改善异常勃起。但是分流术失败案例增加，异常勃起时间延长，70%的就诊超过48小时的患者，异常勃起仍持续存在。

       尽管指南指出，对于难治性患者可以行近端分流术和早期MPP植入，但是我们在将用PSD取代那些治疗。这种手术起源于我们植入假体的经验。我们观察到海绵体扩张后，气囊套件植入前，已经解决了异常勃起问题。鉴于儿科吸引器具有头钝、直径小和可以广泛应用特性，于是用于专门海绵体扩张减压。从我们对于RIP预先远端分流术失败行即时MPP植入的长期经验来看，超过1/3患者出现阴茎远端并发症并且需要多次修复手术。在此基础上，我们开发了PSD技术用于远端分流术失败患者，实现了有效消肿，且无MPP植入等不利后遗症。PSD治疗后无需再给予任何干预，能够缓解疼痛且无并发症，具有100%成功率。

       持续缺血性阴茎异常勃起是一种急性腔隙综合症，内压逐渐增加会引发海绵体循环受阻。急性腔隙综合症在骨科中是急诊，唯一有效的治疗就是立即减压和无分流术状况下恢复灌注。我们将骨科腔隙综合症治疗原理，应用于阴茎腔隙综合症或RIP，主要目的就是海绵体减压。

       这一系列研究为我们提供了这种新的治疗模式，可以挑战远端分流术失败的RIP，不像从前常出现很多严重并发症且翻修手术。虽然手术应用人群少且随访有限，但是初步结果是满意的，可以成功解决RIP和具有勃起功能恢复潜力。未来还需要做很多研究，比如增加治疗患者例数和随访，长期评估勃起功能，如若需要植入假体的便利性。

结论

      类似于骨科腔隙综合症治疗，RIP治疗也应集中于完全减压并恢复灌注。PSD显然可以迅速解决难治性缺血性异常勃起，也能够及时缓解疼痛。我们分步进行，起初单侧海绵体扩张，根据需要也对侧扩张。我们初步经验显示，对于远端分流术失败的RIP，PSD较即时假体植入有优势。保留龟头路径可以避免远端分流术失败后假体植入的并发症高发生率。