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部分新型冠状病毒患者的快乐缺氧 精选

已有 6289 次阅读 2020-5-2 15:05 |系统分类:海外观察

新型冠状病毒有许多惊人之处,有一些似乎违背了基本的生物学原理。例如有的患者明明血氧水平极低,或者说是缺氧,但他们仍然可不停地滚动手机,与医生聊天,并且通常认为自己很舒服。甚至可以说是过于乐观的高危险患者。有的临床医生称他们为快乐型缺氧。

纽约迈蒙尼德医疗中心急诊医生鲁本·斯特雷耶说:“我们在检测器上看到的结果,和病人的表现非常不匹配。”斯特雷耶说,他第一次被这种现象所震惊是在3月份,当时病人涌进他的急诊室。他和其他医生都渴望了解这种缺氧,以及何时以及如何治疗。

正常血氧饱和度至少为95%。大多数肺部疾病中,如肺炎,饱和度下降伴随着其他变化,包括硬化或充满液体的肺组织,或二氧化碳水平上升,因为功能障碍的肺不仅不能吸收氧气,也不能有效地排出二氧化碳。佛罗里达大学呼吸生理学家保罗·达文波特(Paul Davenport)说,血液二氧化碳过剩才会让我们感到呼吸困难,并不是低氧饱和度本身。达文波特说:大脑通过各种传感器来监测二氧化碳。但我们感觉不到氧气含量。

严重的COVID-19病例,患者因肺损伤呼吸困难,但在发病早期,低氧饱和度并不总伴随着明显呼吸困难。二氧化碳水平可以正常,深呼吸也很舒服。圣保罗西丽亚医院的肺科医生Elnara Marcia Negri(内格里)说“肺能继续膨胀,所以感觉很好”。但血氧饱和度设备测量结果可以降低到70多、60多、 50多甚至更低。虽然登山者也会有类似的读数,纽约市林肯健康医院急诊医生尼古拉斯·卡普托(Nicholas Caputo)说,一些医生认为,这种低氧血症可能是“不祥的”。

为什么会有这样的表现,有一些原因相关猜测。许多一线临床医生已经认识到,严重COVID-19的一个主要特征是凝血障碍。内格里认为,肺部细微凝血感染早期可能就开始了,这可能是由于肺部微细血管网炎症反应,这可能会引发一连串酶促反应,促使血液凝结,肺血管广泛微血栓会导致氧合障碍。内格里治疗了一位呼吸困难合并脚趾循环障碍的妇女后,产生了这个想法。

内格里团队给患者注射了肝素,肝素是一种血液稀释剂,能抑制血液凝固。结果患者不仅脚趾恢复,呼吸困难也迅速恢复。内格里想知道,肝素是否也能提高那些没有呼吸困难病人的低氧水平。

420日,她发表了一份预印本,详细描述了27COVID-19名患者的治疗经验。低氧患者接受肝素治疗,如果患者d -二聚体水平升高,会增加肝素剂量。27人中有一人转到另一家医院后失去随访。但其他24人正在恢复中,其中8人需要机械通气,其中6人恢复良好。其中2人仍病危。内格里现在正计划跟踪更多患者。其他几项临床试验将测试抗凝剂是否能预防或治疗COVID-19严重并发症,包括呼吸问题。

斯特雷耶认为,缺氧出现是合理的,因为“肺部小血管充满血块”。他所在医院和其他医院开始对许多住院covid19病人进行测试,看这些病人是否有过度凝血的证据,并对那些有过度凝血迹象的病人使用抗凝剂进行治疗。但是,“还不清楚”凝血是否会导致快乐缺氧,Strayer说。

卡普托说,还有其他的可能性。最近对一位缺氧病人肺成像结果发现,“肺组织几乎全是蜡状薄膜。不知道肺内到底发生了什么病理变化。”这种缺氧可能会给已经疲于应对病毒的身体带来压力。

如何应对快乐缺氧问题引发了争论。一种新观点认为,医生应该避免激进治疗。哥廷根大学医学中心重症监护室客座教授卢西亚诺·加提诺尼(Luciano Gattinoni)covid19缺氧 “巴甫洛夫反应”持谨慎态度。在这种反应中,医生可能会给感觉良好的患者用呼吸器或高压氧气辅助治疗。424日加蒂诺尼在《美国医学会杂志》网络版上写道,这些措施可能会损害肺组织,但如果患者不能得到非侵入性治疗,则需要采取这些措施。他和其他人说,更简单的干预是重要的。

卡普托和新罕布什尔州理查德•莱维坦医生在纽约治疗COVID-19患者。在最近《学术急诊医学》杂志上,他们报道了在50名低氧饱和度患者中,俯卧姿势显著提高平均饱和度。但其中13名患者无法获得持续帮助,在24小时内需要插管。

医生们不确定在家中使用廉价的脉搏血氧计早期检测低氧饱和度的价值。内格里告诉她的病人监测自己血氧饱和度,如果血氧饱和度降至93%或以下,就要去医院。这时她考虑血液稀释剂和其他疗法。加蒂诺尼等医生认为,脉搏血氧计最好在医生的指导下使用,或许可以通过远程医疗来实现。美国许多患者不愿意去医院,只有当症状严重恶化时才会去医院,医生们也想知道家庭监控是否能帮助治疗,是否能起到关键作用。

doi:10.1126/science.abc5107



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