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准确预测动脉硬化的指标apoB 精选

已有 3096 次阅读 2017-12-14 14:25 |系统分类:海外观察

胆固醇是心脑血管病的危险因素,这已经成为日常健康知识。去医院体检时,血脂指标中和心脑血管病关联度最高的是低密度脂蛋白(LDL) 胆固醇,或非高密度脂蛋白(non-HDL) 胆固醇。但是这种观点目前正在受到挑战,加拿大麦吉尔大学心脏病学家Allan Sniderman甚至提出,用低密度脂蛋白作为指标的将成为历史,因为这是一个错误的指标。Sniderman认为,真正能预测心脑血管病的分析指标是血液载脂蛋白B(apoB),这种指标的检测也十分廉价。

血液中apoB水平增高是威胁血管的危险因素,而分析这种指标只需要20美元,这将能区分出大量需要进行胆固醇控制的患者,而避免大量不需要进行降血脂治疗的无辜者。

Sniderman等科学家多年来一直大力宣扬apoB指标,最近的临床和遗传性研究数据进一步增强了他们的信心。上个月在加利福尼亚州阿纳海姆美国心脏协会会议上,Sniderman报告了一个全新的全国健康和营养调查(NHANES),是对美国健康人口普查报告重新评估。用apoB指标进行分析发现,当non-HDL胆固醇水平相同,apoB越高发生心脏病的危险度越高。如果选择apoB检测,只在美国就有300apoB高水平人群,这些人未来15年发生心脏病中风和其他心血管事件的机会超过其他人。宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院脂类研究学者Daniel Rader坦言,低密度脂蛋白胆固醇根本不是衡量心血管风险的理想指标。

但是许多科学家不同意这样的观点。德克萨斯大学西南医学中心胆固醇研究员Scott Grundy说,很多研究说明,apoB检测并不比non-HDL胆固醇更好。标准的心脏病风险评估方法不包括apoB检测,而是根据多种指标综合评估是否进行降血脂治疗。

apoB检测支持者有一个新的机会。美国心脏病学会(ACC)是美国最具影响力的研究人员和医生组织,明年将会对血脂分析指标进行修订。剑桥大学心脏病和遗传流行病学家Brian Ference说,欧洲也会有相应修订,新版本准备时间23年完成。

关于胆固醇和动脉硬化关系指标的分析曾经经过调整,由于胆固醇是酯类,不能溶解水中,在血液中只能依赖蛋白质形成的载体进行运输,血液中胆固醇运输有几种颗粒,包括高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白等。当这些携带胆固醇的颗粒离开血液沉积在动脉血管内壁,会导致动脉粥样硬化。最早被广泛使用的血胆固醇指标是用总胆固醇水平,但研究人员发现高密度脂蛋白可能是避免动脉硬化的,具有保护作用,低密度脂蛋白胆固醇才是导致动脉硬化的原因。随后低密度脂蛋白胆固醇成为血脂分析的核心指标。现在一些医生逐渐喜欢把包括低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白non-HDL胆固醇作为指标。

然而所有这些检测方法都是用血液中脂类分析作为数据,并没有提供胆固醇载体颗粒数量。而新的分析方法apoB检测则能直接衡量脂蛋白颗粒的数量,每个LDLVLDL粒子都会包含一个apoB分子。也就是说,这个指标是non-HDL胆固醇的替代分析指标,能更准确提供脂蛋白颗粒数量的多少。

apoB检测拥护者也承认,低密度脂蛋白胆固醇是一个很好的指标,能预测大约85%患心血管疾病可能性,另外15%则是错误的。

2009年的一项研究发现,心脏病发作住院患者接近50%低密度脂蛋白水平正常或偏低,所以通过测量低密度脂蛋白,医生忽视那些需要治疗的患者,如果他们已经服用了降低胆固醇药物,则需要采用更严格的治疗措施。

与此同时,有些服用降低胆固醇药物的高LDL胆固醇患者似乎不需要进行治疗,Sniderman说。更准确的心血管风险识别试验将能将一些不必要服药的患者识别出来,虽然他汀类药物价格低廉,但使用PCSK9抑制剂每年要数万美元。根据Sniderman的说法,用apoB检测能优化诊断,因为能更好地反映心血管疾病的机制。低密度脂蛋白粒子整体上是导致动脉硬化的原因,但并不是它们携带的胆固醇。血液中低密度脂蛋白粒子数量越多,被困在动脉壁和心血管疾病的概率就越高。但是不同脂蛋白颗粒中含有胆固醇的数量有区别,所以低密度脂蛋白胆固醇水平只是这些颗粒中胆固醇的总量,并不代表颗粒数量。

目前没有针对性降低apoB的药物,使这种指标难以影响胆固醇分析的江湖地位。著名弗雷明汉心脏研究是为研究心血管疾病病因进行的近70年研究,在2015年的一篇论文,Sniderman等对该研究数据重新分析,哪些存活几率至少20年的人,apoBnon-HDL胆固醇水平都低,而哪些严重的患者可能有高水平apoB,尽管他们non-HDL胆固醇较低。也就是说,non-HDL胆固醇水平并不能保证安全,需要同时apoB也低。研究结果表明,apoB是比non-HDL胆固醇水平更好的风险预测指标。




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