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不富裕国家癌症防治新技术可能得不偿失 精选

已有 4405 次阅读 2017-10-3 09:01 |系统分类:海外观察

在大街上数百人排队看到一个癌症医生,这在尼日利亚、马来西亚和印度等许多低中等收入国家是常见现象。在这些地区癌症患者通常普遍采用化疗,很少使用放疗或手术。实际上,低收入国家90%的患者无法接受最基本的放射治疗。

在富裕国家,治疗癌症的新药物、手术和放疗技术不断出现,但并不具有可持续性。20112015年之间,有277个抗癌药物治疗临床试验,只有15%的被认定能延长患者寿命和生活质量。更让人乍舌的是,最近有研究发现,越是价格贵的治疗方法,治疗效果越不理想。Del Paggio, J. C. et al.Lancet Oncol. 18, 887–894 (2017)。对中低收入国家,技术为中心的癌症治疗策略有害无益。

在过去15年内三名临床研究人员Richard SullivanC. S. PrameshChristopher M. Booth参与了40多个国家癌症控制计划。Richard Sullivan是英国国王学院癌症教授,C. S. Pramesh是印度塔纪念中心胸外科教授,Christopher M. Booth是加拿大皇后大学癌症研究所教授和首席研究员。

Look beyond technology in cancer care. Nature. 549(7672):325-328

他们三人和大量流行病学家共同研究的结果提示,在低收入国家导致癌症患者死亡的更重要因素是政治、经济和社会问题。为改善1600万全球癌症者的生存和福祉,科学家、医生、政策制定者和患者组织必须关注教育、病耻感和人员培训,以保证真正需要的患者在正确的时间获得正确的照顾。最近三位学者在《自然》撰文呼吁避免高大上的癌症新技术,要将有限的经费投入到最基本的护理和治疗方法上。

一、问题越来越严重

癌症患者越来越多,2007年前全球共有1270万癌症患者,经济影响接近2900亿美元。主要因为人口增长、老龄化和生活方式改变,预计到2030年将有2170万癌症患者,预期费用4580亿美元。

不同国家的情况有很大区别,只在欧洲国家之间就存在巨大差异,根据UROCARE-5的数据,2014年乳腺癌患者的生存率表现最好的丹麦和最差的立陶宛相差14.5%,直肠癌生存率不同于国家相差高达32%。亚洲的情况更严重,2012年研究表明那些被诊断为实体瘤如乳腺癌或大肠癌患者,一年死亡率从马来西亚的12%到缅甸的45%。因治病费用高导致贫穷的患者比例从泰国1/4到越南2/3

在低收入国家和新兴经济体的很多医院,最缺乏的是治疗各种癌症的基础设施和技术人员。孟买的塔塔纪念中心是印度历史最悠久、规模最大的癌症研究中心,只有164名员工,每年大约收治4万名癌症患者,相反在休斯顿MD安德森癌症中心每年3.3万名患者,但医护人员是前者的11(1834)。在撒哈拉以南非洲,只有16个国家拥有基本的病理服务、训练有素的工作人员与癌症的诊断设备。大部分非洲地区平均每230万人有1个病理学家,高收入国家每1.5-2万人就拥有1个病理学家。

即使在资源充足的城市地区,缺乏指导和监管也导致许多临床实验室无法有效发挥作用。2011年,坎帕拉和乌干达的954家病理学实验室只有5%能满足WHO非洲地区办公室的最起码组织处理和分析报告能力的标准。缺乏训练有素的工作人员,经常无法做出正确的病理诊断。

影响癌症治疗效果的另外一个因素是患者没有及早就医,突尼斯乳腺癌五年存活率只有68.4%。部分原因是许多中低收入国家妇女患癌症是不光彩的事,看医生必须先征得丈夫同意,女性担心癌症诊断会导致离婚。

因缺少教育和意识,治疗水平和条件等导致患者无法获得早期诊断,考虑到这些因素,许多中低收入国家应该控制微薄的经费投入在技术上。


二、必需考虑费用

过去十年,针对性癌症免疫治疗药物发生爆炸性发展。手术新技术,尤其是机器人技术也成倍上升。新的放射治疗技术如能对身体特定区域进行计算机断层扫描放射治疗和质子束疗法都相继推出。

许多新兴经济投资于这些高科技手段,但是他们缺乏高收入国家的采购和谈判权力,也没有确定所购买技术成本效益的核算系统。

贝伐单抗药物每月成本在40005000美元之间,相比美国药物他莫昔芬大约每月50美元。虽然试验表明该药物生存中值改善仅6周,印度现在把贝伐单抗作为转移性结肠癌的标准治疗方法。同时印度大部分地方没有合格的病理学家测试乳腺癌雌激素受体,乳腺癌雌激素受体信息能确定患者是否需要他莫昔芬治疗,这种靶向药物能增加10%的乳腺癌治愈率。

尽管质子束治疗成本效益有相当多不确定性,但是在巴西、俄罗斯、印度、中国和南非计划安装至少18台这种设备。每台机器的成本约1.4亿美元,而这些国家因为设备限制目前只有60%的患者能接受基本放疗,而从整体上这更有利于治疗和缓解效应。低收入国家只有不到5%的患者能获得安全负担得起和及时的癌症手术,中等收入国家在这一比例也只有22%左右。同样是这些国家每年花费数亿美元购买免疫治疗药物。

简而言之,大多数新兴经济体充分使用最基本的诊断治疗方法如宫颈癌筛查、基本手术和放疗可以挽救大量癌症患者生命。这比长期过度干预更有价值,过度干预不仅给患者带来巨大的代价,且治疗效果十分有限。

三、三个重要转变

1、改变全球心态

新等于好是媒体爆料最喜欢的模式。疾病复杂性让各种复杂医学工业玩家更容易说服政策制定者重视高技术解决方案。癌症宣传团体、研究基金组织和病人团体必须停止鼓励患者获取往往是低价值的昂贵技术,尤其是不能鼓励中低收入国家的患者。过去几年中,大量来自这些团体的政策简报要求政府投资。

理想的癌症治疗应该是让患者活的更长、更好,肿瘤临床试验终点应显示患者生存或生活质量有临床意义的改善。必须提高门栏,医疗保险公司、政府和其他基金提供者只能对那些能真正提高患者生活质量的干预措施进行支持。这意味着需要那些能明显提高患者生存时间和生活质量的常规临床护理技术加大投入。而许多替代终点如无进展生存期和客观反应率等已经用于识别临床试验的早期获益,但是这些代替终点是否具有意义都值得商榷。

2、加大人力资本和社会发展投入

经费投入应该更合理,增加在人员、基本医疗支持技术、安全可负担的癌症治疗方法等方面的投入。各国政府和发展机构如世界银行和世界卫生组织需要优先考虑教育和提供更多癌症专业人才的就业机会。还需要解决基本社会问题,确保患者能得当及时的诊断。

这些多管齐下的方法已被证明能产生作用。在抗击艾滋病毒/艾滋病方面已经取得了阶段性成功,有比较成功的经验可以借鉴,正是通过社会工程、药物和疫苗等多个角度努力。癌症控制方面,也有一些成功的案例。肯尼亚莫伊大学和美国印第安纳大学的合作,过去5年让4500名肯尼亚患者获得了高水平的癌症治疗,主要是通过分享医疗模式和训练外科医生等专业人员。政府不能坚持复制高收入国家的发展模式,对肿瘤学家、医生也应该进行低风险化疗技术的培训,对医护人员学习姑息治疗方法。在癌症预防和公共卫生领域的投入被证明可以获得长期的社会健康利益,尤其是严格禁烟对减少过早死亡和烟草相关癌症发病率非常有价值。



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