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肩关节损伤疼痛合并高血压病的患者如何改变生活方式及用药降血压？

已有 3279 次阅读 2020-1-26 21:03 |个人分类:听高绪仁讲肩关节那些事儿|系统分类:科普集锦| 肩关节手术, 高血压, 降压药, 如何降压

朋友们大家好！今天是2020年1月26日周日。今天是大年初二，给您拜年了！祝您新的一年身体健康、万事如意！开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第263期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践和提升。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华！

今天是大年初二，湖北武汉新型冠状病毒引起的肺炎疫情还在武汉继续蔓延。武汉的医务工作者已经超负荷工作，全国医疗系统相关科室专家在紧急支援武汉。

我今天在医院值班，也奋战在一线工作岗位上。

上图：2020年1月26日周日大年初二上午，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛患者进行诊疗。

今天有人问我一个问题：“高主任您好！肩关节损伤疼痛合并高血压病的患者如何改变生活方式及用药降血压？”

这是一个很好的问题！

什么是血压？

血压就是血液对动脉血管壁的压力。很多人不知道，其实动脉血管是有肌肉的，位于动脉壁中层，保持动脉血管一定的张力。

什么是高压（收缩压）？

心脏收缩的时候将血液挤入主动脉，动脉会扩张以缓冲压力，这个压力就是收缩压，又叫高压。

什么是低压（舒张压）？

接下来血液进入毛细血管和静脉，扩张的动脉回缩，血压下降回调，这个压力就是舒张压，又叫低压。

为什么老年人以收缩压高为主？

如果动脉内膜增厚，有动脉粥样硬化甚至钙化，动脉弹性下降，就会导致收缩压升高。所以老年人高血压以收缩压高为主。

为什么年轻人以舒张压高为主？

如果动脉肌肉比较紧张，收缩力量比较大，舒张压就会比较高。年轻人身体压力比较大，会刺激动脉肌肉收缩，所以年轻人高血压往往以舒张压高为主。

哪些原因容易导致中青年舒张压升高？

中青年人生活节奏快，作息不规律，工作压力大，导致身体一直处于紧张状态，是舒张压升高的原因。抽烟、喝酒、肥胖、缺乏运动也会增加动脉血管肌肉紧张度，使得舒张压升高。

中青年要如何改变生活才能降低舒张压？

舒张压升高的高血压在治疗的时候，首先要做的不是药物治疗，而是要尽量去除病因。戒烟限酒、减肥、适度运动、规律作息、劳逸结合，做到这些，很多中青年人的高血压都会有比较明显的改善。

高血压分为哪几个程度？

根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级。根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。

上图：高血压的分类。备注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准。

高血压的治疗目标和治疗原则是什么？

高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。

在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。

在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。

高血压降压的目标是什么？

（1）一般高血压患者

一般高血压患者应降至<140/90 mmHg（Ⅰ，A）；能耐受和部分高危及以上的患者可进一步降低至<130/80 mmHg（Ⅰ，A）。可以理解为，双目标，分阶段，两步走。

（2）老年高血压

65～79岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg，如能耐受，可进一步降至<140/90 mmHg（Ⅱa，B）；≥80岁的老年人应降至<150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

（3）特殊患者

➤ 妊娠高血压患者<150/100 mmHg（IIb，C）；

➤ 脑血管病患者：病情稳定的脑卒中患者为<140/90 mmHg（IIa，B），急性缺血性卒中并准备溶栓者＜180/110 mmHg；

➤ 冠心病患者<140/90 mmHg（I，A），如果能耐受可降至<130/80 mmHg（IIa，B），应注意DBP不宜降得过低（IIb，C）；

➤ 一般糖尿病患者的血压目标<130/80 mmHg（IIa，B），老年和冠心病<140/90 mmHg；

➤ 慢性肾脏病患者：无蛋白尿<140/90 mmHg（I，A），有蛋白尿<130/80 mmHg（IIa，B）；

➤ 心力衰竭患者<140/90 mmHg（I，C）。

高血压的降压治疗策略是什么？

降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者，应根据病情，在4～12周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。

降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg和（或）高于目标血压的患者应启动药物治疗（Ⅰ，A）。

降压药物治疗的时机取决于心血管风险水平：

➤ 高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；

➤ 中危患者，可观察数周，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗；

➤ 低危患者，可对患者进行1～3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。

高血压降压药应用的基本原则是什么？

➤ 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗。

➤ 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。

➤ 一般患者采用常规剂量，老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量；根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。

➤ 优先使用长效降压药物，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症发生。

➤ 对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗（Ⅰ，C），包括自由联合或单片复方制剂。

➤ 对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅰ，C）。

上图：降压药物应用基本原则。

上图：常用降压药物。

高血压常用药物有哪些？

目前市面上高血压药物达100多种，可分为：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和α肾上腺素受体阻滞剂。在服用降压药的时候，应从小剂量开始，服2-4周后如不能达标可以考虑联合用药。这样既可以达到降压效果，又能够避免产生副作用。在服用降压药的时候，一定要在医生指导进行。

什么是强化降压理念与措施？

➤ 对心血管高危风险患者，血压降至130/80 mmHg可有益；

➤ 对血压≥140/90 mmHg者，可开始小剂量联合治疗；

➤ 对一般高血压患者初始用常规剂量降压药，降压目标<140/90 mmHg，若能耐受，部分可降至130/80 mmHg左右；

➤ 积极联合治疗。

上图：降压药的联合应用。

上图：高血压降压联合用药方案。

上图：单片复方制剂式常用的一组高血压联合治疗药物。

上图：选择单药或联合降压治疗高血压的流程图。

6类常用的治疗高血压的药物是哪些药物及注意事项分别主要有哪些？

1、利尿剂：临床常用的是氢氯噻嗪和吲达帕胺。疗效好，价格低廉。主要适用于单存收缩压高、肥胖或并发心功能不全的患者。由于有干扰糖、脂代谢的作用和诱发高尿酸血症，故对糖尿病、高血脂症和痛风患者慎用。

2、β受体阻滞剂：临床应用较多的是比索洛尔、美托洛尔。适用于心率较快（80次/分）轻中度高血压的患者，价格适中，其副作用是干扰糖、脂代谢和诱发高尿酸血症，对伴有心脏传导阻滞、哮喘等应为其禁忌症。美托洛尔，用于治疗各型高血压（可与利尿药和血管扩张剂合用）及心绞痛，静脉注射对心律失常、特别是室上性心律失常也有效。常用的倍他乐克是酒石酸美托洛尔片。

3、钙通道阻滞剂(ccb类降压药)：临床上常用的药物有非洛地平、氢氯地平、硝苯地平等。降压可靠而且不干扰糖、脂代谢，尤其适用于老年高血压伴心绞痛、糖尿病及合并肾脏损害患者，其不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面潮红和踝部水肿。ccb类降压药也就是钙离子拮抗剂降压药，这类降压药发展到现在已经有三代了，我们常用的主要是硝苯地平片，尼莫地平片，拉西地平以及氨氯地平，其中最优秀的代表药物是苯磺酸氨氯地平片，常用的是硝苯地平控释片等。ccb类降压药，适合各类高血压患者，但有心功能不全的患者要慎用。

4、血管紧张素转化酶抑制剂：临床上常用的药物有咪达普利、依那普利和贝那普利。降压可靠而且不干扰糖、脂代谢，适用于高血压伴左心室肥厚、心功能不全、糖尿病及肾功能不全（血肌酐<3mg/L）的患者。其副作用是刺激性干咳、高血钾症。

5、血管紧张素受体拮抗剂：临床上应用最多的是代文、科素亚和安博维。其降压、保护心脏和肾脏方面与血管紧张素转化酶抑制剂相似，故适用对象和禁忌也相似，但相比较来说价格略高，但是其优点是不引起刺激性干咳、尚有降低血尿酸的作用。

6、α肾上腺素受体阻滞剂：常用的药物有哌唑嗪、特拉唑嗪。疗效好、价格低，该药对血糖代谢无影响而且可以改善血脂代谢和前列腺增生患者的排尿困难症状，尤其适用于伴有前列腺肥大的高血压患者，其常见的副作用是体位性低血压、心悸和晕厥等。

代文(缬沙坦)如果降压不理想如何联合用药？

代文(缬沙坦)属于血管紧张素受体拮抗剂（ARB类药物）。

一般情况跟代文(缬沙坦)联合应用降压的药物比较好是噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂。

代文（缬沙坦)和拜新同（硝苯地平控释片）联合使用就是临床上常用的一种联合用药方式。代文是ARB类药物，拜新同是钙离子拮抗剂，二者作用机制不同，联合降压效果有协同作用，目前是联合降压很好的组合之一。

代文（缬沙坦)和络活喜（苯磺酸氨氯地平片）联合用药也是临床上常用的一种联合用药方式。络活喜是一种二氢吡啶类的钙拮抗剂，是CCB类降压药，药品名称是苯磺酸氨氯地平。它可以抑制钙离子跨膜进入血管平滑肌和心肌。心肌和血管平滑肌的收缩过程，依赖于细胞外钙离子通过离子通道进入细胞内来完成的，而氨氯地平可以选择性地抑制钙离子跨膜转运。但是，氨氯地平不影响血清钙的浓度。氨氯地平是外周动脉血管的扩张剂，直接作用于血管的平滑肌细胞，从而降低外周血管的阻力和血压。