朋友们大家好！今天是2019年11月25日周一。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第175期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

    上图：2019年11月25日周一，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科关节外科住院部为膝关节损伤患者进行体格检查。

    今天有人问我：“高主任您好！肩关节肱骨近端骨折后肱骨头坏死血供基础，旋肱前动脉重要还是旋肱后动脉重要?”

     这是个非常好的问题。

     理解肱骨头的血管供应对于了解肱骨头创伤后为何会出现肱骨头坏死很重要。

     第一，为什么以前大家都认为旋肱前动脉是肱骨头的主要供血血管？

     1956年Laing等用30具尸体的肱骨进行实验，将硫酸钡和松节油-汞分别注入锁骨下动脉的第三部分，进而观察血流情况。他发现有一条动脉，命名为弓状动脉，它通过肱二头肌间沟上部顶端注入或者通过其分支经大小结节间注入肱骨头，因此认为弓状动脉是肱骨头主要血供动脉。

     1990年Gerber等对旋肱前动脉、旋肱后动脉、肩胛上动脉、胸肩峰动脉、肩胛下动脉分别注入不透射线的对比材料，随后进行肉眼观察和透视观察。他们发现肱骨头的直接供血动脉是旋肱前动脉、旋肱后动脉，而其它血管仅仅是通过与上述血管形成吻合支来供应肱骨头。Gerber等的研究发现跟Laing等的研究结论很相似，肱骨头的主要供应血管是旋肱前动脉，它起源于腋动脉，距胸大肌下缘约1cm，在穿过喙肱肌和肱二头肌短头后经肩胛下肌下缘到达肱骨外科颈。Laing 等所指的弓状动脉即是旋肱前动脉的前外分支。弓状动脉之所以被认为是肱骨头血供的最重要血管，是因为弓状动脉有许多细小的分支对小结节、肱二头肌肌腱下方提供血供，并且直接位于结节间沟外侧到达肱骨头近端提供血运。

     第二，既然旋肱前动脉那么重要，为什么很多肱骨近端骨折破坏了旋肱前动脉，而肱骨头并没有发生坏死？

     这说明可能旋肱前动脉并不是肱骨头最主要的血供来源。 

     第三，为什么现在大家认为旋肱后动脉是肱骨头的主要供血血管？

     2010年美国特种外科医院的 Carolyn M. Hettrich医生在美国骨与关节外科杂志上发表了一篇肱骨近端血液供应的定量评价的文章。改变了我们对旋肱前动脉和旋肱后动脉对肱骨头血供重要性的认识。

     Carolyn M. Hettrich医生采用了钆增强核磁共振技术来研究肱骨头的血供。通过结扎掉某些血管来看另外的血管对肱骨头血供的量变。

     本研究和既往研究的不同之处在于研究方法的不同，并且采用了量化的方法，而不是单纯的描述。

     上图：Carolyn M. Hettrich医生将肱骨头分成4个象限。1、内侧象限；2；上侧象限；3、外侧象限；4、下侧象限。

     上图：旋肱后动脉（posterior humeral ciroumflex artery (PCA)）环绕肱骨头后侧。注意：旋肱后动脉并不是紧密贴在肱骨头上的，而是通过几个滋养分支血管注入肱骨头。

      上图：旋肱前动脉（anterior humeral circumflex artery）在前面紧密地贴着肱骨头。AL Branch （anterolateral branch of the anterior humeral circumflex artery）：旋肱前动脉的前外侧分支。

      上图：从横截面磁共振上看旋肱前动脉的弓形动脉分支。

      上图：从冠状面磁共振上看旋肱前动脉的前外侧分支及从该血管发出的血液灌注情况。

      上图：从横截面、矢状面、冠状面上看旋肱后动脉对肱骨头的血供情况。可以看到旋肱后动脉为肱骨头提供了大部分的血液供应。

       上图：研究发现旋肱后动脉提供肱骨头64.3%的血液供应。旋肱前动脉提供肱骨头35.7%的血液供应。

       综上，旋肱后动脉比旋肱前动脉对肱骨头的血液供应更多。

           肱骨头血供由肱动脉旋前支，旋后支，胸肩峰动脉，肩胛上、下动脉，肱深动脉组成的吻合支供应。其中供血量最大的为肱动脉旋后支，约占肱骨头血供的 64%，主要供应肱骨头后方，上方，下方区域。

   上图： 肱骨近端血供。P，肱动脉旋后支，Ac，肱动脉旋前支，Ar，弓动脉，Rc，供应冈上肌部分的血管。

      第四，知道了旋肱后动脉对肱骨头的血供更重要之后对指导我们临床实践有什么意义？

      在进行肱骨近端骨折切开复位钢板内固定手术时我们要尽量注意保护旋肱后动脉。尤其后内侧不要剥离太多、复位时要注意不要损伤旋肱后动脉，以尽可能保护旋肱后动脉，减少肱骨头坏死的可能。

      “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！ 

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献：

1 Hettrich CM,Boraiah S,Dyke JP,Neviaser A,Helfet DL,Lorich DG.Quantitative assessment of the vascularity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):943-8. doi: 10.2106/JBJS.H.01144.

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