朋友们大家好！今天是2019年11月2日周六。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第152期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

       上图：2019年11月2日，高绪仁副主任医师、副教授在上海瑞金医院王蕾教授主办的第五届上海国际肩肘外科峰会上进行肩关节手术技术交流讨论。

       今天有人问我：“高主任您好！您在做肩关节关节镜微创手术时，怎么把肩胛下肌暴露的更清楚？怎么看腋神经？”

       这是一个很好的问题。

       我以前也是感觉到肩胛下肌肌腱暴露的不够充分。后来跟意大利的著名肩关节专家Gianezio Paribelli医生学了一招，从肩峰下探查显露肩胛下肌肌腱和腋神经，明显开阔了视野。

       上图：意大利著名肩关节专家Gianezio Paribelli医生在2005年的Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery（关节镜：关节镜和相关手术杂志）上分享了他们充分暴露肩胛下肌的办法及探查腋神经的方法。

       上图：的确，肩关节镜的镜头在后面入路进入肩关节腔之后，往往只能看到肩胛下肌肌腱的上部较少的一部分。

       如果想更多地看到肩胛下肌，那怎么办呢？

       答案就是到肩峰下去看。

       首先进行肩峰下滑囊清理。然后找到喙肩韧带。沿着喙肩韧带找到喙突。

       上图：喙突（Co： coracoid）及附着在喙突周围的组织：胸小肌肌腱（PP：pectoralis mino）、喙肩韧带（ca:coracoacromial）及联合腱（tc:conjoined tendon）.

       上图：联合腱（conjoined tendon (tc)）的下面就是肩胛下肌肌腱（subscapularis tendon (ss)）。

       上图：调整关节镜镜头的方向，可以看到肩胛下肌肌腱前面的肌腹部分。肩胛下肌肌腱（ss, subscapularis tendon）；联合腱（tc,conjoined tendon）。

       上图：从喙突下看，可以看到肩胛下肌肌腱整个的前表面。肩胛下肌肌腱（ss,subscapularis tendon） ；联合腱（tc,conjoined tendon）。

       上图：关节镜从外侧入路观看，从前侧入路置入一钝头，就可以探查剥离到肩胛下肌肌腱的下表面，下面可探查到脂肪组织，腋神经就在脂肪组织的下面。

       上图：探查看到腋神经位于肩胛下肌肌腱的下缘。

       注意1、靠近神经处不要用汽化刀，减少对肌皮神经及腋神经损伤的可能。2、通过肱骨的内旋、外旋有助于暴露肩胛下肌的肌肉纤维部及肌腱部分。3、喙肩韧带是通向喙突的引路向导。4、喙突是交叉路口，周围附着不同的组织。5、联合腱在肩胛下肌及肩胛下肌肌腱的前面。6、注意刨刀的方面，减少损伤损伤的可能。7、注意控制吸引管的吸引情况，减少出血。8、注意堵住入路口，减少漏水，减少湍流现象，减少过度出血。9、注意肌皮神经的位置。10、小心、小心、再小心！

         “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

 参考文献：

Gianezio Paribelli, M.D., and Stefano Boschi, M.D..Complete Subscapularis Tendon Visualization and Axillary Nerve Identification by Arthroscopic Technique.Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 21, No 8 (August), 2005: pp 1016.e1-1016.e4

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