朋友们大家好！今天是2019年10月22日周二。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第141期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

    上图：2019年10月22日周二，高绪仁在徐州医科大学附属医院暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节损伤肩关节疼痛的患者进行规范化体格检查。

     今天有一位肩关节疼痛的患者问我：“高主任您好！我的肩关节疼痛无力是四边孔综合征还是肩袖损伤？”

     这是一个很好的问题！

     四边孔是由上方的小圆肌、下方的大圆肌、内侧的肱三头肌长头和外侧的肱骨干所组成的四边形区域。腋神经和旋肱后动脉穿过四边孔进入上臂的后侧间室。四边孔区域由于受压或填充导致腋神经、旋肱后动脉的卡压从而出现一系列的临床表现和症状，这称之为四边孔综合征。四边孔综合征是由于内旋或外旋导致在四边孔的位置腋神经受压或腋神经的主要的分支受压和/或旋肱后动脉受压。由于患者可能出现非特异性的症状，所以四边孔综合征常常很难明确诊断。所以，四边孔综合征的患者容易被误诊为肩关节其他的常见疾病。

     新加坡国立大学医院骨科的Choon Chiet Hong医生在2019年的Journal of Orthopaedic Surgery（骨外科学杂志）上分享了他们一例将四边孔综合征误诊为肩袖肌腱病的病例。

     上图：新加坡国立大学医院骨科的Choon Chiet Hong医生在2019年的Journal of Orthopaedic Surgery（骨外科学杂志）上分享了他们一例四边孔综合征和肩袖肌腱病相鉴别的病例。

     一名48岁的男性销售员为右利手人，其左肩关节疼痛2个月了。该患者没有明显的内科疾病史、没有手术史。左肩关节没有肿胀、没有皮肤发红、没有肌肉萎缩。由于右肩关节疼痛，主动外展功能受限。但是全方位的被动活动范围是好的。由于疼痛，外展、内旋、外旋肌力弱，为4级水平。患者肩峰下撞击实验阳性。左肩关节X片正常。临床诊断为肩袖肌腱病伴可能撕裂损伤。为患者进行了肩峰下激素注射几局麻药注射，肩关节疼痛明显缓解。然后患者开始进行一个完整的理疗康复计划（包括肩袖肌力的锻炼和肩胛骨周围稳定性的康复锻炼）。

    在2个月再次门诊随访的时候，患者肩关节疼痛明显患者，并且肩关节的主动活动范围很好。然而，患者抱怨左肩力弱。临床检查显示三角肌轻度萎缩、持续的外展及外旋力量弱（4级）。此时肩关节磁共振显示轻度的冈上肌肌腱远端肌腱内肌腱炎表现，没有明显撕裂，有轻度的肩峰下滑囊炎。但是磁共振发现三角肌水肿并存在脂肪浸润和小圆肌萎缩。

     上图：轴位磁共振显示左肩关节三角肌萎缩并脂肪浸润（黑箭头）。

     上图：矢状位磁共振显示左肩关节小圆肌萎缩并脂肪浸润（黑箭头）。

     磁共振显示左肩关节四边孔区域没有局灶性病损、没有盂唇周围囊肿、没有动脉瘤。

     上图：左肩关节冠状和矢状位磁共振显示肩关节四边孔区域没有明显的局灶性病损会引起压迫效应。可以看待冠状位上三角肌的萎缩、矢状位上小圆肌的萎缩。

     此时，四边孔综合征称为主要的鉴别诊断要点。

     随访神经传导实验显示左侧腋神经神经病变，肌电图显示三角肌和小圆肌存在主动失神经电位。C5肌节的其他肌肉没有失神经信号。超声显示小圆肌肌束颤动、三角肌结构紊乱。

     临床表现、影像学表现和神经学检查确认患者存在左侧肩关节四边孔综合征。

     这个患者接受了理疗保守治疗的方法。如果患者保守治疗无效或者逐渐加重，就可以手术减压的办法。理疗时重点关注肱骨的向内活动、牵伸成水平内收状态及内旋状态、后侧肩袖肌力加强。手法软组织按摩重点在四边孔区域。该患者3个月后随访（距离初次门诊6个月）没有明显疼痛，但是左肩在下面侧躺的时候会有轻度的疼痛。虽然仍然存在力弱，但是，患者能够进行日常生活。

    临床上可见左侧三角肌萎缩，虽然肩关节能够进行全方位的活动，但是，三角肌和小圆肌力弱（肌力4级），无痛。患者选择继续理疗和紧密观察。在患者1年随访的时候，左肩关节仍然存在持续性的三角肌力弱（外展力弱4级）及小圆肌力弱（外展90度时外旋力弱）。患者代偿地很好，能够无痛地进行工作及日常生活。

     这个病例告诉我们，在肩关节疼痛的诊疗实战中，我们要思路全面，注意鉴别是肩袖肌腱病损还是四边孔综合征。

        “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献：

1. Cahill BR and Palmer RE. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg Am 1983; 8(1): 65–69.

2. Gregory T, Sangha H and Bleakney R. Spontaneous resolution of quadrilateral space syndrome: a case report. Am J Phys Med Rehabil 2015; 94(1): e1–e5.

3. Ishima T, Usui M, Satoh E, et al. Quadrilateral space syndrome caused by a ganglion. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(1): 80–82.

4. Amin MF, Berst M and el-Khoury GY. An unusual cause of the quadrilateral space impingement syndrome by a bone spike. Skeletal Radiol 2006; 35(12): 956–958.

5. Cirpar M, Gudemez E, Cetik O, et al. Quadrilateral space syndrome caused by a humeral osteochondroma: a case report and review of literature. HSS J 2006; 2(2): 154–156.

6. Hung CY, Chang KV, Chen PT, et al. Sonoelastography for the evaluation of an axillary schwannoma in a case of quadrilateral space syndrome. Clin Imaging 2014; 38(3):360–363.

7. Lester B, Jeong GK, Weiland AJ, et al. Quadrilateral space syndrome: diagnosis, pathology, and treatment. Am J Orthop 1999; 28(12): 718–722, 725.

8. Robinson P, White LM, Lax M, et al. Quadrilateral space syndrome caused by glenoid labral cyst. AJR Am J Roentgenol 2000; 175(4): 1103–1105.

9. Sanders TG and Tirman PF. Paralabral cyst: an unusual cause of quadrilateral space syndrome. Arthroscopy 1999; 15(6):632–637.

10. Aval SM, Durand P Jr, and Shankwiler JA. Neurovascular injuries to the athlete’s shoulder: Part I. J Am Acad Orthop Surg 2007; 15(4): 249–256.

11. Brown SA, Doolittle DA, Bohanon CJ, et al. Quadrilateral space syndrome: the Mayo Clinic experience with a new classification system and case series. Mayo Clin Proc 2015; 90(3): 382–394.

12. McAdams TR and Dillingham MF. Surgical decompression of the quadrilateral space in overhead athletes. Am J Sports Med 2008; 36(3): 528–532.

13.Hong CC,Thambiah MD,Manohara R.Quadrilateral space syndrome: The forgotten differential.J Orthop Surg (Hong Kong). 2019 May-Aug;27(2):2309499019847145. doi: 10.1177/2309499019847145.

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