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从专业角度说说美国医院的医疗事故 精选

已有 12516 次阅读 2016-1-27 12:25 |系统分类:论文交流

看到王毅翔博主在热门里的一篇文章说到美国医院医疗事故的死亡率 John T. James, A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care. J Patient Saf 2013;9:122-128,结合我自身的经历在这里谈谈。

 

在科学网的博主里,我是极少数在美国医疗行业里混饭碗的,2009-2013年,担任某医院的inpatient service的医疗主任,2014年由于医院的合并离任,现在仍旧任睡眠医学部的医疗主任。还有许多社区兼职,比如医疗服务公司的医疗督导,由于太忙去年也全部辞掉了。最喜欢的是在医学院的临床教学兼职,虽然几次被劝转为tenure tract,实在放不下临床职务,毕竟收入有相当差距的。

 

仔细看了一下王博主的这篇文章,这是关于医院质量管理的,可溯可追踪高质量的档案记录是基础,从医学院教育,住院医生训练,到主治医生的再教育,病历记录的质量是不断改进的,即便到今天我仍不断收到各种要求以改进记录的质量,这在国内是不可想象的。正是有这样高质量的病历记录,才能找到其中的缺陷来改进医疗质量。

 

每季的会议讨论的内容都是根据大数据的研究通报来修改临床的药物治疗方案,比如某次会议谈到肝素引起严重的反应,最后追踪到来自中国的某部分产品,药剂主任会追查自家的存货来源。再如静脉注射promethazine引起局部组织坏死导致截肢的案例,虽然没有发生过一例,决定医院停止所有静脉注射,作为医疗主任,我是最后的拍板人。这短短的三五年时间,都能觉察到医院系统的显著变化。至于有博文谈到民国时,扁桃体摘除找不到开刀医生处理术后出血的事情,这也许是一百年前的医院管理水平,在现代是不可能出现的,现代医院是各种专科系统的合成,这边甚至可以调动直升机迅速转到有疑难的专科医院处理,这也是国内难以做到的。

 

在此顺带说说胸痛高血压入院留观,本网曾有人被住院了几次。胸痛在急诊非常常见,由于可能牵涉到重要器官如心肺主动脉,一般都要留观除非病人要求回家。高血压控制的不好,收缩压在180以上的也是留观的,一般要降到160以下才能出院回家,原因是心脑血管病变的可能性很高如脑溢血。这些处理措施都是根据大数据研究得出的结论制定的,而不是某个医生的心血来潮。我在国内有两个亲戚,一个66岁,另一个73岁,都是因为高血压治疗不当导致脑溢血而去世的,他们经济状况都不错,在国内有一定的人群代表性,所以国内的人均寿命是有很大疑问的,在加上如此大规模的雾霾污染,国内没有高质量的医疗数据,就难以产生高水平管理对策。

 

另外,对有严重心肺消化系统疾病的病人进行手术,会有专门的术前评估指导,术后管理治疗,有专门的研究,有日益成为一个专科的倾向,这方面国内还是非常欠缺的。美国医院系统的不断革新和改进,和文章作者这样一批高度专业和有良知的人士是分不开的。

 

不过这篇文章还是有许多争议的,这个死亡数目只是一个估计值,原发病情的严重度在其中所起的作用也不太清楚,以我所处理的案例来说,一个晚期的慢阻肺,呼吸衰竭的病人意外死亡在夜里,主治医生当然有责任,但病情的严重程度还是起了很大作用,这个病例也是要做为adverse event申报的,能看出来作者有统计经历但没有临床经历。

 

作为某专科标准委员会的委员,从去年八月份开始参与每月的例会,讨论各种疑难问题并作出解答,这些最终都会成为法律和保险公司的依据,不在行内是很难想象的,美国的各个行业都是由高度专业的能人来搞的。

 

医疗从属于社会,在西方是社会的基石之一,有文化宗教的因素,慈善公益是其基本属性,这里的医院大部分都是亏本的,每年都要化缘摹捐才能维持,搞资本的富人多会捐款而不会去开医院,比如我们这边的一位富人给州大医学中心捐了两亿,校友会给医学院办学捐了一亿。国内的首富都去开医院了,还有许多医疗检查公司上市,离开慈善公益的属性,医学会走向何方?美国如果走到那一天,将是社会崩塌帝国瓦解之日。

 

最近,北京三院出了一个案例,以下是一位海外网友的分析,他也是一位医生,美国医疗事故出现的话,也是这样一个过程,我对三院的案例的了解,都是网上的道听途说,在此不做专业判断。

 

 

北医三院孕妇猝死事件

 

  作者:清衣江

 

  国内医闹太多,失去了追踪的兴趣。昨天一个校友问起,才注意到这个在微

信、网上吵了几天的事件。

 

  根据死者丈夫的申诉书:

 

  死者,31岁,怀孕26周,20151228日入院,诊断子痫前期。今年14

开始静脉输硫酸镁。19日开始,胸闷胸痛。

 

111日凌晨052,死者抱怨严重胸痛背痛。产科医生到病床查了病人,作

了血常规尿常规,胆囊和肾脏超声波,说没有发现异常。外科,内科医生随后赶

到,没有进一步诊断处理。以后,病人疼痛加剧,包括腰痛,同时右腿麻木。血

压大部分时候在80/55mmHg。早晨745AM突然昏迷。接着被推进手术室,随

之死亡。

 

  根据北医三院回应:死后尸解,发现病人主动脉夹层破裂。事后死者家属数

十人上医院产科打闹。

 

  行医基本原则之一,病人有严重症状,首先排除严重,有生命威胁的疾病。

这个病人突然发作严重胸痛,应该排除几个严重的疾病。根据症状体征而定(没

有包括所有症状体征)。

 

1.  胸痛+后背反射痛(特别是肩胛骨之间),左右臂收缩压相差大于

20mmHg,排除主动脉夹层破裂。

2.  胸痛、压力性痛,排除心肌梗塞。

3.  胸痛+低血压低血氧,排除肺动脉栓塞。

4.  胸痛+低血+颈静脉曲张,吸气时收缩压下降,排除心包积液。

 

  病史不清,作一个胸部CT血管造影,加上心肌酶(Troponin),上述病变都

可以诊断或排除。上述病人,可以做一个经食道心脏超声波(Transesophageal

echocardiogram),排除主动脉夹层破裂。

 

  自然胸痛背痛也可能由其它疾病所致,如胃酸反流、胸部背部软组织损伤/

炎症。但是,这些都应该在排除严重疾病以后,再来考虑。

 

  主动脉夹层破裂分A型和B型。A型破裂夹层包括升主动脉,B型不涉及升主

脉。前者需要立即手术,后者可以药物治疗。 A型在手术以前,用药物治疗争取

时间。

 

  没有看到这个死者的尸解报告。其中一份材料说发现心包积血,很可能是A

型。

 

  主动脉夹层破裂是少见的疾病,发病率10万分之2.6-3.5。根据一个调查,

487A 型病人手术,死亡率22%Eur HeartJ. 2005;26(2):180】。另一个

查,547个病人,手术病人死亡率是27%, 非手术病人死亡率是56% Circulation.

2002;105(2):200】。

 

药物治疗包括镇痛、降低心率和血压。镇痛用吗啡类药物。降低心率和降

压首选Beta受体阻断剂,使心率下降到60/min 左右,收缩压控制在100-120

mmHgBeta 受体阻断剂不能控制血压,再加降压药,如nitroprusside,血管

张素转换酶抑制剂,钙通道阻断剂等。避免单独使用降压药,以免增加主动脉壁

应力,加重破裂。

 

  先期子痫(Preeclampasia)的治疗包括降压(控制血压低于160/100 mmHg),

产时及产后用硫酸镁预防癫痫,以及其它措施。

 

  在病人最关键的7-8个小时中,有关医生所犯致命的错误,就是没有想到,

排除上述致命的病变。胸痛去作胆囊、肾脏超声波。这些医生,包括内科医生,

好像没有一点概念,真是难以想象。

 

  此外,硫酸镁降压过低,也可能加重主动脉夹层破裂。

 

  美国加拿大医疗事故(malpractice) 官司,考4Ds

 

1.  Duty:有确定的医患关系。

2.  Deviation: 医生的处置偏离了标准。

3.  Damage: 病人有损伤。

4.  Direct: 偏离标准直接导致了病人的损伤。

 

  按照美国加拿大的标准,上面的医生4D 俱全,很可能吃官司并输掉官司。

 

  微信网上,医生的辩护中,往往强调中国特色。更突出的是,双方的发言,

火气都大。医患应该是合作关系,即使不是朋友。国内医患关系,剑拔弩张,愈

演愈烈。中国政府包括卫生部不是发一个文件,说医闹是犯罪就可以解决的。医

患双方,得对话得反省,而不是一昧指责对方。否则,双方都越来越遭殃

 

 




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