应激性心肌病：国际专家共识报告

—— 实际挑战与特定情况

（第一部分：诊断与治疗挑战）

Takotsubo综合征（TTS）是一种可逆性心肌功能障碍，近年来受到越来越多的关注，但临床医生在其诊断和管理方面仍面临诸多挑战，本文是相关共识报告的第一部分，主要探讨了TTS诊断和治疗方面的挑战及应对建议。

1. 引言

1.1. 定义与命名

TTS又称“章鱼罐”综合征、“心尖球形综合征”、“应激性心肌病”或“心碎综合征”，是一种可逆性心肌病，左心室收缩末期形状类似章鱼罐。

1.2. 发病机制

1.2.1. 儿茶酚胺毒性与遗传易感性

心肌顿抑及残余节段过度收缩，主要由β1肾上腺素能受体强烈刺激（导致心肌细胞溶解、凋亡和氧化应激）以及肾上腺素诱导β2肾上腺素能受体转换为抑制性Gi通路（导致顿抑和抗凋亡通路激活）引起，心尖部交感神经支配密度低且肾上腺素能受体密度高，使其易受循环儿茶酚胺影响，呈现“心尖球形”特征；遗传多态性可能导致家族聚集性，某些基因变异或突变与TTS易感性及并发症相关。

1.2.2. 替代理论

冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉痉挛和血栓形成等因素对TTS发病的影响尚无定论，全身炎症（及心肌炎症）可能与TTS的发生发展及预后有关，氧化应激、雌激素缺乏等因素可降低TTS发病阈值，组织病理学检查可见代谢关闭、收缩带坏死和炎性细胞浸润等表现。

1.3. 临床表现

患者入院时症状类似急性冠脉综合征（ACS）和/或急性心力衰竭（HF），但冠状动脉造影通常无阻塞性病变；部分患者可能伴有稳定型冠心病（CAD）或ACS；TTS患者预后可能不佳，可能出现多种并发症，需进行风险分层和管理。

2.  TTS诊断的挑战及应对策略

2.1. 诊断挑战

2.1.1. 易被掩盖

TTS可作为并发症继发于其他疾病，易被基础疾病掩盖，如急性神经系统疾病、脓毒症等；同时，某些预先存在的心肌疾病也可能掩盖TTS发作。

2.1.2. 症状不典型或无症状

部分患者症状较轻或无症状，可能导致延误诊断，因此需对高危人群进行全面心血管检查及高度怀疑TTS诊断。

2.1.3. 室壁运动异常形式多样

TTS可表现为局灶性或广泛性（全心或双心室受累）室壁运动异常，局灶性模式易与ACS或非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）混淆，且可能在基础影像学检查中被漏诊；广泛性室壁运动异常需排除其他疾病，如心肌炎、心肌病等，常需密切监测变化并借助高级影像学检查确诊。

2.1.4. 可与其他心脏疾病共存

TTS可与稳定型阻塞性CAD、ACS、MINOCA和心肌炎等共存，冠状动脉成像发现阻塞性CAD或ACS迹象时，诊断TTS具有挑战性，因为临床医生常将其误诊为ACS；此外，即使存在类似ACS的表现，也不能完全排除TTS的可能，需综合评估室壁运动异常模式、有无应激触发因素等。

2.1.5. 情绪触发因素易被忽视

情绪触发因素被低估可能导致诊断评分降低，影响诊断决策，因此需仔细探究患者的情绪触发因素及其心理影响。

2.1.6. 恢复迅速

TTS快速恢复可能导致在心脏成像前室壁运动异常已正常化，从而被误诊为ACS或MINOCA，需注意与这些疾病的鉴别诊断。

2.2. MINOCA与TTS的鉴别困难

某些MINOCA病例可能表现为“伪TTS”模式，如自发性冠状动脉夹层（SCAD）涉及特定冠状动脉分布时，可类似“心尖球形”模式，但缺血性心肌顿抑通常在单支冠状动脉供血区域内，且与冠状动脉缺血缓解相关，与TTS的鉴别需综合多方面因素判断。

2.3. 应对策略

2.3.1. 临床评估与心电图分析

ACS患者若出现特定心电图改变，如V3 - V6（或V2 - V5）导联中度ST段抬高、广泛T波倒置、QT间期延长、aVR导联ST段压低且无对应导联ST段压低，提示可能为TTS，但单一心电图标准对TTS诊断不特异，需结合临床综合判断；InterTAK诊断评分（包含女性、应激触发因素、心电图表现、相关疾病等变量）有助于区分TTS与ACS，评分＞70分提示TTS可能性高，＜30分可能性低；入院时某些心脏生物标志物水平比值（如NT - proBNP/肌红蛋白、NT - proBNP/TnT）升高可能提示TTS而非ACS，但近期研究发现部分生物标志物比值在区分二者时特异性和敏感性较低。

2.3.2. 影像学检查

常规冠状动脉和心脏影像学检查（如冠状动脉造影、心脏超声、冠状动脉CT血管造影（CCTA））可能无法确诊，需进一步借助高级影像学检查，如心脏磁共振成像（CMR）、冠状动脉内成像等。CMR对检测心肌水肿和组织特征具有重要价值，TTS患者心肌晚期钆增强（LGE）通常为短暂性、局灶性/斑片状且低强度，与缺血性损伤和心肌炎的LGE模式不同；T1和T2 mapping可检测心肌损伤和水肿程度，但临界值仍需确定。对于非特异性室壁运动异常、非阻塞性冠状动脉解剖结构且TTS可能性低（InterTAK评分低）的患者，建议出院前或出院后3个月行CMR检查；对于特征性室壁运动异常或非特征性室壁运动异常且InterTAK评分高但恢复不完全的患者，也应在3个月时行CMR检查，以明确是否存在MINOCA或心肌炎等合并情况。冠状动脉内成像和血管反应性测试可辅助发现MINOCA的潜在触发因素，如SCAD、血管痉挛性心绞痛等；核医学成像在特定情况下也有助于鉴别TTS，如单光子发射计算机断层扫描（SPECT）显示心肌脂肪酸代谢受损程度与心肌灌注不匹配时，支持TTS诊断

3.  TTS治疗的挑战及应对措施

3.1. 治疗挑战概述

TTS治疗多采用ACS和HF的药物组合，但缺乏针对性治疗策略，主要是对症支持治疗并处理并发症；TTS并发症（如血流动力学不稳定、血栓栓塞、心律失常）以及临床状态、潜在应激因素、共存心脏疾病等均会给治疗带来挑战，需个体化管理。

3.2. 药物选择困难

3.2.1. 常规药物应用与调整：

治疗主要包括密切监测和使用β - 受体阻滞剂、肾素 - 血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，必要时使用硝酸盐、利尿剂、氧气治疗、抗凝剂、左西孟旦和机械循环支持装置等；对于无症状或轻度症状且左心室收缩功能正常或接近正常的患者，β - 受体阻滞剂和RAS阻滞剂获益有限，但RAS阻滞剂可能促进室壁运动异常恢复，对于左心室射血分数（LVEF）＜40%的患者通常推荐使用；β - 受体阻滞剂可缓解左心室流出道梗阻（LVOTO），但急性肺水肿和/或血流动力学不稳定时禁用；对于合并慢性HF的患者，维持指南指导的HF药物治疗是合理的；对于严重HF患者，可使用硝酸甘油、利尿剂、左西孟旦等，必要时使用左心室辅助装置（LVAD）。

3.2.2. 抗凝治疗决策复杂：

TTS患者血栓栓塞风险较高（InterTAK注册研究中为3.3%），需预防高危患者血栓形成，InterTAK风险评分（包括心尖球形模式、LVEF≤30%、白细胞计数升高、既往血管疾病）可预测血栓栓塞风险，评分高者需密切监测并抗凝；对于心尖球形较大（通常与严重LV功能障碍相关）的患者，无论其他临床变量如何，均建议抗凝（普通肝素或低分子肝素后口服抗凝剂）直至完全恢复；直接口服抗凝剂（DOACs）在该领域证据有限，对于心脏成像显示严重淤滞迹象（如严重广泛球形、严重自发超声对比）的患者，使用维生素K拮抗剂（如华法林）可能更合适；抗凝治疗决策需综合考虑患者特征。

3.3. 特殊症状处理棘手

3.3.1. 低血压/心源性休克

低血压常见，可能由泵衰竭（LV和/或RV功能障碍）、机械并发症（LVOTO、二尖瓣反流）或全身血管阻力降低（如脓毒症、TTS相关交感神经功能障碍）引起，需消除或缓解基础病因；不建议使用拟交感神经药物（正性肌力药和/或血管升压药）治疗泵衰竭和/或低血压，因其对心肌有不良影响，还可能加重LVOT梯度，应避免使用；心源性休克可使用临时机械循环支持装置管理；严重RV功能障碍或血管阻力降低导致的低血压应以液体治疗为主；对于全身血管阻力显著降低（如脓毒性休克）的患者，可考虑使用特利加压素，但证据有限且存在风险，应作为最后手段。

3.3.2. 高血压

高血压可能是TTS的治疗挑战，需排除继发性高血压的触发因素（如嗜铬细胞瘤、颅内出血、拟交感神经药物使用等）；部分患者血压升高可能与慢性高血压加剧及住院焦虑有关，高血压管理应遵循国际指南，根据具体情况选择降压药物，并考虑潜在的强制性适应证。

3.3.3. 呼吸困难

呼吸困难是TTS常见症状，尤其是收缩功能障碍患者；不成比例的呼吸困难可能提示机械并发症或合并呼吸系统疾病，需通过超声心动图重新评估严重二尖瓣反流、LVOT梯度、心脏压塞等情况，同时结合体格检查、胸部X线、血气分析和其他检查（如肺部超声、CT等）辅助诊断和治疗；阻塞性肺疾病和肺炎是TTS常见的呼吸触发因素，且死亡率相对较高；某些药物和侵入性操作也可能导致或促进TTS在呼吸系统疾病中的发生发展。

3.3.4. 窦性心动过速

短效β - 受体阻滞剂（随后可使用心脏选择性β - 受体阻滞剂）对TTS患者的不适当窦性心动过速有效，该心动过速主要由高儿茶酚胺水平引起，可持续数天；对于内分泌触发因素（如甲状腺危象、嗜铬细胞瘤）相关的TTS患者，β - 受体阻滞剂尤为适用；伊伐布雷定是一种有前景的药物，可作为β - 受体阻滞剂的替代或联合用药，用于管理TTS患者的窦性心动过速，尤其是存在β - 受体阻滞剂禁忌证（如肺淤血）或为补偿性窦性心动过速时，但目前其在这些情况下的使用属于超说明书用药，预后益处尚未确定。

3.4. 共存心脏疾病增加治疗难度

TTS可与多种心脏疾病共存，如ACS、心肌炎和MINOCA等，这些共存疾病增加了诊断和治疗的复杂性；治疗应遵循指南针对TTS和共存疾病进行综合管理，避免使用可能加重共存疾病的策略；例如，共存LVOTO时应避免使用硝酸盐治疗ACS；对于不稳定的SCAD，可能需要紧急血运重建，涉及左主干冠状动脉（LMCA）的SCAD即使稳定也可能需手术治疗；TTS患者中稳定CAD在血流动力学不稳定时可能需要紧急处理，如血运重建（PCI或CABG），但PCI在急性TTS期间可能相对更安全；共存心包炎时，需权衡抗凝治疗预防血栓栓塞与出血性心包积液的风险；此外，手术血运重建策略可能导致儿茶酚胺激增，进一步复杂化TTS病程，且TTS患者中高儿茶酚胺水平可能增加支架血栓形成风险；血流动力学测试（如分数流储备）应推迟至TTS完全恢复后进行，因为TTS相关微血管功能障碍可能使测试结果不可靠。

3.5. 并发症处理存在特殊挑战

3.5.1. 心室内血栓相关挑战

TTS患者心室内血栓形成时，室壁运动异常逐渐改善可能增加全身栓塞风险，尤其是移动性血栓；抗凝治疗通常至少持续3个月，近期系统综述显示DOACs在预防全身栓塞、卒中、血栓分辨率方面与维生素K拮抗剂相似，但出血事件和全因死亡率较低，这鼓励在TTS合并心室内血栓时使用DOACs；然而，缺血性卒中出血转化（尤其是存在某些危险因素时）给抗凝决策带来挑战，中断抗凝治疗虽可减少出血风险，但会增加全身栓塞风险，需神经科会诊权衡；LV血栓也是LVAD植入的相对禁忌证，但近期研究结果存在争议，植入前需全面评估心室腔和血栓特征。

3.5.2. 心律失常相关决策难题

约6%的TTS患者在住院期间发生心律失常，如高度房室传导阻滞（AVB）和室性心律失常（VA），其中严重心律失常患者（占TTS总人口的1.5%）中仅24.5%接受了心脏植入式电子设备（CIED）治疗（永久起搏器（PPM）18.4%或植入式心律转复除颤器（ICD）6.1%）；TTS患者发生威胁生命的VA最常见于急性期，尤其是LVEF低和QTc显著延长（≥460 ms）时，且与多种临床变量相关；ICD植入在TTS中通常不被推荐，因为该现象可逆，但对于住院期间发生VA的患者，出院后可考虑使用可穿戴式除颤器进行临时二级预防，直至完全恢复；然而，完全恢复后持续的心脏功能、结构和代谢异常可能具有长期影响，MRI发现TTS幸存者存在微纤维化等改变，炎症标志物升高，提示持续性低级别炎症，这可能在心脏结构改变的情况下导致恶性心律失常；因此，对于某些高危TTS幸存者（如MRI持续存在LGE、炎症标志物持续升高、完全恢复后严重运动不耐受、住院期间反复出现单形性VA），二级预防ICD植入可能是合理的，但时机仍不明确。

3.6. 特殊应激因素下的治疗挑战

3.6.1. 常见应激因素处理策略：

多种物理触发因素与TTS相关，如急性脑血管事件、脓毒症、癌症和大手术等，这些严重疾病可能比TTS本身更影响预后，治疗应优先处理这些潜在致命应激因素带来的挑战；例如，颅内出血时应避免或中断抗凝治疗，癌症转移至高危器官系统或大手术后也需谨慎抗凝；脓毒性休克患者可采用液体治疗和非拟交感神经血管升压药，但需密切监测以避免液体过多导致肺水肿，尤其是LV功能障碍的TTS患者；COVID - 19也与TTS相关，其诊断和管理因诊断方式受限而面临挑战，且并发症和死亡率较高；急性TTS阶段必要的手术（如脑血肿引流）应在较高手术风险下进行，并注意预防心律失常、肺水肿等并发症。

3.6.2. 罕见应激因素的影响及应对：

某些罕见但致命的TTS触发因素（如过敏样反应和嗜铬细胞瘤）易被忽视，若漏诊可能导致高死亡率。

3.6.2.1. 过敏样反应：

初始治疗应排除并治疗共存的ACS，使用抗血小板药物、抗凝剂、血管扩张剂、持续心电图监测并计划冠状动脉造影；过敏样反应中β - 受体阻滞剂在低血压、心动过缓、严重HF以及疑似冠状动脉痉挛时禁用，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于某些情况（如LVOTO）；过敏样反应、TTS、肾上腺素和Kounis综合征（KS）之间相互关联，形成“ATAK复合物”，诊断、预防和管理TTS时需考虑该复合物；KS - TTS队列患者年龄较大、女性比例高、心血管危险因素多，与非TTS队列相比，住院结果和基线特征存在差异。

3.6.2.2. 嗜铬细胞瘤：

嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺触发TTS，其诊断常延迟或被忽视，可通过不明原因的HF、心悸、严重头痛、腹痛、高血压、多汗、不明原因的短暂低血压或血压波动等症状，结合影像学检查和尿儿茶酚胺代谢产物评估确诊；嗜铬细胞瘤诱导的TTS与典型TTS在年龄、性别、TTS表型等方面存在差异；治疗除常规TTS管理外，还需在使用β - 受体阻滞剂前使用α - 受体阻滞剂、明确肿瘤位置、充分补液，并计划手术切除肿瘤，对于心源性休克患者可使用体外膜肺氧合，体弱患者需持续药物治疗并精心准备后考虑腹腔镜手术切除肿瘤。

3.7. 长期管理困境：

长期管理方面，常规药物（如RAS阻滞剂、β - 受体阻滞剂和他汀类药物）在ACS患者中可降低长期死亡率，但RAS阻滞剂是唯一被认为对TTS发作后长期生存有益的心血管药物；β - 受体阻滞剂与RAS阻滞剂联合使用降低TTS复发风险缺乏足够统计支持，且出院后的TTS患者使用β - 受体阻滞剂未显示与死亡率或复发率降低相关，TTS患者长期管理的获益仍需进一步确定。

4. 结论

TTS在临床实践中日益受到重视，但仍是易被漏诊的心血管疾病，诊断时需考虑多种挑战，必要时采用高级影像学检查；治疗方面，即使无明显并发症也存在诸多挑战，药物选择需个体化，特殊症状、共存疾病和应激因素需进一步评估以指导治疗；长期管理的获益有待进一步明确。

应激性心肌病：国际专家共识报告

——实际挑战与特定情况

（第二部分：特定情况、风险分层及康复后的挑战）

Takotsubo综合征（TTS）共识报告的第二部分，聚焦于TTS患者中的特定情况、风险分层以及恢复后的挑战，旨在深入探讨TTS的相关问题，为临床实践提供更全面的指导。

1. TTS患者中的特定情况

1.1. 机械触发的TTS（心室内压力梯度导致的心尖球形改变）

1.1.1. 机制与临床意义：

左心室内压力突然升高可能引发心尖球形改变，这种情况常见于左心室腔较小、室间隔增厚的女性患者（如肥厚型心肌病或高血压性心脏病患者），可能由机械性因素（如运动、手术）或神经内分泌因素（如儿茶酚胺释放）触发，也可能无明显触发因素（自发性TTS）。部分患者可能伴有急性二尖瓣反流、肺动脉高压、肺水肿或血流动力学障碍，心尖几何形状改变、心肌能量利用受损和二尖瓣装置异常可能与该类型TTS的发病机制有关。

1.1.2. 诊断策略：

需通过多种诊断方法排除或确认潜在心肌疾病，心脏磁共振成像（MRI）有助于检测心肌纤维化等情况。挑战试验（如多巴酚丁胺负荷超声心动图）可在TTS恢复后用于评估左心室流出道梗阻（LVOTO）或中室梗阻（MVO），但应在恢复后进行，以避免肾上腺素能药物对疾病进程的不良影响。侵入性梯度测量可量化LVOTO的严重程度和位置，提高诊断准确性。

1.1.3. 管理方法：

急性期治疗以缓解症状和稳定血流动力学为主，β - 受体阻滞剂可减轻梗阻、改善心尖壁运动异常，必要时可使用临时机械循环支持。长期管理包括预防触发因素（如避免脱水、低血压）、使用β - 受体阻滞剂改善LVOTO和左心室收缩功能，对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑手术治疗（如室间隔切除术、二尖瓣缩短术）或酒精间隔消融术。

1.2. 冠状动脉慢血流现象（CSF）

1.2.1. 定义与诊断标准：

CSF指在冠状动脉造影（CAG）中，远端心外膜冠状动脉系统显影延迟，无阻塞性冠状动脉疾病（CAD），其诊断标准为心肌梗死溶栓治疗（TIMI） - 2级血流和校正的TIMI帧数（CTFC）>25帧。

1.2.2. 临床意义与潜在机制：

CSF提示存在冠状动脉微血管功能障碍（CMVD），在TTS患者中发生率为18% - 40%，多见于左前降支（LAD），与较差的临床表现、较高的住院并发症发生率和长期全因死亡率相关。尽管部分研究认为CMVD是TTS的主要原因，但多数患者无CMVD迹象，且严重的CMVD应导致肌钙蛋白显著升高和广泛心肌梗死，这与TTS实际情况不符。目前认为，交感神经过度激活导致的局部心脏交感神经末梢过度激活、去甲肾上腺素溢出，以及心肌病理变化（如心肌水肿、心肌顿抑）引起的微循环受压，可能是CSF的原因，其中心肌顿抑导致的收缩带形成可能是最主要原因，这也解释了为何CSF在LAD更为常见。

1.2.3. 病程特点：

TTS患者中的CSF通常是短暂的，会随着左心室壁运动异常的改善而恢复正常。

1.3. 快速形态转变

1.3.1. 定义与发生率：

指在单次TTS发作期间，室壁运动异常（WMA）在不同心肌区域之间迁移，极为罕见，可能在发病晚期或住院期间未频繁进行超声心动图检查的患者中被漏诊，其发生率目前尚不清楚。

1.3.2. 病理生理与临床意义：

其发病机制尚不清楚，可能与极端水平的肾上腺素能释放、儿茶酚胺水平下降导致的心尖部快速恢复、预防机械并发症的保护机制或TTS复发有关。核医学成像可能有助于检测受影响区域的交感神经和葡萄糖代谢异常，以支持诊断。

2. 风险分层的挑战及应对策略

TTS的风险分层因多种因素（如年龄、性别、合并症、临床表现相似性、疾病过程不可预测性、缺乏特异性生物标志物）而具有挑战性，目前虽有一些风险评分系统（如GEIST评分、InterTAK预后评分），但仍需进一步完善。

3. TTS恢复后的挑战

3.1. TTS复发

3.1.1. 风险因素与临床特征：

TTS复发的风险因素与首次发作相似，包括女性、绝经后状态、情绪/身体应激、癌症、神经/精神疾病、高血压等，严重左心室功能障碍、年轻女性患者、神经/精神障碍和高血压似乎更容易复发。首次发作和复发发作的触发因素可能相同或不同，形态学表现可能相同或不同，部分患者首次发作涉及的心肌区域在复发时可能得到“保护”。TTS复发率在文献中报道为1.5% - 5%，但实际可能更高，因为存在漏诊、误诊和随访不足的情况。

3.1.2. 管理策略：

目前尚无预防TTS复发的特效药物，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂和β - 受体阻滞剂可能降低复发率，同时应提供心理支持，对合并症进行适当管理。

3.1.3. 恢复后持续症状

3.1.3.1. 潜在机制：

尽管TTS被认为是良性自限性疾病，但部分患者恢复后仍有持续症状，可能与心肌水肿、心肌能量代谢受损、心肌炎症、右心室受累、心肌纤维化等有关，这些异常与不良心血管事件和死亡率增加相关。

3.1.3.2. 临床影响与管理：

持续症状包括心绞痛、劳力性呼吸困难、运动耐量差、心悸、焦虑和抑郁等，会影响患者生活质量，增加复发风险。目前缺乏特异性治疗方法，对于有心力衰竭证据的患者，应遵循指南推荐使用药物治疗。

4. 结论

TTS存在多种特定情况，如机械触发的TTS、CSF和快速形态转变，这些情况的发病机制、诊断和治疗仍有待进一步研究。TTS恢复后存在复发和持续症状等挑战，目前尚无有效预防复发的方法，持续症状的治疗也缺乏特异性。风险分层在TTS中仍然是一个重要但具有挑战性的问题，需要结合更多有效的标志物和工具来改进。未来的研究应聚焦于深入了解这些特定情况的机制，开发更有效的预防和治疗策略，以及优化风险分层模型，以改善TTS患者的临床管理和预后。