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本文是对于众院十一月七日通过的“美国低价健康服务”法(Affordable health Care for America Act, H. R. 3962)的分析和评论。
在正文开始前,先对以前的分析作个补充。在“算算经济账”一文中我基于国会预算办公室(CBO)于2009年11月4日发表的分析报告对这个法案带来的收入和支出做了介绍。CBO在2009年11月20日发表了修订的报告,具体数字稍有出入,但大图景没有变化。这个财政收支情况在前文中已有总结:
“在未来10年中,H.R.3962法案将为联邦政府带来八千九百十亿(891B)美元的额外开支。其中主要是资助低收入者购买保险。这个法案也会为联邦政府带来一万零十亿(1001B)美元的额外收入,主要是降低了Medicare花费和增加税收。收支相抵,对联邦预算总的影响是减少了一千一百亿(110B)的赤字。这符合了奥巴马总统“不增加预算赤字”的承诺。”
但是需要指出的是,这是未来十年的估计。十年以后会怎样?有三个重要因素需要考虑。
第一个是增税从2010年就开始。但健保的花费(主要是低收入的保险补贴)要到2013年才开始,而到2017年才上升到稳定的花费水平。所以平均来说,在未来十年中等于多收了5年的税,合计约二千亿美元。这个额外收入在未来不会再有了。
第二个是“社区生活辅助服务”(CLASS)计划。这是法案新建立的一个政府主办的保险计划,为生活不便的人提供辅助服务。这个保险是自负盈亏的。但它要求投保人交5年保费后才能享受服务,所以该计划的前几年肯定是盈利的。据CBO估计,在前十年中这个保险为联邦预算带来一千多亿美元的收入。这个收入也是一次性的。
第三个是Medicare的“节省”。这主要是改变付费的计算方式,而减慢付费标准的逐年增长。所以它的“节省”是随时间增加的。但是这个“滞后节省”在数量上比前两个“超前节省”要小得多。
所以,这十年时间的“预算平衡”实际上是有很大虚头的。与其他政府的大规模社会项目社会安全保障和Medicare一样,这个健保改革很可能在未来陷入财务危机,甚至比前两个项目还要更快。
而且,卫生部属下专管Medicare和Medicaid的CMS最近的报告认为,法案中对Medicare的付费标准将会低于医院和医生的实际花费水平,使得医疗机构或者退出Medicare,或者难以为继。未来国会势必修法改变这种做法而提高付费。
事实上,都不用等到将来。就在健保法案通过的几乎同时,国会众院通过了另一个不那么高调的法案HR 3961。这个法案提高了Medicare对医生的付费标准。根据CBO的测算,这个法案将使联邦政府在未来十年中多花费两千一百亿美元,差不多正好是医疗改革从医生和医院那里“省下”的钱(两千两百八十亿元)!所以Medicare的“节省”中一半已经泡汤了!
把这些“戏法”都去掉的话,应该说奥巴马总统“不增加赤字”的许诺没有实现。下面言归正传,让我们看看花了如此代价得来的健保改革有没有达到目标。
在对国会的演讲中,奥巴马总统对健保改革提出了三项目标:让人人都能得到医疗保险(除了非法移民),保护保险公司的消费者,和制止医疗费用飞涨的局面。在这篇文章里,我们来分析一下这些目标达到没有。
关于扩大医疗保险范围,这个法案采取了三项措施。一是扩大联邦救济项目Medicaid的范围,覆盖65岁以下,收入在贫困线1.5倍以下的人。二是对收入在贫困线4倍以下的人提供补助用以购买医疗保险。三是要求所有个人和一定规模以上的企业购买和提供医疗保险,否则罚款。据CBO的测算,假如没有这个法案,到2019年会有五千四百万非老年人没有保险(其中包括约七百万非法移民)。而这个法案能在2019年减少三千六百万未保险人口,而使得在非老年人口中排除非法移民后,有保险的人口占到百分之九十六。所以,“人人都得到医疗保险”的目标现在看来是可以达到的。(但这个法案提供的保险是否适当则是另一个问题,我将另文讨论)。
关于保护医疗保险的消费者,这个法案也采取了三项措施。第一是规定了统一的健康保险标准,如不准歧视已经生病的人,自付款有一定限制,不准限制保险公司的福利总数,必须提供免自付款的常规体检,和必须涵盖一系列医疗服务等。法案还专门成立了一个政府机构来制定这些标准的细节。这个标准将帮助投保者选择保险公司,而不是到生了病才发现种种的福利限制。第二,法案建立了“公共选项”。它不仅对私立保险公司是一个竞争,而且是政府示范和推行政策和改革的工具。而且法案还通过贷款和拨款扶植非营利的保险组织,来增加保险市场的竞争。而且,法案还取消了保险公司免受反垄断限制的特殊地位。第三,在保险市场运行以前,对保险公司的保费增加和保险项目做了一些硬性规定。这些措施应该能帮助缺乏有关知识的消费者免于受害。但同时也限制了善于选择的消费者的选择机会。总的来说,应该是利大于弊吧。我所不清楚的,是鼓励竞争对提高服务质量和降低保费有多大作用。目前保险公司的数量不比石油公司少,但没有人因为汽油价格上涨而指责石油行业缺乏竞争。同时,缺乏竞争的另一个原因是:不是每个保险公司在每个州都能营业,因为各个州有不同的法规来管理保险业。那么现在再加一层联邦法规,又不明确联邦和州两层法规间的关系,对竞争是有益还是有害?这也是需要观察的。
关于减缓医疗费用增长速度,大概是这个法案最失败的了。法案针对医疗费用上涨采取了一些对策。一个是通过保险交换市场和“公共选项”来推广有效的支付和奖励措施,提高医疗服务的效率。Medicare也被赋予如此重任。但具体做法没有明确,而是授权卫生部长来决定。这样随着执政党的更替,政策也会摇摆不定,而给企业的投资和合约造成不确定性。这个法案还在今后五年内拨款三百三十亿美元改进医疗服务。其主要内容是进行预防和保健研究,加大支持社区医疗中心和紧急医疗中心的支持,用贷款和奖学金来吸引学生到紧缺的行业等等。其结果是建立了庞大的官僚体系。有人估计,健保法案所建立的政府部门超过一百个!而具体效果呢?根据卫生部所属的CMA评估,这些措施对降低医疗费用的作用微不足道。CMA唯一认可的措施是减少Medicare对医院和医生的给付。但如前文和本文分析的,在不能降低医疗成本的情况下硬性降低给付,是行不通的。事实上,被降低的给付已经通过另一个法案的“后门”补回来了。
综上所述,健保法案在成本方面玩了不少花样才达到了“收支平衡”,而对政府税收和Medicare解决自身财务危机都减小了空间。而在得益方面,三个主要目标上,我的打分是A-,B,F。
这个法案的总分是多少?请读者自己判断吧。
参考读物
国会预算办公室(CBO)的有关分析报告:http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10741/hr3962Revised.pdf,http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10769/CLASS_Additional_Information_Miller_letter.pdf,http://www.cbo.gov/ftpdocs/107xx/doc10732/HR3961_HonRyan.pdf
国会研究服务(CRS)关于Medicare的分析报告:http://assets.opencrs.com/rpts/R40898_20091109.pdf
卫生部Medicare服务中心(CMS)关于健保法案的财政报告:http://republicans.waysandmeans.house.gov/UploadedFiles/OACT_Memorandum_on_Financial_Impact_of_H_R__3962__11-13-09_.pdf
健保法案全文http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname=111_cong_bills&docid=f:h3962eh.txt.pdf
健保法案逐条解释 http://www.asahq.org/Washington/HCRSectionbySection.pdf
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