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完美医疗原理:第3章 研究系统 精选

已有 1253 次阅读 2017-10-11 21:54 |个人分类:疾病控制论|系统分类:科研笔记|关键词:完美医疗 疾病控制论 系统 研究


系统思想源远流长,但作为一门科学的系统论,创始于贝塔朗菲(L. Von. Bertalanffy),1968他出版专著《一般系统理论基础、发展和应用General System Theory: Foundations, Development, Applications该书是系统论的代表作。贝塔朗菲将系统定义为:处于一定的相互联系中的与环境发生关系的各组成部分的总体。我们也可以这么理解,系统是从周围世界中孤立出来的具有一定结构的元素所组成的集合,一切与该系统有关联的其他元素的集合称为环境。由此可见,系统与周围的“环境”相对而存在;系统以整体的方式存在,并与环境发生作用;系统本身也是研究对象为原型的一种模型,这种模型反映了被我们关心的某些属性和功能。

系统论是研究系统的一般模式、结构和规律的学问,研究个中国系统的共同特征,用数学方法定量地描述其功能寻求并确立适用于一切系统的原理、原则和数学模型,是具有逻辑和数学性质的一门科学。考察和解决医疗卫生问题,也需要基于系统论,确定问题或研究对象所构成的系统,及系统以外的环境或称为干扰因素(系统),然后通过研究期间的结构和规律,找到认识和解决问题的答案

环境的干扰作用 系统以外的环境(系统)中存在许许多多的要素(或子系统),有些要素对该系统不会造成干扰或明显的干扰,比如我们在考察一个城市建筑的牢固程度时,数千公里以外的地震构成干扰;但有些要素会形成干扰,比如考察一个城市的医院管理时,临近城市的一次损害较大的地震可能造成严重的干扰。一个系统以外的环境中的一部分要素能对该系统造成影响,并影响足够大,这些要素的干扰作用即是环境的干扰作用,这些要素即干扰因素(或干扰系统)。

本章将从医疗卫生的系统构成可能性空间、研究系统与干扰因素(系统)的关系、如何确定研究系统、以及基于系统论的若干医疗卫生问题的分析进行阐述。

1. 医疗卫生系统

世界上任何事物都可以看成是一个系统,系统普遍存在;系统之外则是该系统的环境。我们设定宇宙系统是趋于无穷大的系统,其环境则无穷小;宇宙系统之内,有银河系系统、太阳系系统、地球系统、社会系统、大健康系统、医疗卫生系统……这些系统既是宇宙系统的一个个子系统,又可以作为独立的系统考察。

医疗卫生系统是社会系统、大健康系统等的子系统,也是对抗疾病和维护健康的专门的系统,主要包括:人、疾病、物资、制度等要素。人既是医疗卫生系统的服务对象,也是服务的主体(医务工作者及相关人员),人还是疾病存在的载体;疾病是医疗卫生系统要认识、解决的核心问题,包括疾病的知识体系、致病因子(病因的损害作用)、疾病的载体(患者);物资则是所有活动的基础保障,包括房屋、设备、器材、药品、交通工具、办公用品、资金等;制度是系统运行的规则,在自然状态下,制度不是刻意制定,常常不为人所知,随着经验的积累、思考的深入,对运营中出现的问题主动予以纠正,并形成新的规则或制度,称为管理制度,这个过程便可称为管理

从医疗卫生系统对抗疾病和维护健康的功能角度看,可以分为认识系统、预防系统、医疗系统、康复系统等子系统,每个子系统又可以作为独立的系统考察,均包括人、疾病、物资、制度四种要素。认识系统也可以称为研究系统,有独立存在的研究,也可以融入在预防、诊疗和康复各系统,就其功能而言,主要目标是揭示未知、提出解决方案,努力将疾病的黑箱缩小。预防系统主要作用为预防疾病发生、降低疾病发病率,主要为公共卫生,包括预防、保健、计划生育指导、健康教育等服务的组织和机构。医疗系统,包括医疗机构、医疗运营制度、筹资体系等,医疗机构是对疾病掌握最有权威性的机构,包括从事疾病诊断、治疗活动的医院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生所(室)以及急救站等,而医院汇聚了最全面最先进的医疗设备设施、认识和处置疾病能力最强的医务人员,医院所要面对的疾病最为复杂和严重,还承担了对疾病认识、诊断、治疗的持续研究任务,为其他机构提供医学专业指导,其对患者的诊疗任务其他机构无法替代,所以,医院是医疗机构中的核心组成部分。

2. 可能性空间

系统具有整体性、开放性、自组织性、复杂性、动态平衡性、时序性等基本特征。系统及各要素(子系统)并非一成不变,与外界不断发生着联系,时刻发生着变化,又能随时自行调整达到新的平衡,比如人从呱呱坠地的婴儿长成耄耋之年,不断发生着变化,有外观的和思想的,有些是内在发生的、有些通过与外界联系获得,但人始终保持着自己的整体性;某种具体的疾病所具有发生、发展和转归的规律,同样符合作为独立系统的基本特征。也因此,系统及各要素在发展中可能出现各种状态,所有可能的状态的集合称为可能性空间

疾病的可能性空间 我们已知疾病是致病因子作用于人体才能发生,并且每种疾病具有发生、发展和转归的内在规律,由此可知,疾病的可能性空间有两种,一是,一个人罹患疾病的可能性空间包括:疾病1、疾病2、疾病3……疾病nn不仅是目前已经被人类分类的一万多种疾病,而是还包括人类尚未知的无数种疾病。二是,一个人罹患某种疾病后,所患疾病的可能性空间包括:稳定、好转、治愈、残疾、死亡等。

人的可能性空间 人作为疾病的载体看待的时候,无论致病因子作用于某个器官或组织系统,必须把人体作为整体来考察,人的感受、社会属性、机能状态等对疾病的罹患、发展和转归产生影响,导致人具有多种可能性状态,在我的以往的著作中,将人的可能性状态归纳为四种:健康状态、亚健康状态、疾病状态和死亡。每种状态在特定的时间点是唯一的,健康、亚健康、疾病三者之间常常可以互相转化,并均可向死亡转化,死亡是人的终极状态,不能向其他状态转化。死亡状态下,人体丧失生命机能,不能感知疾病的痛苦和折磨,但社会功能可能存续。

有关亚健康2007年,中华中医药学会发布的《亚健康中医临床指南》认为:是指人体处于健康和疾病之间的一种状态,不能达到健康标准,表现为一定时间内的活力降低、功能和适应能力减退症状,如疲乏无力、睡眠紊乱、肌肉酸疼、头昏头疼、心悸胸闷、食欲不振、记忆力下降、注意力不集中、反应迟钝、不良情绪、不自信、安全感不够等,但不符合现代医学有关疾病的临床或亚临床诊断标准。有些学者认为,亚健康与慢性疲劳综合征是一回事,1988年美国疾病预防控制中心(CDC)对此作了正式命名和定义,1994年国家慢性疲劳疲劳综合征研究组修定了诊断标准:

临床不能解释的、持续或反复发作的慢性疲劳,新发或有明确发病时间,非先天性的,不是由于正在从事的劳动引起,经过休息不能明显好转,且患者的职业能力、受教育能力、社交能力及个人生活等方面较患病前有实质下降;以下症状中,至少4项同时出现,并不先于疲劳症状出现,所出现症状至少连续6个月持续或反复发作——(1)短期记忆力或集中注意力明显下降;(2)咽痛;(3)颈部或腋下淋巴结肿大;(4)肌肉酸痛;(5)多处关节疼痛,但不伴有红肿;(6)头痛,但发作类型、方式及严重程度与以往不同;(7)睡眠后不能恢复精力;(8)运动后不适继续超过24小时。  

鉴于(1)亚健康或慢性疲劳综合征所述的临床表现并非健康状态的表现;(2)这些表现目前不能以临床评定或不符合“有关疾病的临床或亚临床诊断标准”,可能是认识水平或技术手段局限所致。我倾向于认同作为一种疾病,而非介于健康和疾病之间的一种状态,由此,人的可能性状态修正为三种:健康状态、疾病状态和死亡。

人群的可能性空间 人群系统常常由社区或诺干个具有某些相同特点的社区、特征鲜明的一群人(如一支军队、正在建设一项大工程的所有成员等)所构成,人群由一个个鲜活的个体构成,但其复杂程度已经远远超出了个体的简单相加。人群的族群特点、环境因素、卫生状况、人口构成、文化状况等对不同疾病的发生、传播、转归等都会产生影响。从健康状态的程度考察,人群系统的可能性空间包括:健康状况最差的状态、健康状况最佳的状态、和介于两者之间的无数种状态。

建立某个人群的一组考察指标,包括人群社会经济、健康环境、健康生活和行为、健康保障、健康服务、健康水平等,设定由这些指标数值构成的一个综合值为人群健康状况最差的状态,或称为初始状态。由初始状态,逐渐向好发展,并趋于人群健康状况的最佳状态,称之为人群健康状况的完美医疗状态,这种状态下,疾病程度最低,但并非没有疾病存在,而是各种疾病发生率处于最低,人群人口构成合理且稳定,卫生状况和环境因素、服务保障等可以维持这种状态持续存在,这种状态是人群系统的最优模型。未来发展应该追求每个人群系统达到完美医疗状态。

将人群系统的初始状态到完美医疗状态之间,划成n等份,每一个等份为一种状态,按照次序,人群系统的可能性空间可以表述为:{初始状态,人群状态1,人群状态2,…,人群状态n-1,人群状态n}。n趋近于无穷大时,人群状态n即为完美医疗状态。根据人群状态相邻间隔的大小,存在一个常数a0<a<1),我们称之为人群系数常数,每个人群状态对应一个人群状态的疾病程度系数un(该系数越大,则疾病程度越严重,人群健康状态越差),则a=un/un-1,已知初始状态疾病程度系数为u0,则:un=anu0

3. 研究系统与干扰系统的关系

根据系统论思想,需要将所要考察或解决的问题放在一个特定的系统中,这个系统可以无限大,甚至是宇宙系统,也可以足够小,小到不足以包含问题所涉及的边界。系统具有若干要素、一定的机构以及相应的功能,系统越大,要素越多、结构层次和关系越复杂、由此具备的功能亦越宏大、复杂、精确。需要考察或解决的问题确定的情况下,选择的系统越大,即研究系统越大,如果能获得结果,结果一定越精确,但由于其中要素较多、结构繁复,所需要的研究条件、资源、时间就相应的要求越高,甚至可能适得其反,无法获得研究结果,无从谈起认识或解决问题;相应地,如果设置的系统过小,所需要研究条件、资源比较简单,结果获得也比较容易,但很有可能所获得的结果对于认识或解决问题没有效果,这是因为,研究系统过小的情况下,系统以外的环境便增大,其中有明确有干扰作用的要素也相应增多,当干扰足够大的情况,影响研究结果的可靠性,甚至导致结果无效。由此可见,在考察或解决问题时,需要确定一个合适研究系统,以达到研究条件和资源适用于系统要素和结构的复杂性,并且能在可容忍的时间范围内获得可靠的结果(这样的结果因为环境中的干扰较小而不足以影响可靠性),以达到认识问题和获得解决问题的方案。

4. 系统分析与研究系统设置

那么,考察或解决医疗卫生中的问题,如何才能获得符合要求的研究系统呢?我们在实践和研究中摸索了一套方法,第一步确定目标根据管理学要求,考察或解决问题必须有明确的目标,目标既是追求,也是制定解决方案和实施路径的依据,目标不同,方案和路径不同(详细参阅第1章);第二步系统分析 根据管理目标,采用倒推的办法,逐层剖析,将与实现目标相关的因素(或要素)一一罗列出来,我们将这个方法称为“解剖法系统分析”;第三步是提炼系统 根据解剖法系统分析获得的问题相关因素示意图,将其中重要、关键的因素提炼出来,作为研究系统的要素,构成研究系统,即完成研究系统设置。

研究系统与干扰系统并非一成不变,可以根据研究条件和资源状态、研究结果的敏感性、干扰因素的作用强度等,进行适当调整。研究系统以外则是环境,其中在问题相关因素示意图中的部分因素(要素)可能对研究结果形成干扰,当某个要素的干扰足够大,且研究条件和资源可以满足的情况下,则可移入研究系统中,构成新的研究系统。

5. 研究系统与管理模型建立

研究系统中的各要素,构成管理模型的考察对象,为管理模型维度设置提供依据,为了便于读者理解研究系统与管理模型之间的关系及掌握管理模型建立的能力,我结合三个例子进行阐述。

药品不良反应监测管理模型 2016年底,我的一位在某市药品不良反应监测中心工作的朋友跟我提及他们在工作中遇到的一个棘手的问题,即:药品不良反应上报率严重不足,给药品不良反应预警、预报带来困难。深入了解情况后,我发现现行的药品不良反应监测管理模型中,主要涉及监测中心(管理方)和医疗机构(上报方),上报方因为各种缘故上报案例十分有限,据估计不足药品不良反应发生量的十分之一,而监测中心对此束手无策,并由于数据量过小,很难实现高效、可靠的预警管理。根据业已建立的系统分析和研究系统设置方法,我们确定了新的研究系统,即:将用药患者(系统)(体验方)纳入进研究系统,这样新的研究系统由原来的监测中心和医疗机构转变为:监测中心、医疗机构、用药患者。由此,药品不良反应监测管理模型也有二维模型转变为三维模型。在前期的理论层面的论证中,我们认可了这种三维模型在现有技术条件下可以实现,并可以解决漏报问题。

医疗纠纷管理模型 近几年,《柳叶刀(Lancet)》杂志多次关注中国医疗纠纷和医生面临的暴力威胁,我和同事们早在2000年前后,就开始思考医疗纠纷问题并试图从管理角度获得有效的管理方案。不久,我们找到了新的方法,由于方法简单,在此后的十数年里,在数十个临床科室中使用,效果十分明显,涉及经济赔补的医疗纠纷发生率、人均医疗纠纷赔补金额、医疗纠纷赔补指数等指标显著降低。2015年以来,我们将这种新的方法归纳为:由二维的一般管理模型中包括医院纠纷办和患者及其家属,加入临床科室,从而转变为三维的管理模型。

最近,一位专门从事医疗方面保险业务的朋友,与我探讨医疗纠纷管理模型中加入保险方是否可行?那么,这种新的模型是思维模型,包括医院纠纷办、患者和及其家属、临床科室、保险方。增加了要素的研究系统其机构变得更为复杂,对医疗纠纷管理的功能也必然更加强大,但如何使得方案可行,尚需要进行深入而必要的研究。

中国政府的药品降价管理模型 大约20世纪90年代以来,中国政府针对药品费用和医疗费用上涨较快的问题,采取了三四十次药品降价措施及另有一次正在实行的药品零差价政策,这些降价措施每次预计降低药品价格达15~20%左右,如此多轮降价结果照理能够获得良好的效果,但实际并非如此,中国的卫生总费用1996年为2709.42亿元、2006年为9843.34亿元、2015年为40974.64亿元,前10年年均增长率为26.33%、后9年的年均增长率为35.14%,我们从这组数据分析可以看到,卫生总费用的增长速度并未减缓,远远高于区间年内的GDP增长率,没有达到抑制药品费用和医疗费用上涨较快。分析其中的原因,这些降价措施,把研究系统主要确定为药品价格,通过对药品直接定价下降一定比例或去除医院在进价基础上的加价部分比例,达到该种药品的价格下降,根据研究系统与干扰系统的关系,药品价格以外的其他因素(要素)如药品生产、流通环节、医生处方、医院管理、疾病诊疗等均在环境中,并有可能成为干扰因素(系统),实际上,药品价格作为单一的研究系统获得的结果方案,不足以抵抗多因素干扰的影响,导致了药品降价措施的结果无效。

根据上述分析,我们建议,为了获得理想的抑制药品费用和医疗费用上涨较快的问题,有必要重构目标体系,基于重新设置的研究系统建立新的管理模型。重新设置的研究系统中应该包括:决策机构、药品定价机制、药品生产系统、药品流通机制、医院成本管理、医务人员分配机制等。




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1 赵克勤

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GMT+8, 2017-12-15 01:16

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