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事故多发因文化 -- 也说中国安全文化的漏洞 精选

已有 6256 次阅读 2013-9-1 23:09 |个人分类:消防时评|系统分类:观点评述|关键词:安全,文化| 文化, 安全

事故多发因文化   -- 也说中国安全文化的漏洞


如果一个员工参加一所正规的企业安全培训,很自然地就会认识到安全是一种文化。因为安全工作牵涉的环节很多,每一个环节都有可能发生安全事故,因此深究企业的安全文化,对于预防灾难有很大的作用。比如,英国BP石油公司在大量购买了美国的石油企业之后,资本紧张,只好重视开源节流,忽视安全建设,结果导致了2003年的德州化工厂爆炸和2010年的墨西哥湾McCondo大爆炸(又叫做DeepHorizon石油平台大爆炸和泄漏事故)。又比如,韩国文化素来有尊重长者,为尊者讳的传统,所以下属不敢反驳上级,直接造成韩国客机在檀香山机场的撞山事故,也可能是韩亚航空在旧金山事故的原因(因为主持降落的人虽然是驾驶波音777型客机的新手,可是资历非常老,所以他的教练不敢驳斥他,间接导致飞机事故),从安全文化的角度来认识,韩国的事故是非常一目了然的。

那么,中国的安全文化是什么?讳忌去医和反科学的的问责制文化。也可能是人口众多的缘故,国人对他人的错误非常不愿原谅。现代事故,连专家都未能搞清楚,为什么强调当事人的责任?同样一件事故,外行总是说,你为什么不按照规则来作?内行总是问,为什么不按照规则的行动没有被系统和制度所纠正?我们既然设计了制度,就是要纠正错误的,所以人错是可以原谅(关键看动机了)的,关键是制度和系统应当有内在的已经设计好的纠错能力。每一次事故发生,国人对问责制呼声再起的时候,我想,坏了,又搞问责制,又要掩盖真相了。君不见,问责制的最高境界,就是封锁真相,拿几只替罪羊开刀,比如某高层建筑大火。

你知道美国美国是如何培养安全员的么?我有一个同事,曾经在石化企业工作,每天两个小时的安全教育,整整进行了一年。所以,安全早已深入了他的骨髓,如此培训,才能担当安全工作的脊梁。

当国人对“让领导先走”耿耿于怀的时候,我的看法是,这是一场非常普通的火灾,失控有其内在的必然性,比如舞台上的气体爆炸问题,在消防领域叫做“Backdraft”,是一个研究得相当透彻的领域;又比如友谊馆内发生的踩踏问题,在消防领域叫做“Human Behavior”,也是一个研究相当深入的领域。可是我们的文化只关注逃生者(严惩逃生者,只不过是道德文章,是伪君子文化的代表),不能深入科学问题的本质,这是问责制文化的间接影响。

就拿氨气泄漏的问题来说吧。吉林发生液氨泄漏之后,为了问责,调查过程匆匆结束,火场调查的水平,也就是晋代张华的水平(只调查点火原因,不深入蔓延过程),而我国北宋的程琳就知道,点火未必成灾,成灾是蔓延过程造成的,程琳通过当事人绘制的火场蔓延途径,搞清了火场蔓延的经过,免除了肇事者“缝人”的冤情。现在我国的火场调查事业,还是停留在把“缝人”判刑的水平上,距离真正的火场调查还有很大的距离。为什么不能深入调查真相呢?因为我们要问责,需要匆匆给人民一个交代,这是中国安全文化不能吸取教训的重要原因。

远观国内的液氨泄漏事故,疑点很多,比如,氨气比空气轻,所以不是一种合格的“毒气”。比如发明人工方法制造氨气的德国科学家哈伯,就没有想过使用氨气作战场毒气,而是选用氯气,后者贴近地面蔓延,可以较好地发挥化学武器的效果。现在发生的氨气中毒事件,我可以猜测的致死原因有三种

1.                碱性,烧伤呼吸道;

2.                刺激性,导致呼吸中毒;

3.                窒息性,导致人体缺氧。

从现场快速死亡的案例来看,我觉得窒息性是主要致死原因(100年前,一战时德军毒气战总指挥哈伯博士不能随心所欲地控制战场氨气的浓度,所以就不能用氨气作毒气了。氨气只有在室内才是一项重大危害)。如果这是致死的关键,那么通风系统的设计就是造成伤亡的主要问题。我们不能预防所有的泄漏事故,但是可以设计出减轻危害的通风系统。显然,当地的通风减灾设计是不合格的,与当事人的错误有关,但关系不大,还是系统的错误和制度的错误。

为什么我国文化强调问责,不强调真相呢?因为真相意味着索赔,这是集体为本文化不愿意面对的。告诉你真相,你就会向我索赔,比如旧金山消防队把录像公布之后,立刻用防止泄漏公民隐私的名义,停止这项义务。由于经济关系与生命价格没有理顺,在可以预见的相当长时间内,问责制与封锁真相还将是中国的主流文化。惩罚替罪羊不能解决问题,没有把替罪羊教育好,才是制度的问题。公布真相,有助于减灾,却不利于钱包;隐藏真相,有利于钱包,不利于减灾。这是当局者的两难选择。

 




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