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[转载]中医外感热病学对感染性全身炎症反应综合征的认识

已有 474 次阅读 2021-9-24 09:01 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流|文章来源:转载

资料来源:李月彩,李成福,李同宪. 中医外感热病学对感染性全身炎症反应综合征的认识. 中国中西医结合急救杂志,2002,9(2):63-65

全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、多器官衰竭(MOF)是一个连续的动态发生发展过程,可以由严重感染、严重创伤、严重烧伤、休克及恶性肿瘤等引起。在一定的条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞,释放出过多的细胞因子,使机体出现过度反应,形成一种自身损伤性的SIRS。所以SIRS属于炎症的范畴。中医外感热病学与现代感染病学研究的对象都是感染炎症发热这一最古老的医学联系[1],由感染引起的SIRS、败血症、重症败血症 MO F常常是感染性疾病进行性发展的结果,它们都属于中医外感热病学、现代感染病学的范畴,它们的关系如下:

前驱期-急性典型期————各器官系统感染-全身炎症反应综合征————多器官功能障碍综合征-多器官功能衰竭

|     |(炎症介质正常释放)|           |(炎症介质异常释放)             |                 |

卫分证-气分证——————各脏腑气分证——营分证————————————营分证、血分证———内闭外脱证

我们在“中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系可相融性的探讨”一文中已经论证:从宏观上中医外感热病学与现代感染病学都是研究感染-炎症-发热这一主题;外感热病与感染病的发生发展动态演变规律具可相融性;证与病理状态相融合,命名为“证态”[2]。具体地说:太阳经证、卫分证与前驱期同属一个证态;阳明病、少阳病、气分证、营分证、血分证与急性期同属一个证态,其中营分证、血分证与败血症的病理状态是一致的。 营分证与败血症早期一致,血分证与败血症合并弥散性血管内凝血(DIC)一致[1]。

MODS的诊断尚无公认的标准,可以理解为是SIRS伴 2个以上器官功能障碍。器官功能障碍是未达到器官功能衰竭的状态。由SIRS-MODS-MOF是一个动态变化过程,这个过程是由许多病理状态组合而成,构成了系统的状态空间结构和状态时间结构。状态时间结构是 SIRS发展为 MODS再发展为 M OF而死亡。状态空间结构是SIRS可以与 2个以上器官功能障碍组合;还可以与不同的器官功能衰竭组合形成更严重的临床类型;或是某个或几个器官功能障碍还可以与另外一个或几个器官功能衰竭相结合,形成极其复杂的临床表现;似乎不存在某种固定的顺序和组合。有几种组合具有特殊的危害,或称之为致死性组合。例如,肾功能衰竭与呼吸功能衰竭,呼吸功能衰竭与代谢功能衰竭,心功能衰竭与呼吸功能衰竭,重症腹膜炎并发呼吸功能衰竭与肾功能衰竭[3]。

气分证中的阳明热证(白虎汤证)的临床表现有壮热(高热)、脉滑数(100次/min以上),符合SIRS的诊断标准。中西医结合学者从病理学研究证明:病至血分阶段,多种脏器如中枢神经系统、心、肺、肝、肾等损害更为严重,出现 DIC。动物实验提示实验动物出现 DIC相当于温病营分证血瘀病变[4];临床研究也表明热性病发生 DIC与血分证有一定的联系。现代西医认为:已有足够证据证明 DIC在MODS和相关死亡中具有重要作用。微血管内存在微血栓是 SIRS的重要特征之一;炎症反应中凝血级联的激活是宿主对感染反应的重要组成部分;炎症和凝血系统激活的交叉是临床 DIC的标志,可能是 DIC真正原因[5]。

中医学认为:营分证与血分证的本质并无区别,只是病变的深浅、程度有差异,可见营、血分证与 SIRS、MODS和DIC有着不可分割的关系,所以营分证、血分证与 SIRS、MODS是一致的。血分证后期出现内闭外脱等危重症候与 MOF一致;营分证中的热灼营阴(清营汤证)与败血症的早期相一致;营分证中的热闭心包与败血症合并意识障碍一致;血分证中的热盛迫血(犀角地黄汤证)与轻度DIC皮下出现出血斑一致;气血两燔(加减玉女煎、化斑汤、清温败毒饮证)与不同严重程度的败血症一致;血热动风(羚角钩藤汤证)与败血症合并痉挛一致。若同时有高热、气分热盛,则加石膏、知母;若腑实不通、肠麻痹,则加大黄、芒硝;若合并皮下出血,则加犀角地黄汤;热瘀交结则根据交结的部位分别用犀角地黄汤、小柴胡汤、桃仁承气汤。以上诸证中都包含着不同程度的血瘀病机(DIC),相应的方剂中也都包含着活血化瘀、凉血散血的中药,如犀角、地黄、丹参、丹皮等,这些中药都是治疗 DIC不可缺少的。营分证与血分证的后期出现的阴虚证包括肝肾阴虚、肺胃阴虚等,可能是因为在SIRS过程中由于持续高代谢和耗能途径异常所致。SIRS时机体通过大量分解蛋白质获取能量,机体的蛋白库是骨骼肌,因此蛋白的消耗主要是动用肌蛋白;又由于外周难以利用芳香族氨基酸,因此被消耗的主要是支链氨基酸,而芳香族氨基酸则被蓄积,后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱[6];加之水、电解质紊乱,所以外感热病后期的阴虚证会出现肌肉萎缩、消瘦、手足蠕动、形消神倦、齿黑唇裂等表现。因此,可以用加减复脉汤、三加复脉汤、黄连阿胶汤、沙参麦冬汤等治疗。由此可以看出,阳明热证(白虎汤证)与 SIRS一致;营分证、血分证与MODS一致;血分证的后期出现内闭外脱证与MOF一致。

中西医结合学派对 SIRS已经进行了许多实验研究和临床研究,最有成效的是大黄与大承气汤的研究。胃肠功能衰竭是严重创伤、休克和感染后常见并发症,对SIRS的发生、发展有重要影响。胃肠功能障碍、衰竭与急性肺损伤(ALI)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是MODS中比较常见的组合,某些学者认为肺是首发器官,肠道细菌库是发动机,可见肺与大肠相表里这一组合在 SIRS中的重要性。大黄有多种药理效应,除能保护肠黏膜屏障、有效缓解中毒性肠麻痹、提高危重患者对胃肠营养的耐受性外,还能拮抗 SIRS、清除氧自由基、减轻肠源性肺损伤[7]。大承气汤能明显降低 MODS大鼠中内毒素水平,减少了血液和肠组织中肿瘤坏死因子的含量,减轻肠黏膜的病理损害[8]。理论上大承气汤、大黄治疗“肺与肠道”功能障碍这一组合应有良好效果。相关的研究已经很多,不再重复。在营分证、血分证的治疗中经常与通里攻下法相结合,进一步证明了中医外感热病学(包括伤寒论、温病学)与 SIRS的密切关系。相信中西医结合治疗 SIRS会取得重大成绩,中医药干预的时间、指征以及与西医治疗方法配合的理论依据和临床实践的研究是取得突破的重点。

参考文献

[1]李同宪,李月彩.中医外感热病学与现代感染病学两大理论体系相融性探讨[J].医学与哲学,1999,20(11):51-52.

[2]李同宪,李月彩.中西医融合与证态新概念[ J].医学与哲学 , 2000, 21( 8): 50 51.

[3]吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第 5版. 北京:人民卫生出版社,1994. 453.

[4]彭胜权,温病学[M]. 第 1版. 北京:人民卫生出版社,2000. 1092.

[5]程尉新,林洪远,盛志勇. 凝血系统紊乱在多器官功能不全综合征发病中的作用[J].中国危重病急救医学,2000,12(10):632-635.

[6]刘大为. 21世纪医师丛书危重病学分册[M].第1版. 北京:中国协和医科大学出版社,2000,61- 62.

[7]陈德昌,景炳文,李红江,等 .大黄对危重症患者系统炎症反应治疗作用的临床研究[J].中国危重病急救医学,2000,12(10):584-587.

[8]陈海龙,吴咸中,关风林,等.中医通里攻下法对多器官功能不全综合征时肠道屏障功能保护作用的实验研究[J]. 中国中西医结合杂志,2000,20(2):120-122.



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