第六节  过往的“斑疹伤寒” 

对多数人来说，斑疹伤寒是一种非常遥远而陌生的疾病，然而它在人类历史上却刻下了一道又一道深深的伤痕（《华山大众传染病学》第四十五讲——斑疹伤寒：虱子、战争和集中营）。

一、肆虐的历史

有关斑疹伤寒的最初描述，现在还无法确证。1546年，佛罗伦萨的医生吉罗拉莫·弗雷卡斯托罗（Girolamo Fracastoro，约1478～1553），在他著名的《论传染和传染病》（De Contagione et Contagiosis Morbis）中介绍了斑疹伤寒。

（一）“雅典大瘟疫”与斑疹伤寒

前面已经提到，关于“雅典大瘟疫”是什么并，引起了多种猜测。斑疹伤寒是其中之一。而且，这一瘟疫改变了伯罗奔尼撒战争的进程。

（二）宗教战争与斑疹伤寒

斑疹伤寒也与在塞浦路斯战斗的士兵一起抵达欧洲。该疾病的第一个可靠描述出现在1489年格拉纳达战争期间，当时天主教君主围攻格拉纳达酋长国。这些描述包括发烧和手臂，背部和胸部发红斑，进而发展为谵妄，坏疽性溃疡以及肌肉腐烂。在包围期间，天主教徒因敌军行动而损失了3,000人，却可能有17,000人死于斑疹伤寒。

（三）监狱热

斑疹伤寒在监狱中（以及在其他拥挤环境中）也很普遍，这些地方体虱容易传播，被称为监狱热。当囚犯经常在黑暗，肮脏的房间里挤在一起时，经常会发生监狱热。犯人直到下一次庭审前往往就已经死于该病。

它是如此的具有传染性，以至于囚犯被带到法庭时有时会感染法庭的工作人员。这被称之为“黑色巡回审判”（Black Assize），指1577年7月6日至8月12日在英格兰牛津造成至少300人死亡的事件，其中包括议长罗伯·贝尔，财政大臣首席男爵。

随后的暴发是在1577年至1579年之间，在Taunton（1730年）举行的巡回法院期间，斑疹伤寒导致财政大臣、萨默塞特郡高级警长、中士等数百人丧生。当时判处了241起死刑，而死于“监狱热”的囚犯人数超过了该领域所有刽子手执行的死刑人数。1759年，英国当局估计，每年有四分之一的囚犯死于监狱热。在伦敦，斑疹伤寒经常在纽盖特监狱的囚犯中暴发，然后传播到普通城市人口中。

（四）肆虐欧洲

在世界史进入近代的关口，流行病遍及整个欧洲，尤其在英国内战（1642-1651年）、三十年战争（1618-1648年）和拿破仑战争（1803-1815年）期间。

拿破仑在1812年从莫斯科撤退期间，死于斑疹伤寒的士兵多于被俄国人杀死的士兵。2001年，在立陶宛首都维尔纽斯附近一个村庄地底下乱葬坑中，偶然挖出数千具当年拿破仑东征大军的士兵骸骨的尸骨上。这些骸骨上面，不仅有皮带和标有部队番号的制服纽扣，分明还有虱子和巴尔通体。可以说，导致拿破仑溃败的罪魁祸首，是虱子传播的斑疹伤寒。

爱尔兰在1816-19年之间发生了一次主要的斑疹伤寒流行，在1830年代末又发生了一次，而在1846年至1849年的大爱尔兰饥荒期间，又发生了一次严重的斑疹伤寒。爱尔兰的斑疹伤寒传播到了英格兰，有时也被称为“爱尔兰热”，并以其毒力著称。由于体虱是地方性的和不可避免的，它杀死了当时社会各阶层的人，尤其对下层或不洗澡的社会阶层中打击严重。

（五）南北战争中的伤寒与斑疹伤寒

在美国，1843年在新罕布什尔州的康科德市的斑疹伤寒流行杀死了富兰克林·皮尔斯（美国第十四任总统）的儿子，并于1837年在费城暴发。

在加拿大，1847年的北美斑疹伤寒流行导致超过2万人丧生，其中主要发生在“发烧棚”和其他形式的隔离区中的爱尔兰移民，他们在“棺材船”上染上了这种病。

1865年至1873年之间，巴尔的摩、孟菲斯和华盛顿特区发生了数次流行。在美国南北战争中，尽管斑疹伤寒同样有广泛流行，但伤寒是美国南北战争“阵地热”更普遍的原因。

（六）第一次世界大战与斑疹伤寒

第一次世界大战期间，斑疹伤寒在俄罗斯造成300万人死亡，在波兰和罗马尼亚造成更多死亡。在西部战线为军队建立了除虱站点，但这种疾病仍然肆虐了东部战线，仅塞尔维亚就有15万人丧生。死亡人数通常是被感染者的10％-40％，常常成为护理人员的主要死因。

在1918年至1922年之间，斑疹伤寒在2-3千万例病例中造成至少300万人死亡。第一次世界大战后的俄罗斯，在俄罗斯白军和红军之间的内战期间，斑疹伤寒杀死了300万人，其中大部分是平民。

（七）纳粹集中营和斑疹伤寒

在第二次世界大战期间，德军在1941年入侵苏联的巴巴罗萨行动中遭到了斑疹伤寒的袭击。1942年和1943年，斑疹伤寒重创了法属的北非，埃及和伊朗。在纳粹集中营斑疹伤寒流行导致大量囚犯死亡；在卑尔根-贝尔森集中营拍摄的照片中可以看到斑疹伤寒受害者的坟墓。

在第二次世界大战期间，成千上万的囚犯在纳粹集中营（如奥斯威辛集中营，特莱西恩施塔特集中营和卑尔根-贝尔森集中营）中由于生存条件恶劣，而死于斑疹伤寒，其中包括15岁的安妮·弗兰克（Anne Frank，《安妮·弗兰克日记》的作者）和她的姐姐Margot。

战后欧洲通过新发现的DDT的广泛使用来灭虱，从而使数百万难民和流离失所者幸免于难，避免了更大规模的流行。

（八）斑疹伤寒在中国

我国在1850~1934年，由于灾荒、战争等原因曾发生15次较大的流行，波及全国大部分地区。据估计，斑疹伤寒造成的死亡人数超过同时期所有战争。

（九）二战后的最大暴发

在第二次世界大战期间开发出疫苗后，流行只是发生在东欧，中东和非洲部分地区，尤其是埃塞俄比亚。

1995年，流行性斑疹伤寒在布隆迪N'Gozi的监狱中再次出现。这次暴发发生在1993年布隆迪内战暴发之后，内战造成76万人流离失所。难民营拥挤不堪，卫生条件差，并往往远离城镇和医疗服务。这是自第二次世界大战以来第一次大规模暴发。

（十）贫困与流浪汉

尽管通常认为流行性斑疹伤寒仅限于发展中世界的地区，但休斯顿无家可归者的血清学检查发现了暴露于引起流行性斑疹伤寒和鼠类斑疹伤寒的细菌病原体的证据。一项涉及法国马赛930名无家可归者的研究发现，普氏立克次体的血清阳性率很高，无家可归者中体虱传播的感染率很高。

斑疹伤寒在发达国家的无家可归者中越来越多地被发现。无家可归者中的斑疹伤寒尤为普遍，因为这些人倾向于在各州和国家之间迁移，从而使他们的迁徙容易感染。同样的风险也适用于穿越国界旅行，经常居住在附近且无法保持必要的卫生标准以免有可能携带斑疹伤寒的体虱的难民。

由于感染斑疹伤寒的体虱生活在衣物中，因此斑疹伤寒的流行还受到天气，湿度，贫困和缺乏卫生的影响。在较冷的月份，尤其是冬季和早春，体虱和斑疹伤寒更为普遍。在这些季节中，人们倾向于穿多层衣服，使体虱有更多的地方不被宿主注意到。对于贫困人口来说，这尤其是个问题，因为他们通常没有多套衣服，妨碍他们养成良好的卫生习惯，可以防止体虱出没。

由于担心流行性斑疹伤寒的暴发，美国政府于1917年在整个美墨边境建立了斑疹伤寒隔离区。修建了卫生站点，要求移民在过境之前要接受彻底的检查和沐浴。那些经常在边境上来回工作的人必须每周进行卫生检疫，并在下一周的卫生日期更新检疫卡。尽管斑疹伤寒威胁已经消失，在接下来的二十年中，这些边境卫生站仍然维持运行。

对斑疹伤寒的恐惧以及由此产生的隔离和卫生条例的极大地加深了美国和墨西哥之间的隔阂，加剧了对墨西哥人的偏见歧视。因为移民可能与该疾病有关，这加剧了种族紧张局势，并且禁止南半球的移民进入美国。

二、悲壮的病原学发现之路

1928年，法国细菌学家查尔斯•尼科尔（1866-1936）因为辨认出虱子为斑疹伤寒的传染者，从而获得诺贝尔生理学或医学奖。这是斑疹伤寒研究的里程碑，但是在它的研究历程中，有两位科学家付出了生命的代价。

立克次体是1909年美国病理学副教授立克次（Howard Taylor Ricketts，1871–1910）在研究落基山斑疹热时首先发现的。他是一个农民的儿子，曾在内布拉斯加州立大学、西北医学院学习，后来还出国到柏林科赫大师那儿学习过，也到巴黎巴斯德研究院镀过金。1902年，立克次晋升为副教授，研究芽生菌病。

1906年，落基山爆发斑点热。霍华德•泰勒•立克次，作为病理学专家，深入蒙培拉州的山谷到疫区调查研究。

他在患者血液中，在安德逊革蜱体内均发现有一种杆菌状小体，不能通过尚柏朗烛形滤器（细菌滤器），但是它可以通过瓷滤器，在光学显微镜下面也清晰可见。总之，有点儿与众不同，接近于细菌的样子，似乎又不完全是那么回事。这是立克次当时留下的印象，隐约感到像个新品种。

立克次很高兴，基本上确定已经逮到斑点热病原体啦。后来人们搞明白，立克次发现的是一类原核生物，介于细菌与病毒之间，因为他的贡献，人们将之命名为立克次体，被纳入变形菌门、α-变形菌纲。

1909年，墨西哥城流行斑疹伤寒。第二年，立克次应邀带着助手R•怀尔德到达墨西哥。有了研究斑点热的经验，他很快从患者的血液和吸过病人血的体虱内看到了似曾相识的那种小东西。

于是，立克次他们着手做了动物试验，证明这个斑疹伤寒可传播给猴，猴康复后对本病免疫。另外还通过交叉免疫试验，证实斑疹伤寒与落基山斑点热还是有一些区别。

就在立克次步步深入，准备彻底破解谜底之际，立克次先生突然病倒了。他被自己所研究的斑疹伤寒夺去了性命，终年39岁。无独有偶，捷克科学家普若瓦帅克5年后也牺牲于斑疹伤寒研究（图3-15）。

图3-16  美国病理学家Howard Taylor Ricketts与捷克动物学家和寄生虫学家Stanislaus von Prowazek

图片来自：《华山大众传染病学》第四十五讲——斑疹伤寒：虱子、战争和集中营 

1916年，查尔斯•尼科尔也分离到斑疹伤寒病原体，他建议将其命名为普氏立克次体，借以纪念6年前去世的立克次，和上一年死去的普若瓦帅克。后来，人们将落基山斑点热的病原体，称之为立氏立克次体；后来鼠型斑疹伤寒（地方性斑疹伤寒），它的病原体被命名为莫氏立克次体。而经虱传播、由普氏立克次体所导致的斑疹伤寒称之为流行性斑疹伤寒。1934年，我国科学工作者谢少文首先应用鸡胚培养立克次体成功，为人类认识立克次体做出了重大的贡献。目前所知，立克次体是一个庞大的家族，科学家把它们分为3个属，12个种。它们有些与动物有关，有些与人类有关。

下面，再介绍一下1928年获得诺贝尔奖的查尔斯·尼科尔[张齐，甄橙. 攻克斑疹伤寒和黄热病. 中国卫生人才，2017,（4）：88-89]。1866 年 9 月 21日，查尔斯·尼科尔出生于法国鲁昂，是一位著名的细菌学家。他的父亲是当地医院的一位医师，因此他很早便开始学习医学知识。1893 年，他毕业于巴黎大学医学院，获医学博士学位，后受聘于鲁昂医学院，先后任教授、校医和研究所主任。1903 年，尼科尔开始担任巴斯德研究院的主任，直至 1936 年去世。

尼科尔最引人注目的贡献是关于斑疹伤寒的研究。也是在1902年，尼克尔被任命为法国巴斯德研究院突尼斯分所所长。而此时的突尼斯正在流行斑疹伤寒。看着病人日过一日的增多，传染病医院里面是人满为患；作为首席专家他也还不知道这个斑疹伤寒究竟都是怎么一回事儿，流言蜚语倒不少，奇谈怪论更多。终日面对那些病恹恹的可怜人，眼睁睁看着一些病人最后死去，心头也不免感到“压力山大”。

“这种斑疹伤寒，”当地流言中也有一种不过脑子的说法。“同身上虱子有关系。”尼克尔差不多也是无心之举，规定病人入院时都要脱掉原有的衣物，进行沐浴后更换上病号服。不久，医务人员发现一个奇怪事情，不管病情是轻是重，进入医院后病人就没有传染性，不再发生“人传人”的可怕现象。

经过有意识的观察后注意到，这种传染病还真是与体虱有关联。虽然说不上原因，这个发现倒是解决了大问题，远离体虱不就摆脱斑疹伤寒吗？他直截了当采取一系列切断传播途径措施，效果是立竿见影，疫情很快得到控制！

大家奔走相告，尼克尔声名鹊起。第二年，人到中年的查尔斯•尼克尔回到巴黎，荣升巴斯德研究院主任。随后，他继续研究斑疹伤寒，2016年，尼科尔发现这种疾病的病原体是一种立克次体，介于细菌和病毒之间的微生物，并首先发现了斑疹伤寒的传播方式和发疹规律。

尼科尔发现斑疹伤寒可以分为两种，它们的发病情况虽然相近，但其病原体和传播媒介并不相同：一种是流行性斑疹伤寒，经虱传播，以冬春季为多；另一种是地方性斑伤寒，以鼠及跳蚤为媒介，以夏秋季为多。其中，前者的症状更为严重，危害性更大。这项研究成果为预防和治疗斑疹伤寒提供了理论依据和实际指导。他还发现了存在所谓的隐性传染，即某些动物可能已经感染了这种疾病，但是不会表现出症状。这些隐性感染者也可以传染给其他动物或人，由于其隐蔽性强，有时危害性更大。

1928年，尼科尔因为在斑疹伤寒方面的突出贡献被授予诺贝尔生理学或医学奖。但斑疹伤寒只是他众多研究成果中的一部分。除此之外，他还发现了黑热病的致病原因，并在波型热、回归热、螺旋体病、猩红热等病症方面也有新的发现,并研制出多种防治传染病的血清和疫苗。他的辉煌业绩，为今天的大众健康生活奠定了基础，值得永远铭记。

三、“借问瘟君欲何往”

自从发现了病原体及其传播途径，斑疹伤寒的防治进展很快。

（一）关于治疗

有了抗生素以后，斑疹伤寒的治疗效果取得很大突破。目前，四环素、多西环素和氯霉素等对斑疹伤寒均具特效。成人多西环素的剂量应为每天两次100毫克口服。治疗需持续至体温正常后2~3d。

临床试验表明，未经治疗的死亡率和经过治疗的死亡率之间存在显著差异：未经治疗的死亡率为10-60％，而在初始感染后的8天内用抗生素治疗的死亡率接近0％。

（二）关于预防

当认识到普氏立克次体是导致流行性斑疹伤寒的病原体后，鲁道夫·韦格（Rudolf Weigl）在1930年就可以通过研磨感染了吸血的体虱的内部，形成一种实用而有效的疫苗生产方法。但是，生产非常危险，并且对进行此操作的人来说感染的可能性很高。

Herald R. Cox在1938年提出了一种使用鸡蛋，更安全，可批量生产的方法。这种疫苗到1943年已广泛使用。