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《传染病学史》札记:中医鼎新之路为何累遭挫败(1)

已有 782 次阅读 2021-1-11 11:29 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦

第三节  中西医融合疫病学 

一、中医鼎新之路为何累遭挫败

(一)直面学术之困

一切进步都是克服自身弱点的新生。因此,找准自身的弱点,发现克服弱点的关键环节,是学术进步的起点。上一节说到,阎锡山在中医改进研究会的开幕式演讲中,就提出了中医学术的诸多不足。这是与现代西方医学的比较中所发现的、具有针对性的、事关中医药前途和命运的大问题,也是受到攻击的真实把柄。为了强调其重要性,这里结合之后的进展重新归纳如下:

1. 学说并存,各行其是

正如中医改进研究会名誉理事陈公泽所云,中医“著作如林”,“坐令各自纷纭”。“千百年来,医术杂出,......学无统系,使学者未能循序以进。求之于书,则汗牛充栋,各说纷纭。用凉用热,莫衷于是。......教者仅就所知者授之,学者亦仅就其所师者宗之,成讹制谬,各秉师承。一病求两医,则两说互诋;拟十方,则十方互异也。缘其所学,既有不同,治法亦岂能一辙。”(阎锡山的说法是“此医认为是,彼医便认为大非。此亦一方,彼亦一方。两医则两说互诋,十医则十方互异。”)在他看来,“学系”是学者的“轨道”。学系统一以后,中医学者改进中医则有章可循,有法可依。事实上是,不但研究会18年的奋斗来并未实现“学系统一”;100年后的今天,仍然没有做到,甚至以学派师承为荣,各行其是。

其实,陈氏并没有弄清楚这种临床现象的背后逻辑,“学系统一”并非易事,非得中医学体系伤筋动骨不可,不是那个时代能够做到的事情。同样,时逸人看到的也是表象:“学说之紊乱,门户之争执。考其团结,满盘散沙,不相连合。考其系统也,人自为学,家自君教。考其方法也,因循敷衍,依样葫芦,举世同风,必致丧失其传,式微道统而后已。”下面接着讨论。

2. 病原未彰,防疫难行

阎锡山[会长山西督军兼省长第一次开会演说. 医学杂志,19211):1821]指出:“卫生机宜讲求。如发生流行病,中医不信微菌传染之法,直无法制止,亦应切实讲求,则保全实多。盖卫生行政乃世界近日所最重,直可代表文明,非细故也。”又说,“预防传染尤为治病所不可少之举,皆为我中医之所不讲求”。关于疫病,西方在细菌学诞生之前,也讲“瘴气说”等等,但在此后即归于一统,根据病原微生物学进行诊疗、防疫,是医学发展的一个里程碑。

时至今日,中医学始终难以放弃“六淫学说”、“瘴气学说”、“疫毒学说”、“戾气学说”等,导致疫病病因学混乱,“一病求两医,则两说互诋;拟十方,则十方互异。”这种局面,流弊至今,无法根除,主要与医学理论缺乏淘汰机制有关。为什么明知事实依据的医学学说不能淘汰,因为所有学说在创建过程中都没有客观检验这一环节,以至于各执一词,互不买账,众说纷纭,言人人异。事实上,西方在科学时代之前也是如此,直到实证科学的诞生。从“穆勒五法”到“科赫法则”,对于因果关系以及疾病原因有一套严格的实证规范,必须获得事实的检验。这就是高思潜所说,“西医重实验,实验则言人人同”,大家都以严格求证的事实为准。

3. 结构不明,功能流于空谈

阎锡山在演讲中提到,“至于器械亦然。诊脉数呼吸,何如时表之平均?检温用手探,何如寒暑表之确实?”即使今天,中医在应用现代仪器设备诊疗疾病还存在很大的尴尬。因为今天的中医教材仍然以恽铁樵内经之五脏非血肉之五脏,乃四时的五脏”,而沾沾自喜。殊不知这一流弊意味着把中医理论带向万劫不复的深渊。

首先,既然信奉“非血肉之五脏”,那么在建立形态学基础之上的现代影像学设备,如何能够为我所用?再者,不谈结构(血肉之五脏)的功能(脏腑的生理病理)岂不是痴人说梦,妄言连连?

4. 物质不究,量化难以兑现

阎锡山说:“病体之变化,时有不同,药理之效果,每多传易,西医之于病者之于药力,通常则日三验之,而重者尤繁,中医则不守病人,不时究药力之结果,以致绝好经验,付之东流。”“不专则不精,此定例也。”探求物质组成及其构造,须采用化学分析之法。

化学是研究物质的性质、组成、结构、变化、用途、制法,以及物质变化规律的自然科学。但是,直到19世纪应用用原子-分子论来研究化学,它才被确立为一门真正科学。在此之前,从16世纪到17世纪的医学化学学派在奠定化学,推动医学的进步起到了至关重要的作用。从此,二者紧密结合,互相促进,相得益彰,呈现了加速发展的趋势。

同样,古代中医曾经出现的炼丹术,也是早期的化学实验,说明医学与化学存在相互依赖的关系。只是因为古代哲学的束缚,二者都没有走上实证科学之路。但时至今日,对人体物质的认识仍然局限于气、血、津液的直观表象和主观臆想层面,显然是不够的。处于现代社会的中医学,积极吸取现代科学的一切成果为我所用并与时俱进,应该是顺理成章的事情。但事实并非如此,问题出在哪里?

下面,让我们从“中医改进”、“国医科学化”到“中医现代化”,从“中西医汇通”到“中西医结合”,看看中医鼎新之路为什么累遭挫败?

(二)统一病名,争论不休

从上一节可以看出,由于阎锡山的极力扶持,中医改进研究会在体制化工作中取得了一定成效(虽然与中华人民共和国成立之后相比,不过是沧海一粟),但在自身的学术精进方面却并无大的长进。

1. 不了了之的第一次论争

1929 年前后,行政院院长谭延闿曾提议组织中医馆。1930 年谭延闿去世后,胡汉民、王宠惠、陈果夫等又再次提议,并于 11 19 日,在南京召开发起会,推陈郁、焦易堂、彭养光、周中良、陈立夫、施今墨、陈奠圻 7 人为筹备委员。1931 3 17 日上午 8 时,中央国医馆筹备成立大会在南京头条巷国术馆竞武场举行。中央国医馆设有秘书处、医学处、药学处和推行处等机构,除了谋划该馆本身的健全,对外则积极谋求分支馆之设立。截止至 1936年,5年时间便已设立分馆 19 处,各县市支馆 34 处,教学机关16处,医药团体 31 处,诊疗组 25[石江. 中央国医馆之概况. 中心评论,19365):28-30]

1933年,刚刚成立的中央国医馆就提出了“国医科学化”的主张。第一件事就是设立“学术整理委员会”,施今墨、陆渊雷、时逸人等名医均受聘为委员。不久,由陆渊雷执笔拟定的“国医药学术标准大纲”上交国医馆,193351日,国医馆第16次常务理事会议修正通过《中央国医馆整理国医药学术标准大纲》下发各地。

这份以“科学化”为宗旨的大纲公布后,有的中医直斥其为“四不像(即新、即旧,亦中、亦西)”,名医祝味菊说其中不少术语并非中医所有,“将来据此整理国医,必致引起无穷纠纷”。但是,各地响应“科学化”提议的也有不少,广东中医谭次仲从科学角度出发,将中医知识划分为三类:玄理、经验与药物。“玄理为冥想哲学,自与科学实验不相容,惟药物则实物也,经验则实象也,二者自古施诸治病而有验,故必有科学之理致存。”至于中医所说的“气化”等观念,“目不可得见,耳不可得闻”,就属于“空想之谬所”。谭次仲认为中医临床上真正发挥作用的是中药,但传统中药的四性五味等理论“大都经纬之以气化生克之说,玄谬无稽”,“必取其有效之药物,加以科学实验以证明其真理,确定其效途,更提取精华以施于用”。

谭次仲这种思想被后人称之为“废医存药”,认为中药治病有效的原因应该是其中含有某种化学成分,所谓“科学化”就是要把这些成分提取出来,通过实验说明它对人的作用,以后就不需要用传统的寒热温凉等理论去解释了。在公布《整理国医药学术标准大纲》之后,中央国医馆学术整理委员会开始推进更具体的工作,第一步是统一中医病名。因为古代中医对疾病的命名没有一致的规则,名称相当杂乱。陆渊雷说:“欲厘定病名,不出两途:(一)择用古书原有病名;(二)根据科学,别立病名。……馆章明定以科学方式,整理改善国医药,则根据科学以别立病名,似为当然之事矣。既须根据科学以别立病名,则与西医之译名,当然多数相同:何则?西医亦据科学以立名,科学无中西之异故也。”[郑洪,陆金国. 百年中医沉浮录⑧——国医科学化的彷徨. 中国中医药报,2010-05-17]言下之意,即用西医病名替代中医病名。

按此原则,委员会制定了《中央国医馆审定病名案凡例》和《中央国医馆审定病名录》等文件,19336月,由中央国医馆颁布,向各地征求意见。这些文件明确提倡采用“西医所通行之华译病名”为主,将历代医著中的病名与之一一对应,并要求将来“颁行全国医士,限日一律用此统一之名,违者处以相当惩戒,惩戒后再不从,则禁止其业医”。

结果,这份病名方案激起的反响远远超过《整理国医药学术标准大纲》,基本是骂声一片。浙江省国医分馆杨则民认为,中医病名行之千年,世人共晓,有其独到之处,“一切学术名词之合理与否,不在名词本身,而在其所赋之定义”,不能轻易废除中医病名。著名学者章太炎也认为此举过于仓猝:“欲统一中西病名,先须以两方病名对照,而此对照之前,先须以中国古、今病名对照……次以西土本名、译名二者对照,然后可以中西相对择取其是。”“要之此事必须聚集中西良工比较核实,方可出而行世”。

而且,病名与临床过程密切相关。比如西医病名“肺炎”,既然是炎症,就要查明是什么病菌引起的,什么药物能杀菌等等,中医则可能根据其最主要的症状命名为“咳嗽”或“喘证”,然后辨明是寒性还是热性,采取不同的中药来调理。这些中药不一定具有直接杀菌作用,但如当时东莞中医卢觉遇所言:“中医虽不知有菌,不知治菌,而治法能补助人体自然疗能,以透彻病根,排除病毒,使生理机转归于正规状态,故能收根本治愈之功。”

625日,上海国医分馆推举秦伯未、严苍山、张赞臣、吴克潜、盛心如组成研究会,专门研究国医馆统一病名草案。3天后,诸委员均以该草案殊多窒碍,全体辞职以示抵制,并在代表上海国医分馆拟具的意见书中,提出了尖锐的疑问:“依傍西医病名统一国医病名之后,对于治疗学及药物学,如何联络运用,有无充分预备?依傍西医病名统一国医病名之后,对于诊断学如何运用,庶不致与西医之诊断发生歧异?”这些直接影响到具体临床操作的疑问,击中了要害。

面对强烈的反对意见,11月中央国医馆只得通电全国中医团体收回建议书,同时将主要撰稿人陆渊雷等免职,另聘陈无咎、随翰英、周柳亭、黄谦等组成“编审委员会”。编审委员会由陈无咎草拟内科器官系病名草案,并特聘张赞臣、余无言分别拟定内科组织系和外科病名。这三部分都以中医病名为主。修改后的草案193411月公布,虽然获得不少赞同之声,但临床实际应用仍然存在诸多问题,总体上并无实际进步。

2. “废弃派”的学术观点

自此,中医病名讨论一直此落彼起,问题始终得不到解决。目前仍然存在两派:一派主张废弃中医病名,直接应用西医病名;另一派强调中西医诊断并立,保留中医特色。前者的主要观点如下:

1)吴永贵等[吴永贵,孔黎辉. 中医病历书写应统一用西医病名. 湖南中医药导报,1995,(03):6-8]的观点:1986年在北京召开的中医证候规范学术会议上拟定的疾病概念草案中说,“疾病是在病因作用和正虚邪凑的条件下,体内出现的具有一定发展规律的邪正交争、阴阳失调的全部演变过程,具体表现为若干特定的症状和各阶段相应的证候。”1990年在长沙召开的全国中医病名与证候规范研讨会上,肯定并重申了这一疾病概念,并指出:“每种疾病的具体名称是谓病名。病名是反映疾病全过程的总体属性、特征或演变规律的疾病诊断概念”。这一病名概念有三个方面的含义;其一是说“病”是疾病的全过程;其二是“病”反映了疾病全过程的病理变化规律;其三是每一疾病有其特定的病因、病机及临床表现,从而构成每一疾病各自的特点,使每一种疾病能够与其它疾病从本质上区别开来。与“病”相对,“证”是疾病在各种因素(始发病因、环境、体质、心理及治疗因素等)综合作用下患病机体整体反应特性的概括;“症”则是疾病所表现的症状和体征。在临床上是否使用中医病名或西医病名,关键看使用的病名是否符合疾病概念的三个要求。

考察中医病名的历史与现实,可以看到现有中医病名概念极大多数不符合上述三个要求。《伤寒杂病论》以证为病名者居多,《诸病源候论》及《外台秘要》则多以症名病,至清代以后又以证名病居多,据云南省中医中药研究所专题组统计,历史病名有3744个,但大多属于症状或证候类型,前者如“咳嗽病”、“胃脘痛”,后者如“太阳病”、“风温病”。由于这一“先天不足”的缺陷,目前中医病历书写过程中普遍存在着中医病名混乱现象,有一病多名,一名多病,有以症状名病,有以证候名病,甚至有纯推理性的病名出现。虽然有关部门曾组织制定了内、妇、儿、外各科中医疾病诊断标准,但在临床实际中无法贯彻实施,标准如同虚设。

他们认为,古代医家对疾病过程的认识是肤浅的,极大多数病名都只是对某些疾病现象的描述,而不是对疾病本质和过程的概括,即便是对某些疾病如痫病、疟病等病变过程的相对成熟的认识,亦带有很大的模糊性。不能揭示内在的根本矛盾和演变规律。古代痫病有多个名称,有按病因不同分为风痫、惊痫、胎痫、子痫;有按发作时叫声不同,模仿六畜分为马痫、羊痫、牛痫、鸡痫、犬痫、猪痫;有按脏腑分为心痫、肝痫、脾痫、肺痫、肾痫。而疟病的名称,竟有痰疟、虚疟等39个之多。这些病名皆因其不能反映疾病本质和发展过程,已被后世逐渐淘汰。

2)苏占清[苏占清. 中医病名将走向何处?中国中西医结合杂志,2013336):726-730]的观点:鉴于《中医杂志》的正统及权威性,他对2011 年《中医杂志》(共计24期)“临床论著”一栏作以统计:全年刊载临床论著 155 篇,以疾病为研究对象151 篇,使用西医病名145 篇,约占96.03%;中医病名 6 篇,约占 3.97%,前者约为后者的 24 倍。排前10位的疾病依次是:糖尿病 18 篇,卒中(包括中风)12 篇,冠心病、慢性乙型肝炎各8篇,高血压病、肺癌、类风湿关节炎、艾滋病各 5 篇,慢性阻塞性肺疾病、多囊卵巢综合征各 4 篇,共计 74 篇,约占所有疾病篇幅的 49. 00%使用中医病名的论著中,“胃痛”1 篇,“中风”5 篇。“胃痛”一篇中,选择慢性胃炎、消化性溃疡出现的慢性胃痛作为研究对象。虽然“胃痛”诊断参照中医标准,但其纳入标准则是西医相应的诊断标准和中医辨证标准,因此“胃痛”在此看作“症状”似乎更为合适。与“中风”相关的 5 篇论著中,所选病例为脑梗死和(或)脑出血,在此情形下,“中风”又似乎只剩下空壳了。此外,其中2篇采用的诊断标准为西医标准,推测其原因是将“中风”等同于“卒中”尽管目前西医已很少使用“中风”这一术语了。

再对 2011 年《江苏中医药》(共计12期)“临床研究”一栏作以统计:全年刊载论文 94 篇,除外关于衰老、亚健康 2 篇研究外,以疾病为研究对象的92 篇,使用西医病名 91 篇,约占 98. 91%;中医病名 1篇,约占 1. 09%,前者约为后者的 91 倍。排前十位的疾病依次是:糖尿病(包括其慢性并发症)12篇,哮喘4 篇,脑梗死、冠心病、慢性胃炎各 3 篇,抑郁症、干眼症、银屑病、慢性充血性心力衰竭、慢性肾功能衰竭各2 篇。使用中医病名的一篇是关于“痛经”的研究,事实上“痛经”这一病名为中、西医所通用。

3)中医病名的规范性障碍:从30年代医界发起“统一病名”的建议,到1962年中国中医研究院计划组织编写《中医疾病鉴别诊断学》。1984年卫生部将中医病名诊断规范作为重点科研课题下达任务,但直到1991年在常州召开中医病证规范研讨会,中医病名始终无法统一和规范,拟议中的《中医疾病鉴别诊断学》亦未能成书。中医病名规范,不单纯是统一称谓的问题,而是要反映疾病本质和分类体系,并涉及到医疗法规化和中医学面向世界参与国际交流,是否有利于临床、科研、教学和信息检索等诸多方面。要制定病名规范和作出疾病的鉴别诊断,就必须了解疾病过程机体内部结构和机能的变化,把握疾病的演变规律,而这一点,仅靠中医学传统的“四诊合参”、“知外揣内”的疾病表象的信息收集及其分析推理是远远不够的。

西医在认识论上强调溯因分析,在诊断上强调致病因素造成的病理变化,其诊断方法与解剖、显微分析和实验手段相结合,比中医诊断更能把握疾病的病理变化和演变规律。在此基础上,建立了一整套以病因病理为基础的疾病分类学,对疾病的性质认识、病情判断、预后评估有了确切的把握,并经过多次修改和审定,制定了各疾病较成熟的诊断与疗效评定标准。从临床实际看,中医评定疗效的参照系,目前已遍采用了西医的病名诊断与疗效评定标准,说明临床上已经与西医的诊疗体系有效接轨,完成了从西医诊断到中医治疗的临床实践模式。这是因为以症状、体征为特征的中医诊断,往往包含着许多不同的疾病,其疗效和预后大不一样,以其总结临床疗效,无法得出客观结论。而且,单纯中医病名诊断之下,由于对疾病的性质认识不清、无法进行病情判断和预后评估,不仅要医者承担极大的法律风险,还要让患者承受耽误病情的后果。这也是为什么在临床上,要求中西医双重诊断的原因,但另一方面却给中医临床医生增加了巨大的工作负担和压力。因此,在病历书写中,废除中医病名,用西医病名统一中医病名已经是水到渠成的事情。

3. 保留派的学术立场(待续)



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