摘要：循证医学作为一种先对新的临床实践方式，从乏人问津到拥有大批的支持者只经历了短短的十余年，发展不可谓不快。但大批循证医学的支持者和提倡者模糊循证医学的概念，忽视了科学哲学的分析，把循证医学视作一种库恩式的“范式转化”。我认为这是一种错误的观点，在此我将重新阐述循证医学的含义，批判将循证医学看作“范式转化”的观点，审慎的看待循证医学对临床实践的地位和意义。

1. 背景

在过去的十年间，循证医学已为人熟知，为临床医生推崇，并得到广泛的应用。循证医学（Evidence-based medicine,EBM）英文又称Scientific medcine，又称“实证医学”，是统一利用科学方法获得证据，来确定医疗实践的效果的这样一种尝试。这尤其体现在，循证医学尝试对医疗手段的相关风险和疗效进行评估。循证医学认识到，医护手段的许多方面受到多个因素的影响，不能被科学方法所完全覆盖。然而循证医学试图理清那些概念上可被科学手段涵盖的医疗实践，并试图采用科学方法确保医疗手段能带来的最佳预后。总之，可以概括为一句话“用科学重新调整医学。它被描述为一种“范式转化”，并将“在未来的几年内改变医学的实践方式。”循证医学的原则应作为所有内科医生标准训练的一部分。甚至违反这些原则的人最终要受到吊销执照的惩罚。

2.1  什么是循证医学？

我认为循证医学的支持者对循证医学的定义过于宽泛，甚至是空洞的，他们将循证医学作为一次医学科学的一次重大革命，是一次医学史上库恩式的“范式转化”，凌驾于基础医学，临床经验和医生个人判断之上。例如，有这样一种被某些人认为是权威的循证医学定义：“医生慎重、准确而明智地应用目前所能获得的最佳证据，为自己所面临的具体病人做出处理决策。”就其表面意义来看，这定义仅仅是说明了循证医学是明智地运用有效的最佳证据。如此定义下的循证医学竟会被认为是一场革命，甚至被认作是一种有用的定义。试问谁会反对去明智地使用最好的证据呢?而正是这种“循证医学”的定义看起来和什么也没说差不多，仿佛其他不同于循证医学的医学方法就不需要证据似的。我想没人会同意医学中使用证据的观念导致了一场革命性的范式转化。循证医学的支持者让循证医学的定义尽可能地包含基础科学、临床经验和临床试验的最佳结合，如此一来，他们几乎是要把循证医学简单地定义成医学实践的最佳途径，而不去管循证医学实际上是怎么一回事。因此很有必要在谈到循证医学时首先弄清它的含义。循证医学的核心思想是运用随机对照试验（RCT）来判决干预的安全性和有效性。这里的干预包括治疗、诊断以及预防等等。甚至对循证医学的实践者来说，研究的证据也只是影响医学决策的若干冈素之一。当然其他医学方法也会考虑患者的临床表现和患者自身的价值．因此这不是把循证医学和其他医学区分开来的标准。真正区分循证医学和其他医学的是在循证医学中不同形式的证据被赋予了不同程度的重要性等级：依据循证医学的观念，最有价值的证据来自于RCT（含系统回顾）和RCT的荟萃分析（meta—analyses of RCTs）。“循证医学”即是在实质上将来自RCT的医学证据作为最佳证据的医学实践，不过是对以往的临床证据进行加工和提取。

2.2  什么是“范式”，“范式转化”？

循证医学的支持者声称循证医学是种“范式转化”或“革命”，在此之前首先要搞清楚的是究竟什么是“范式”，何谓“范式转化”。范式的概念和理论是美国著名科学哲学家托马斯•库恩（Thomas,Kunn）提出并在《科学革命的结构》（The Structure of Scientific Revolutions）（1962）中系统阐述的，指常规科学所赖以运作的理论基础和实践规范，是从事某一科学的研究者群体所共同遵从的世界观和行为方式。范式从本质上讲是一种理论体系。在库恩看来，范式是一种对本体论、认识论和方法论的基本承诺，是科学家集团所共同接受的一组假说、理论、准则和方法的总和，这些东西在心理上形成科学家的共同信念。

范式的特点是：（1）范式在一定程度内具有公认性；（2）范式是一个由基本定律、理论、应用以及相关的仪器设备等构成的一个整体，它的存在给科学家提供了一个研究纲领；（3）范式还为科学研究提供了可模仿的成功的先例。（4）不同范式之间不可通约。

可以看出，在库恩的范式论里，范式归根到底是一种理论体系，范式的突破导致科学革命，从而使科学获得一个全新的面貌。由于范式概念是库恩整个科学哲学观的中心，他试图以此来概括和描述多个领域的现实科学, 而不仅仅是对科学史和哲学感兴趣，因而从不同方面、不同层次和不同角度对范式概念作了多重的界定和说明。很多人没有注意到库恩思想的这一特征, 往往根据自己的需要引述库恩的某一解释来阐述自己的问题。因而不免出现某些偏差。

关于范式转化，在库恩看来，“科学革命”的实质，一言以蔽之，就是“范式转换”；是少部分人在广泛接受的科学范式里，发现现有理论解决不了的“例外”，尝试用竞争性的理论取而代之，进而排挤掉“不可通约”的原有范式。在旧范式中的“例外”在新范式里就不再是例外。以库恩的话来讲，“常态科学”是科学群体共同分享的一系列模式和假设，通常在严谨的逻辑框架下运行，如果没有大胆的探索精神是断不可以打破这些框架的。如果说“常态科学”是缓慢、连续、稳定和积累的变化，那么“科学革命”或“范式转换”则是极少发生却又极有意义的变化。范式分析作为一种方法也存在着局限。有些应用、或套用、或滥用不仅空洞、肤浅，而且缺乏严谨的结构介定、没有转换的临界条件分析等等。范式转换也不可能那么频繁，如果没有思维的突破、技术的更新，单纯的所谓“范式转换”就毫无意义。

2.3  循证医学是一种范式转化吗?

要回答这个问题，我们必须明确和循证医学相比较而言的其他医学是何所指。当我们把循证医学和临床经验以及观察性研究做比较时，我们发现有一种转化的确发生了，那就是有关诊断、治疗和预后问题的最有价值的证据的种类有所转变。临床经验和观察研究彼此之间，以及二者与RCT之间都有很多共同点。在这三种情况下，医生都在试图回答这样的问题：干预方式对疾病是否有效；医生都是通过在多个案例中的干预来观察其效用。如果一位医生相信他的临床经验，他会仔细考虑过去使用过干预措施的那些案例中，有哪些方面是相似的。观察性研究则试图使这一切更系统化：大量的满足该疾病条件的病例数、共同的干预方式以及对干预效果的观察与总结。观察性研究改进了非系统化的临床经验，因为这使得我们能够避免一些偏倚或者带选择性的记忆的影响。RCT则通过引入相当精密的对照实验方法而使临床经验又向前迈进了若干步。因此，从临床经验到RCT，医学研究人员所采用的某些技术显然发生了转化。这种变化同时反应在信仰的某些方面上，关于非对照研究和临床经验的可信度的观点改变了。从临床经验到RCT我们的确可以发现构成一种范式的很多元素都发生改变。这些改变是否多到足以构成一种范式转化的程度呢?很难说，并且我们认为即便是再详尽地描述由RCT带来的医学研究的变化，也依然难以回答这一问题。真正的困难在于库恩从根本上讲是不够明确的。问题是：科学理论和实践上的变化到什么程度上可算作一种范式转化?一个人的信仰和实践可以在一个范式内部改变，也可以转变到另一个新的范式之中，那么哪里是这二者之间的分界线?如果说不清有没有这样一条分界线，那么就不好说谈论范式有什么意义。RCT显著改变了疗效研究采用的技术手段。另一方面，基本原理并没有太大的改变。实际上人们已认识到经由临床经验和观察研究得到的证据潜藏着这样一些缺陷：主观愿望的影响（既有患者方面的也有医生方面的），医疗条件改善的事实常让人忽视了治疗的作用，等等。这些改变够不够称得上是范式转化呢?在没有一个更为清晰的分界线的情况下，或者称某些改进为范式转化而不能解释清楚其关键所在时，我认为对这个问题的任何回答都是武断的和没有实际用处的。也许循证医学的支持者会说，当新的和旧的理论与实践不可通约时，一个科学共同体应毫无疑问地进入了新的革命性的范式之中。然而认为循证医学与之前的医学理论与实践不可通约的看法很明显是难以让人相信的。两种理论如不能互相解释则二者是不可通约的——例如，两个理论中的重要陈述如果不能从各自的理论翻译成对方理论的语言时。这种情况下，只使用对方理论中的术语，两种理论都不被完全理解。这样，如果我们接受了将不可通约性作为革命性范式转化的标志，那么我们就不能合理地说明循证医学构成了一种范式转化。在我看来，当一些支持者们很大气地拿出范式转化的概念来形容循证医学的时候，他们所犯的不单单是哲学上的错误，有关循证医学的价值也因此被过度地夸大了。

当循证医学被看作是一个新的范式时，人们会很自然地形成这样的印象：一整套的信仰、价值观和技艺从此被抛在了后面，整个医学研究和临床实践的领域和循证医学出现之前完全不同了。这等于告诉医生只能做极端的选择：接受新的体系并把旧有的观念和方法彻底抛掉，要不然就墨守陈规坚决拒绝循证医学的任何影响。倘若真有象完全的范式转化这样巨大的变化即将发生的话，那么因循守旧的医生们连同他原来的理解方式、教育方法以及原有的学术范式，都将成为代表落后的遗风遗俗，会很快被扫除干净。

3.结  论

有关循证医学是否是一种范式转化之前，我用了大量的篇幅来阐述什么是“循证医学”何谓“范式”和“范式转化”在此基础上，论证了视循证医学是一种范式转化不仅是哲学上的错误，也是实践上的错误。依循证医学的支持者所说，循证医学的方法与临床经验和观察研究的方法之间形成强烈的反差，无对照的研究把特定的临床终点的报告视为观察陈述而实际上其中的一些报告是不能算作观察陈述的；非对照研究也能将结论建立在观察陈述的基础上，但这种观察与他们所称的结果之间仅有微弱的联系，从而导致“发生于其后者必然是其结果”的谬误，而且避免带有偏倚或者带选择性的记忆的影响，但这不是说，就应该摒弃以前的方法，完全改用循证医学。因为RCT并不总是合适的或总是可行的，例如其在外科方面的应用仍存在诸多限制。总之，循证医作为一门新的学科，不可否认为对于将临床研究结果用于临床实践起着举足轻重的作用，但它只是在RCT和Meta分析基础上对临床证据的进一步加工和利用，并未提出新的理论，创造新的体系，可以称其为一次改革，而非革命或者说库恩式的范式转化。

参考文献

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