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《传染病学史》札记:现代公共卫生体系逐步构建

已有 2711 次阅读 2020-12-22 12:24 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦

四、现代公共卫生体系逐步构建

(一)疫病流行与英国近代公共卫生体系的雏形

在欧洲黑死病之后的100多年里,鼠疫在英国基本销声匿迹。但到1499-1500年、1517-1518年、1563年、1577年、1603-1604年、1664-1666年,英国又出现了不同规模的鼠疫。

鼠疫频发给都铎王朝(英国的封建王朝,1485年由都铎家族的亨利七世建立。专制统治期间鼓励工商业,推进对外殖民,展开圈地运动,资本主义迅速发展,1603年被斯图亚特王朝取代)带来了巨大的压力。面对鼠疫,以巫术魔法为主的民间医学与以古希腊罗马医学为主的正统医学,几乎一筹莫展。传统上以教会为主的应对机制,因为文艺复兴、宗教改革等对教会的压制也变得难以为继。在这种情况下,王国政府责无旁贷地承担起应对鼠疫的责任,由国家主导应对疫病,亦即近代意义上的公共卫生逐渐拉开帷幕。

据邹翔教授介绍,1517年底,英国遭受了鼠疫与英格兰汗症两种传染病的打击,社会出现骚动,甚至引发政治动荡。1518年1月,由亨利八世授权,在重臣沃尔西主持下,枢密院发布了英国历史上第一个官方的防疫文告。该文告内容在今天看来就是隔离,与当时欧洲大陆其他国家一样,这是一种不完全隔离,虽然要求感染疫病的家庭成员都要留在家中,但是如果迫于生计需要外出赚钱也被允许,只要手持白色木棍作为标志即可。在鼠疫发生的时候,这种宽松的措施并不能有效遏制疫情的蔓延,而且该文告中也没有对违反法令者提出具体惩罚措施。

1577年,恶性伤寒在英国暴发,两个大法官和几个贵族因此丧命;与此同时,鼠疫又在个别省份发生。国王的御医阿德尔梅尔向首席大臣塞西尔递交了关于防疫与救助穷病人的提案,指出英国防疫中存在的缺陷,希望尽快改革。于是在1578年,王国政府又重新颁布了防疫法令,通过控制疫区人口的流动来阻止疫病的传播。因其内容的具体和严格,该文告被视为英国防疫史上里程碑式的文件。法令规定了相关人员的职责,其中尤以治安法官最为重要,他们要负责征税、安排执法者、定时开会商讨对策、向枢密院汇报疫情等。法令再次明确了隔离的原则,只要家中有人感染了鼠疫,所有家庭成员必须一同居家隔离。患者在任何情况下都不能外出,未染病的成员如需外出必须征得治安法官的同意,并佩戴标识,随意外出的话会被严惩。所有被隔离的人必须严格依照法令行事,违反规定的人会被送进监狱或被取消选举权,甚至永远失去在任何城市的自由活动权。隔离期间各家生活开销由自己承担,如果实在太穷无力承担的话,就由教区代为支付。为了改变教区救济资金不足的问题,从1578年开始,政府开始倡导各个教区为救助穷病人加征瘟疫特别税。另外,法令还要求编订死亡人口统计表,及时上报疫情,以便政府根据疫情制定对策。

不过,1578年的防疫法令还存在一些缺陷,例如,允许染疫家庭中非感染者外出可能会将瘟疫传染给他人,被隔离者逃跑应该按照什么罪来量刑,由谁负责监督执行法令,法令执行者自身违反法令应该如何处理等,都没有明确的规定。这一时段的疫情虽然不算严重,但持续时间久,直到1583年依然存在,尤其是在伦敦,疫情有增无减。

1603年,伦敦再次发生规模较大的鼠疫。为了强化隔离以控制鼠疫的蔓延,詹姆士一世召开第一届议会并通过了“关于对黑死病患者救济和管理的法令”。这是由议会颁布的法令,被纳入王国法令之中。法令加强了对染疫病人的隔离,也完善了对违令者的处罚措施。此时的家庭隔离已经是一种完全隔离,根据法令,家庭中若有人被感染,所有成员都必须待在家中,任何情况下都不得外出,违反规定者将受到严惩。染疫的人外出游荡将被没收财产和剥夺公民权,可能判重罪甚至处死,没有染疫的家庭成员若四处游荡会被当成流浪者,受到鞭笞并被关押起来。据史料记载,1604年,圣·巴托罗缪教区一个叫亨利·罗斯的人,因为家庭成员染疫,房屋被封闭了,但是他跑到格林威治跟仆人住到一起,因此获罪并被投进新门监狱的地牢里。这种对违法者处以重罚的规定,在西欧其他国家如意大利各城市共和国和法国是没有的。

法令要求对染疫的患者进行救助,政府认识到只有通过救助,才能从根本上阻止患者四处活动传播疾病,为此就需要资金支持。于是,从1603年底开始,政府责令为瘟疫征收的特别税改为普通税,增加到常规税收中进行征收,不论是否有瘟疫发生,堂区的所有居民都必须缴纳,对于拒绝纳税的人予以处罚——被送进监狱且不得保释。法令还规定,要为防疫的各个环节配备执法和工作人员,包括警察、治安法官、搜尸人、尸检人、岗哨、护理者等,他们各司其职,以保证法令的执行,这些人的报酬由政府发放。

随着政府对公共卫生的重视,以及民众公共卫生意识的逐渐提高,作为防疫法中最为重要的家庭隔离,经历了一个不断完善的过程——从不完全隔离到完全隔离。最初,患者及其家庭成员只要手持木棍表明身份就可以外出,到1578年只允许染疫家庭中未感染者在佩戴标识的情况下可以外出,而到1603年,被隔离的家庭中,不论是已感染的还是未感染的,都不可以外出。隔离的管理措施也在不断加强,从最初的松散隔离到后来的强制隔离——安排执行者、赋予执行者使用武力等。此外,法令的强化还体现在对违反法令者的惩戒上。1518年的文告只对违反法令的患者提出警告,并无明确惩戒措施,到1603年则对违反法令的感染者、未感染者、执法人员等都制定了相应的惩罚措施。

除了家庭隔离之外,政府还下令建立隔离医院。例如在伦敦,1583年女王写信给伦敦市长表达自己对隔离推行状况的不满,信中建议建立隔离医院。由于资金短缺,直到1603年隔离医院才完工。隔离医院的床位有限,1665年伦敦大鼠疫期间,仅能容纳300个病人,加上市政当局命令四座普通医院临时预留的300个床位,总共大约容纳600个病人。但是在鼠疫发生时,每天死亡人数已超过300,患者更是上千。其他各郡无力建立隔离医院,一般使用废弃的修道院或麻风病院来安置需要被隔离的病人。

家庭隔离和隔离医院的主要目的是为了保护健康者,但也尽力为患者提供医疗服务。政府和医疗界印发了很多预防手册,指导人们如何做好预防工作,包括通风、清洁以及饮食清淡等非常具体的建议。在临床治疗上,一般由护理人员发放用来催吐或通便的草药;手术治疗的情况很少,因为存在较大的风险,当时留存下来的史料中没有发现患者因为手术而痊愈的情况,却发现因为手术而早早命丧黄泉的案例。因此,不论在家庭还是在隔离医院中,病人最后一般是自愈或者病死,一个家庭里最后全部感染的情况也有,但是隔离毕竟大大减少了将鼠疫传染给其他家庭的可能。

为了隔离检疫的顺利进行,各郡、城市当局还实施了其他相应的配套措施。例如从16世纪末开始,发生疫情就会关闭剧院、禁止集会、学校放假等;视疫情轻重,决定是否关闭内河港口与海港、停止对外贸易等。为了更好地应对疫病,政府还颁布条例整饬环境卫生以及食品卫生,编订死亡人口统计表等。在推行隔离防疫政策的过程中,随着人们对公共卫生认知水平的提高以及政策执行力度的加强,民众也由最初的不合作逐渐转为接受和认可。

在16—17世纪应对鼠疫的过程中,英国逐渐建立了严格的隔离检疫制度、疫情上报制度以及国家救助制度等,近代意义上的公共卫生体系初见雏形。当然,这毕竟是国家开始主导公共卫生的最初尝试,其中还有很多问题需要解决和完善,例如,没有设立专业的机构主管公共卫生,严格隔离中令人诟病的非人道主义,因贫富差别产生的对社会下层的不公正对待等,这是之后需要不断修正和完善的问题。通过这一时期公共卫生实践的推进,英国也改变了之前在西欧国家中卫生落后的窘况,严格隔离等举措更是成为日后西欧国家效仿的榜样。

(二)工业革命与疾病流行

人类进步总是伴随着巨大的付出。狄更斯对他生活在工业革命时代的英国是这样评价的:“那是最好的年代,也是最糟的年代;那是光明的时节,也是黑暗的时节;那是希望的春季,也是悲伤的冬日。”

从18世纪后半叶开始,工业革命所带来的城市化使英国的城市生活环境发生了较大的变化。19世纪前期,工业化对劳动力的需求带来了大规模的人口向城市聚集,英国的城镇以惊人的速度扩张,但是城市的发展和建设规划却没有跟上。这一时期,英国城镇中一般设有一个或者几个工人聚居区,这些聚居区的建设几乎没有任何规划,都是根据临时的需要随意搭建,造成了道路状况的糟糕以及城市布局的混乱。

城市范围的迅速扩展,人口的急剧膨胀,给城市住房带来很大的压力,迫使人们在狭小的空间里建造尽可能多的住宅,以满足不断增长的住房需求。缺乏规划以及拥挤、潮湿、没有采光及通风的居住环境,加剧了公共卫生状况的恶化,从而导致传染病和流行病横行。

迅速增长的城市人口迫切需要大量的供水、排水和排污设施,但这一时期很少城镇拥有供水管道,一些城市的居民为了得到干净的饮用水,往往需要走上很远的路。以首都伦敦为例,伦敦的绝大多数居民的饮用水来源是已经受到严重污染的泰晤士河。

除了居住环境,工人的工作环境同样糟糕。在英国工业革命进行的近100年间,英国工厂工人的工作环境极其恶劣。这是由于在整个工业革命期间,工厂主的资金有限,只能将大部分的资金用于添置机器设备和扩大工厂规模,而在关系到工人健康的工作环境的改善方面投入很少。这一时期,恶劣的工作环境主要集中在通风、排污、噪音污染和采光不足等方面。所造成最直接的后果就是英国工人身体素质极差,各种职业病在工人中间普遍存在。

基于此,英国居民的健康状况并没有随着日益发达的物质生活水平的提高,甚至出现倒退。19世纪上半叶英国国民平均死亡率始终维持在20‰-30‰之间,在霍乱爆发期间则更高,并且城镇的死亡率普遍高于农村的死亡率。根据友谊会在19世纪20年代的调查资料显示,英国居民在1811年至1820年间的平均死亡率是19.3‰,利兹是20.9‰,伯明翰则是25.1‰,而利物浦则高达26.0‰。到了19世纪40年代,这一状况更为严重,当时著名的统计学家威廉姆·菲尔在1840年提到,“在城市由于各种疾病而早夭的儿童人数比农村的高出两倍”。工业发达、生活富裕的城镇尤其是新兴的工业城镇死亡率比落后的农村更高,造成这种现象的原因主要是新兴城镇饮水、排污等公共卫生条件差,环境污染严重,经常导致大规模的传染病爆发,密集的劳动强度使得职业病普遍存在。

尤其是进入到19世纪以后,传染性疾病的爆发更加频繁和密集,“从1816年开始,各种各样的传染性疾病布满了英国的大部分肮脏的街道和窄巷,这造成死亡率的不断上升并达到历史上的高峰,使得人口中死于传染性疾病的比率始终保持在30‰-40‰之间,在某些特殊年份,由于传染病的爆发甚至达到46‰,而在1832年第一次霍乱爆发时,死亡率高达56‰。1846年,仅斑疹伤寒一种疾病就造成了10‰的死亡率。在英格兰和威尔士的已登记的死亡人数中,死于特定疾病(主要是传染病)的人数在1838年达到282,940人,占总人口的18‰,在1839年达到21‰。而在如此多的传染性疾病中,霍乱和伤寒无疑是爆发最频繁、造成死亡人数最多的传染病。

纵观整个19世纪,霍乱一直是英国人健康的最大的威胁。19世纪初发生了世界范围的瘟疫,霍乱最早发生在印度,约1817年开始向外传播。从1831年霍乱首次传入英国境内并引起1831-1832年霍乱大流行,造成了2.2万人的死亡。之后又于1848-1849年、1854年和1867年肆虐整个不列颠岛,在短短的20年内,霍乱共在英国大规模的爆发过三次,而其中小规模的爆发更是不甚枚举,几乎每隔1-2年就会爆发一次,夺去数十万英国人的生命。1848年的霍乱瘟疫更为严重,到1849年已遍及全国,根据英国学者估计,英格兰和威尔士地区死亡人数超过7.2万人。这种状况与英国这一时期城镇公共卫生恶劣的状况密不可分。

相比于霍乱间歇性的爆发,伤寒则是持续时间最长并且造成死亡人数最多的传染病。从1833年起英国议会成立登记委员会,其一项重要的工作就是负责登记死亡人员的死因。登记委员会的报告显示:“登记在册的死亡人员中每天都有死于伤寒的记录。”尤其在19世纪30-40年代,据皇家济贫委员会发表的调查报告,斑疹伤寒每年致死的人数是滑铁卢战役的两倍。由于伤寒具有极强的传染性,这种疾病不仅在下层民众中极为流行,而且也日益扩散到维多利亚时代所有的阶层,甚至连维多利亚女王的丈夫阿尔伯特亲王也死于伤寒。各种伤寒疾病主要是通过水源传染,饮用被传染的水源和居住在被污染水源的附近都极有可能被传染[以上数据来自(田明孝:19世纪英国的公共卫生观念. 浙江学刊,2017年第6期)]。

此外,在棉纺织业中,纺织工必须在高温的、门窗紧闭的车间中工作,通风不好加上温度很高,很容易滋生各种疾病。车间内棉絮混合在尘埃弥漫着整个房间里,使得许多纺织工都患有肺结核。

恶化的公共卫生状况和大规模传染病、流行病的爆发,引起了社会各界的极大关注,尤其是在霍乱、伤寒瘟疫的爆发,给整个社会带来恐慌心理,引发人们对于疾病的爆发和公共卫生的争论,也改变着人们对于疾病以及公共卫生的观念,进而开始探讨英国政府的公共卫生政策和公共卫生管理理念。

(三)从自由放任到政府干预

工业革命期间,英国政府仍然奉行自由放任的政策。到了19 世纪中期,日益严峻的环境污染问题和疾病的流行引起了社会的强烈反应,一批公共卫生改革的先驱者开始在民间展开各种调查,呼吁政府进行干预,解决环境污染和疾病流行的问题。他们的不懈努力,终于促使英国政府采取行动,成为世界范围内较早开始进行公共卫生立法和改革的国家。

在这一过程中,被称之为“现代公共卫生之父”的埃德温·查德威克(Edwin Chadwick,1801-1890,图5-19)功不可没。从1832年直到1854年,查德威克始终是英国公共卫生立法和改革的总设计师和领导人。在这30多年里,他积极参与英国社会的各项立法和改革,被公认为是改善济贫法、公共卫生、城市服务、学校建设、儿童教育等多项公共事业背后的推动力量。

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图5-19  埃德温·查德威克(Edwin Chadwick,1801-1890)

1832 年,查德威克加入英国皇家济贫法委员会,由其撰写的济贫法的调查报告直接促成 1834 年新济贫法的诞生。

调查中劳动阶级所陷入的贫困、肮脏的生存状况以及地方当局的不作为令查德威克印象深刻。查德威克更加坚信肮脏的环境与疾病、人的健康和寿命有关, 只要改善那些导致疾病的不洁的环境,就可以改善人的健康状况。

在济贫法委员会工作期间,查德威克深感于缺乏人口统计数据的不便,认为由国家相关部门进行人口登记十分必要,但是一直没有合适的机会提出。1836年,有人提起一项议案,建议由国家代替教堂对英国人口 的出生、结婚、死亡进行登记。查德威克立即建议增加死亡原因登记。经过努力这条建议被采纳并于1838 年成为法律。对死亡原因的统计,使人们清楚了不同疾病暴发的季节、区域分布情况。

1838年,伦敦东部的一场热病促使了政府对英国的卫生情况展开调查。 1842 年 9 月查德威克发表了公共卫生史上著名的《关于英国劳动人口卫生状况的调查报告》。该报告反映了伦敦令人震惊的劳动群众卫生问题,用大量事实说明了疾病与公共卫生的关系,认为疾病是由肮脏、拥挤、供水不足、排水不畅、垃圾堆积等因素造成的,并提出通过管道供应清洁水用于生活,修建下水道排除污水和厕所排泄物等改革措施。

查德威克对英国公共卫生问题的思考并没有停留在卫生设施等表面问题上, 而是进一步反思了相关立法和行政管理的缺陷。查德威克认为英国公共卫生最大的问题是缺乏一个统一的立法和监管机制,这一切都源自英国悠久的地方自治传统和政府的自由放任政策。查德威克认为地方自治使得政府的工作效率大大降低,而自由放任则致使人们追求私利时不可避免地牺牲整体福利。他呼吁政府和议会通过立法形式干预公共卫生,建立全国统一的卫生行政机制。

查德威克的卫生报告直接驱使 1848年英国政府颁布了第一部公共卫生法案,并依法成立了中央卫生部,制定了全国统一的卫生标准,实现了中央政府对地方卫生改革的管理。在查德威克的领导下,卫生部开展了许多工作:应对1848—1849年的霍乱、对英国墓地进行改革、改革排水供水系统、帮助地方建立卫生局等等。

在应对霍乱时,查德威克认为工程师和立法者比医生更有助于公共卫生改革,故卫生部在防治霍乱的问题上并没有咨询专业的医生,这使得卫生部陷入与皇家内科医生协会的冲突中,由于建立在错误的原则之上,霍乱的防治对策没有见效。

霍乱使得原本就拥挤的伦敦墓地更加不堪重负,查德威克趁机提出废除私人墓地、教堂墓地,建立国家统一管理的公墓的改革计划,由于触动了众多人的利益而阻力重重,最终失败。

1848年查德威克提交一份首都下水道法案。要求对伦敦的下水道进行改革, 但是在下水道设计的标准和改革方案上,与皇家工程师协会发生冲突,导致首都下水道委员会的解散。改革下水道失败后,查德威克又试图打破供水公司对伦敦供水的垄断,但却遭受更大的失败。

1848年的卫生法允许地方成立卫生机构。为了约束地方,查德威克要求地方改革的资金问题由中央卫生部掌控,地方的改革计划必须得到中央卫生部认可才会给予资金。地方卫生局人员的任命和辞退也必须经过中央卫生部的同意。这加重了地方与中央的矛盾。

1854年,由于与地方卫生官的矛盾,查德威克被解除了职务,中央卫生部也随之解散。中央卫生部的解散及其在很多改革上的失败,一定程度上与查德威克傲慢的个性和独断的处事方式有关。查德威克总是充满绝对的自信,认为自己设计的每一项改革方案都完美无缺,容不得别人的异见。可惜他的“完美无缺” 的改革方案总是在政府的立法和兑现过程中一再被打折,变得面目全非。查德威克每做一件事都追求效率,为此他不给别人思考的时间以便接受他的观点,他从不屑于向别人解释,更不会屈尊妥协。对人际交往一窍不通导致他在担任公职的三十几年中树敌无数,但是,他从不理会政敌对他的批评指责,不屑于跟他们争论,他只是凭着自己的坚持将想法付诸实践,以事实来反击。这种处事风格也是导致他仕途不顺的最大原因。

虽然从公职上退下来,但是查德威克没有停止对公共卫生事业的关注。克里米亚战争中英军糟糕的医疗卫生状况传回国内,立即在社会上引起强烈反响。 当南丁格尔在组建她的护理队伍时,查德威克坚持要求派遣一个卫生委员会随行。从此,查德威克开始关注军队卫生问题,并在此后连续发表数篇文章呼吁英国政府改善驻印度英军的卫生状况。

1855 年至 1856 年巴黎博览会期间,查德威克考察了巴黎的公共卫生状况, 并建议拿破仑三世对巴黎展开一场公共卫生调查,查德威克在公共卫生领域的成就使得他成为法国卫生协会的荣誉会员。1889年查德威克被授予爵士爵位,以此肯定他对英国公共事业的改革所作出的贡献。

作为公共卫生改革家,查德威克对卫生学最大的贡献在于使人们相信,保持健康不是一个人的责任,也不是仅靠个人的努力就能够轻松实现,而是整个国家的责任。卫生问题不仅是医学问题,更是社会问题。糟糕的卫生、缠身的疾病不仅给个人带来直接经济损失,更体现为社会的负担——劳动力流失、国家济贫支出上升、道德堕落等等,这才是政府必须干预的原因所在。他使人们认识到个人健康与公共健康、个人利益与公共利益之间的关系,从而对规范国家公权力的介入,建立国家公共卫生行政机制提供了理由。在查德威克之前,英国没有一个统一的权威公共卫生机制,而现在国家的公共卫生组织在日常生活中约定俗成地出现在大众面前,人们视之为理所当然。又有多少人了解查德威克当初为之付出的辛勤与汗水?

(四)现代公共卫生体系的逐步构建

和英国相似,美国现代公共卫生体系的构建也是始于地方政府对工业化带来的高死亡率和传染病流行的反应。黄建始教授在《公共卫生简史》一书中,梳理了这一构建过程:

借鉴英国卫生改良运动的经验,雷苗尔·沙特克(Lemuel Shattuck)倡导政府建立生命统计系统,调查和记录当地的卫生环境状况。1845年沙特克发布的《波士顿普查报告》开创了美国人口和卫生统计工作的先例。该报告发现,波士顿的人口死亡率,尤其是母婴死亡率极高;猩红热,白喉,结核和伤寒大量流行;低收入市民的居住条件极差。最重要的是,该报告发现人们根本没有意识到社区有责任处理公共卫生问题。受该报告影响,麻塞诸塞(Massachusetts)州政府进行了全州卫生环境状况调查,于1850年发表了著名的美国早期公共卫生文件《麻州卫生委员会报告》(简称《沙特克报告》)。该报告记录了美国麻州存在的公共卫生问题和未来的公共卫生需要,成为美国现代公共卫生系统发展的蓝图。《沙特克报告》倡导建立州、市卫生局组织公共资源开展卫生监督,传染病控制,食品卫生和生命统计工作以及为婴儿和儿童提供卫生服务。

根据宪法,美国联邦政府没有卫生方面的权力和职责。然而,疾病和环境威胁没有边界,美国需要全国性的协调机构。因此,1872年美国公共卫生协会成立。作为一个全国性的民间公共卫生专业教育和游说团体,美国公共卫生协会经常成功地促进了联邦,州和地方政府采取必要的公共卫生行动。1878年,国会通过《国家检疫法》,赋予海军医院服务署署长执行港口检疫的权力。1879 年,国会立法成立国家卫生委员会。尽管该委员会四年后取消,但它证明了全国性的公共卫生行动需要联邦政府机构的参与。1902年,联邦海军医院服务署改名为联邦公共卫生和海军医院服务署。1912年,联邦公共卫生和海军医院服务署改名为联邦公共卫生署。从1850年到1949年,美国的卫生改良运动促使地方和州政府以卫生局的形式建立了基于科学的全国性公共卫生上层建筑(Tulchinsky & Varavikova,2000;Rosen,1993;Johnson,2006;U. S. Department of Health and Human Services,2008;Turnock,2007)。

同一时期,鲁多夫·魏尔啸(Rudolph Virchow)(现代细胞病理学奠基人和医学社会哲学家)等人也在德国积极倡导和实践卫生改革和社会改革,为现代公共卫生做出了重要的理论和实践贡献。魏尔啸等人认为,公共卫生的宗旨有三:一是促进健康的精神和躯体发展;二是预防所有对健康的危险;三是控制疾病。公共卫生必须从整个社会的角度来考虑可能影响健康的自然和社会条件如土壤、工业、食品、住房等。公民有权要求政府帮助其摆脱贫穷和疾病。对于可能威胁公众健康的传染病和精神病,政府有权利和责任干涉个人的自由。公共卫生工作可以通过提供足够数量的医疗服务,公共卫生机构和训练有素的医生来完成。在计划公共卫生项目时必须遵循以下三原则:(1)国民健康是社会必须直接关注的要事。社会有责任保护和保证其成员的健康。(2)社会和经济条件对健康和疾病有重要的影响。这些影响必须通过科学调查的方法来确定。公共卫生的一个主要功能就是研究不同社会阶层的人群的生活条件来决定这些条件对他们健康的影响。只有在此研究基础上才有可能采取合适的公共卫生干预行动。(3)必须从社会和医学两个方面来促进健康和预防控制疾病。在上述理念指导下,通过魏尔啸等人的努力,柏林建立了很好的供水和污水处理系统,使德国最大的城市柏林成为一个健康的城市(Tulchinsky & Varavikova,2000;Rosen,1993,Beaglehole R & Bonita R,2004)。

到十九世纪末,卫生改良运动已经传遍欧洲并初见成效。在有组织地开展污水和垃圾处理,安全供水和清洁环境的地方,传染病流行明显减少。几乎与此同时,细菌学和免疫学的重大突破以及在公共卫生领域的应用为现代公共卫生的发展提供了强大的武器。......

1892年,美国纽约市卫生局在一次霍乱暴发后决定在卫生局内设立细菌和消毒科,科里设有小型的公共卫生诊断实验室。在这个实验室里,巴斯特、科霍和其他科学家的发现系统地应用到保护和改善社区健康的实践中去。很快,美国许多州和地方的卫生局都以纽约卫生局为榜样成立了公共卫生实验室。公共卫生实验室的设立为政府在公共卫生领域应用微生物学知识控制传染病提供了强大的武器(Rosen,1993)。

十九世纪末巴斯特和科霍等科学家的工作使人们认识到许多传染病的病因是病原微生物如霍乱弧菌、伤寒杆菌、鼠疫杆菌等。 “病菌学说” (Germ Theory)在一系列科学研究的证据支持下渐渐地取代了二千年来一直占主流地位的“瘴气学说”。在十九世纪的最后十年和二十世纪的最初十年,科学家发现了隐形带菌 者及动物和虫媒传播传染病的途径。二次世界大战以来细菌学,免疫学和现代药 物学的最新进展应用到有组织的公共卫生领域,使人类首次主动地控制了许多人类一直只能被动无奈受害的传染病如鼠疫、霍乱、伤寒、黄热病、白喉,百日咳,破伤风,痢疾、肺结核、麻疹、风疹等。1908 年埃里奇(Paul Ehrlich)发现治疗梅毒的有效药物洒尔佛散(Salvarsan),1930 年代发现磺胺类药物。1940年代,佛来明(Alexander Fleming)发现青霉素,瓦克斯门(Selman Waksman)发现链霉素。这些发现和随后大量各种抗菌素的发现,为传染病的治疗提供了威力强大的武器。随着科学疫苗,抗菌素,加上营养改善和整体生活水平的提高,导致了欧洲和美国传染病发病率和死亡率的大幅度下降,人的平均期望寿命显著增长。(Tulchinsky & Varavikova,2000;Hamlin C,2002;Rosen,1993)

总之,从1830年至今的近190年期间,现代公共卫生在工业化的进程中诞生,在卫生改良和社会改革的浪潮中成长,在细菌学革命和随后的免疫学和现代药物学迅猛发展的时代里走向成熟。近半个世纪以来随着传染病的下降和非传染病的上升,人口的老龄化趋势以及城市化和工业化导致的环境污染和气候急剧变化,给公共卫生带来了新的挑战。公共卫生与时俱进,坚持公有,公用和公益性,保持对政治的敏感性,监测先行,预防为主,国家主导,充分发挥社会动员和健康促进的作用,强调科学性和公众参与;以不断地保护、改善和促进个体和群体的健康为宗旨,一直为人类的文明和现代化进程忠诚地保驾护航,已经成为现代文明不可缺少的重要组成部分。

1900 年到 1999 年期间,美国人民的平均期望寿命延长了30多年,专家认为其中25年可以归因于现代公共卫生的贡献。1999年,美国疾病预防和控制中心总结了二十世纪美国公共卫生的十大成就,从一个侧面反映了现代公共卫生诞生之后近一百年对现代文明的贡献:(1)通过免疫接种消灭了天花和脊髓灰质炎,控制了麻疹,风疹,破伤风,白喉等多种传染病;(2)通过工程学的努力改善了机动车安全和公路安全以及通过改变个人行为的努力如普及使用安全带和儿童安全椅及减少酒后开车等显著减少了机动车交通死亡率;(3)更安全的工作场所:矽肺和严重工伤明显减少,自1980 年以来,致命的工伤减少了约 40%;(4)控制了主要传染病。通过干净水和改善卫生条件显著减少20 世纪初期导致主要死因的伤寒,霍乱等水源性传染病,抗菌素疗法的出现帮助现代公共卫生成功地控制了结核病和性传播病;(5)冠心病和中风下降:1972 年以来冠心病的死亡率下降了 51%。主要归因于对危险因素的控制如戒烟,控制高血压,早发现和更好的治疗;(6)食品更安全、更健康:减少食品的微生物污染和增加食品的营养成分使得今天的食品更安全、更健康。确认基本的微量营养素和开展食品添加营养素的措施几乎消灭了美国主要的营养不良疾病如佝偻病和糙皮病;(7)母婴更健康改善的卫生条件和营养,抗菌素,医疗保健,产科和围产期医学技术的进展使得今天的母婴更健康。1900 年以来美国的婴儿死亡率下降了90%,孕妇死亡率下降了99%;(8)计划生育改变了妇女的经济地位和社会功能:计划生育带给妇女的健康利益体现在小型家庭和延长了生两个孩子之间的间隔时间;增加了孕前咨询和筛检的机会;减少了婴儿,儿童和孕妇的死亡;屏障式避孕工具减少了怀孕和艾滋病及其他性病传播的机会;(9)饮用水加氟:美国从 1945 年开始在饮用水加碘,到1999 年已覆盖1亿44百万人。该措施安全便宜有效地预防了儿童和成人的龋齿。饮用水加碘在美国预防了40%-70%的儿童龋齿和40%-60%的成人掉牙;(10)确认烟草使用是威胁健康的有害物:因此开展的戒烟运动已经改变了社会观念,有效地减少了新吸烟者,增加了戒烟者和减少了二手烟的损害。自1964 年美国公共卫生署吸烟的健康危害报告之后成人吸烟率显著下降,预防了数百万因吸烟导致的死亡。(U.S.CDC1999



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