现代公共卫生的出现与西欧的商业革命和工业革命密不可分。西欧海外扩张和国际贸易带来了丰厚的利润，欧洲出现了惊人的经济发展，史称“商业革命”。 商业革命为欧洲工业提供了巨大的不断扩大的市场和大量的资本。市场要求工业改善其组织和技术；市场要求制度变革；市场催生了一个不依赖现有需要而且能够创造新的需要的机械化工厂体系。新的工业体系需要大量的工人集中到大工厂，因为蒸汽机和其他大型新机器不能搬到原有分散各处的家庭式工业小作坊里去。 正好从 1714年到 1820 年的英国圈地运动使大量的农民失去安家立业的土地， 为工厂提供了大量廉价的劳动力，为城市提供了充裕的粮食。

大量的劳动力从农村来到城市，资本家为了利润，新建的住房一定要靠近工厂，以免把时间浪费在路上。为了在有限的空间里建尽可能多的住房，工厂附近供工人居住的简易房窄小拥挤、通风不良、灯光昏暗、没有污水和垃圾处理设施。 超负荷工作的，营养不良的工人高密度地（有时可以高达一张床睡五人）生活在卫生条件极差的环境中。将垃圾、粪便和工业废水直接倒入河流是当时最常见的污物废水处理方法。到 1830 年，英国大工业城市已经没有安全的饮用水源，因为河流已经污染到连鱼都不能生存了。工业化城市出现的这些负面健康问题其实原来在农村就存在。由于农村人口居住分散，田野广阔，随地丢弃垃圾和粪便和饮用不安全水源不会对人群构成有规模的健康威胁。当带着这些不卫生生活习 惯的人群集中在到城市，聚集在空间局促，住房狭小的环境里，传染病一旦出现，大规模爆发的灾难就不可避免了（2000；Rosen，1993；斯塔夫里呵诺，2005；Cartwright & Biddiss，2004）。

面对工业革命的阴暗面，1795年英国第一个工业城市曼切斯特自发成立了 卫生委员会来对付传染病流行等问题。然而，由于缺乏权威性，委员会无法解决因工业化带来的污水和垃圾处理，拥挤的贫民窟，户外厕所，低劣掺假的食品和药品，工厂或其它社会的和环境的污染问题。1832年英国国会任命了由埃德温·查德威克（Edwin Chadwick）负责的皇家委员会调查1601年《贫穷法》的执行情况。

委员会的调查报告如实反映了上述恶劣的状况，认为疾病是贫穷和高成本扶贫的原因之一。基于调查报告结果制定的《新贫穷法》旨在减少贫穷率，解放劳动力市场，同年被国会通过。新法揭开了英国社会改革的序幕，提供了解决工业化带来的健康问题的平台。查德威克被任命为《贫穷法》实施委员会主席。

1842 年，查德威克发表了现代公共卫生起源史上最重要的文件：《大不列颠劳动人口卫生状况的调查报告》。该报告提出了 采取全面行动的框架，成为正在兴起的英国卫生改良运动（Sanitary movement）的蓝图。该报告最大的影响是推动英国国会通过了人类历史上第一个现代公共卫生法：《1848年公共卫生法》。 该法明确规定政府必须设立国家和地方卫生委员会（Board of Health），为英国的卫生改良运动奠定了改善城市卫生和市民健康状况，控制结核病，伤寒和霍乱等传染病的基础。当时的英国社会和卫生改良运动的内容包括反对消费烈性酒，降低婴儿死亡率，进行监狱和精神病院改革，教育贫穷母亲如何照料孩子，建立妇幼保健院、公立医院和药房。

如果说收集生命统计资料，出版区域卫生状况调查报告，定量分析健康问题为卫生改良运动提供了强大的理论武器，大众健康教育和家庭护理文章的大量出现为卫生改良运动提供了理性的民众支持基础；那么，当时最具有争议性也是最激烈的一项公共卫生措施全民接种天花疫苗则显示了卫生改良运动中公共卫生科学的力量。英国卫生改良运动的最有意义的成果是查德威克等人基于公共卫生法提出的城市卫生委员会的概念。城市卫生委员会的出现首次确定了政府在公共服务领域监察和规范社区卫生状况的组织结构和职责，开启了政府主导现代公共卫生的先河（Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993）。

1850年，伦敦流行病学协会成立，标志着现代流行病学的诞生。伦敦流行病学协会成立初期对现代公共卫生的一个最大贡献就是通过对天花的调查和积极的游说促使英国国会通过 1853年疫苗接种法，开创了英国，也是人类历史上以公共卫生的名义强制全民接种疫苗的先例（Tulchinsky & Varavikova，2000）。

伦敦流行病学协会成立的背景是当时烈性水源性传染病霍乱在伦敦的流行。 十九世纪以前，霍乱仅局限于印度。可以说，霍乱的世界性大流行主要是航海业发达和国际贸易繁荣的副产品。十九世纪中期霍乱在欧洲工业化城市施虐基本上可以归因于欧洲的工业革命带来了经济发展但没有带来健康保障。航海业的发达在 1825 年至1854 年期间将霍乱带到了 欧洲和北美洲。没有公共卫生的保驾护航，霍乱成了欧洲工业化城市的夺命恶魔。1829 年，莫斯科霍乱暴发，3万3千人死于霍乱。1832 年，巴黎霍乱暴发，六个月内 1万8千人病死，相当于当时巴黎人口的 2%。1831 年到 1833年，霍乱在英国流行，2 万人死于非命。1848 年到 1849年，霍乱再次施虐英国，夺去了5万人的生命（Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993）。

时势造英雄。在这样的背景下，现代公共卫生史上一个重要的人物，现代流行病学之父约翰·斯诺（John Snow，1813-1858）出现了。如果没有控制伦敦霍乱流行的紧迫需要，斯诺也许只是伦敦一个成功的社区医生和麻醉医生，不会名垂现代公共卫生史。和当时大部分医学界和卫生改良运动的代表人物不一样，斯诺出生于英国约克郡一个普通的劳动人民家庭，14岁跟班做外科学徒，后来经过系统的医学教育训练，在 31 岁时获得医学博士学位。除了认真地开诊所行医之外，斯诺还热衷于探索研究临床实践中遇到的问题。1839 年他在《柳叶刀》 杂志上发表了第一篇论文，一生共发表近五十篇论文，内容涉及铅中毒、猩红热、天花等。对乙醚和氯仿在临床上的应用研究使他成为伦敦最有名的麻醉医生，一年要施行数百次麻醉手术，并成为英国维多利亚女王无痛分娩的麻醉医生。如果没有1848 年到1849年的霍乱大流行，斯诺的临床研究将局限于个体疾病和疼痛控制的水平上。伦敦霍乱暴发给斯诺带来了新的、在群体水平上的智力挑战。

当时包括查德威克和法尔（William Farr）在内的卫生改良运动和医学主流的代表人物和政府官员都相信“瘴气学说”，认为霍乱是由“瘴气”经呼吸道传染的。然而，斯诺研究乙醚和氯仿的经验和对 1848 年霍乱暴发的分析发现“瘴气学说”不能解释为什么救治病人的医生与病人长时间接触没有得病的现象；也不能解释为什么霍乱可以从一个社区传到另一个较远的社区，而两个爆发社区中间的社区反而没有霍乱爆发的现象。1849 年，在掌握大量第一手资料的基础上，斯诺发表了“论霍乱的传播和传播途径”论文，提出霍乱的传染不是呼吸源性而是水源性的。然而，他的论文并没有引起主流社会注意。

斯诺没有放弃，在做麻醉医生的同时，他继续关注和研究霍乱。五年后，1854 年 8月28日，在离斯诺诊所不到十条街的金广场附近的宽街发生了霍乱暴发。 5 天内，127人死于霍乱。一周内四分之三的居民出于恐惧逃离社区。三周后，死亡人数达到 500人。42岁的医学博士斯诺认为在这么短的时间里出现这么大量的病死提示有一个集中的污染水源。从第一天开始他就每天到现场进行调查。然而，他在自己的实验室分析了附近几个井取的水样后发现宽街井水比附近所有的井水都清澈无味，也没有发现任何浑浊物。而且，离爆发区最近的宽街井水一直是社区最可靠的干净水源。要怀疑宽街井水是污染源必须要有充分的证据，否则没人相信。

斯诺从分析已有的死亡资料开始收集证据。在分析政府提供的宽街附近霍乱死亡名单并和病人及其死者家属交谈后，斯诺了解到绝大多数病人和病死者都在发病前喝了宽街井水。斯诺还发现了三个奇怪的现象：（1）在宽街井附近一个有 535名员工的圣詹姆工厂的员工的霍乱病死率远远低于宽街附近居民的霍乱病死率；（2）在宽街的狮子酿酒厂没有人死于霍乱。（3）而在宽街附近欧力兄弟工厂的员工却有很高的霍乱病死率。为什么会出现这三个怪现象？

带着问题，斯诺再次来到现场。调查结果证实宽街井水确实是霍乱暴发的源头：（1）圣詹姆工厂有自己的安全水源，没有人喝宽街井水；（2）狮子酿酒厂的工人可以免费喝啤酒，所以，也没有人喝宽街井水。（3）欧力兄弟工厂安装了两条连接宽街井的水管，专门满足工人的日常饮水需要。调查中，斯诺还了解到欧力兄弟的母亲和表弟，住在离宽街数英里之外的伦敦郊区，最近也死于霍乱。进一步询问发现，因为欧力兄弟的母亲喜欢宽街井水的口味，孝顺的兄弟每周定期将宽街井水送到他们母亲的家里。

有了以上证据，斯诺来到 9 月7日晚上社区管理委员会召开的紧急会议上， 要求发言。尽管社区委员会成员对斯诺的宽街井水病原说持怀疑态度， 但是， 因为斯诺收集的证据很有说服力，加上社区委员会也没有其他高招，所以，社区委员会投票同意斯诺的建议：关闭宽街井。

1854 年9月8日上午，宽街井水泵把手卸掉，宽街井关闭。在数天时间里，已经开始下降的霍乱病死率迅速下降，最后一个霍乱病人死于9月19日。后来的调查发现，霍乱的传染源是一位住在宽街40号，8月28日发病的5个月大的女婴。宽街40号住房离宽街井只有几步路远。当病婴母亲将清洗病婴呕吐物和腹泻粪便的污水倒进门前的污水粪便处理池时，霍乱弧菌就乘机随着满了溢出的污水悄悄地通过井边的裂纹污染了宽街井水。有意思的是，宽街霍乱爆发从宽街 40 号开始，也在宽街 40号结束：5个月大的女婴 8月28日发病，5天后死去。死婴的父亲，一位年轻的警察，在宽街井水泵把手卸掉的那天9月8日发病，十一天后病死。所以，斯诺在宽街霍乱爆发后采取的卸掉井泵把手的干预措施，不但有效地控制了已经发生的宽街霍乱爆发，还成功地预防了宽街很可能发生的第二次霍乱爆发。

卸掉宽街井水泵把手这件事本身并不是什么大事。然而，由此在多年后引发的一系列变化使它成为现代公共卫生史中的一个伟大转折点。首先，它标志着伦敦最恶劣的霍乱暴发的终结。这是人类历史上首次一个公众服务机构（地方政府） 在科学理论指导上做出的有可靠证据支持的对霍乱暴发的干预决策。 更重要的是，决策证据来自于科学系统调查发现的疾病的实际分布规律，并与根据疾病病因理论所做出的预测相符合。这是人类历史上首次疾病干预的决策证据主要来源于当地组织和个人收集的生命统计资料和现场调查资料；这是人类首次根据理性而不是根据迷信来面对疾病和控制疾病的典范。 在发现霍乱弧菌是霍乱的病原菌前 30 年，斯诺也许是全面应用流行病学三元素（发病人数，分布规律和致病因素）开展现场调查的第一人，开创了流行病学历史上理论联系实际，通过现场调查分析和干预有效地防控传染病的先例。他开创的流行病学调查方法，一直沿用至今。

在结束了宽街霍乱暴发调查之后，斯诺继续他一直进行的霍乱研究，完成了 另外一个经典的关于霍乱的流行病学调查。使用政府收集的资料，他计算了伦敦两个供水公司服务区域内客户七周时间里的霍乱病死率。（见下表）从表中可以看出，S & V 供水公司服务区客户的霍乱病死率几乎是L供水公司服务区客户霍乱病死率的九倍。进一步调查发现：S & V供水公司的取水点在泰晤士河的垃圾和粪便污染区，而 L 供水公司的取水点则在相对比较干净的泰晤士河段。这个研究结果提供了非常有说服力的流行病学证据，支持斯诺的霍乱暴发来自污染水源的假说，同时也成为流行病学实际疾病暴发时有病例和对照的自然试验的经典案例（Tulchinsky & Varavikov，2000；Rosen，1993；Johnson，2006；Hennekens & Buring，1987）。

表1. 伦敦各区七周时间内霍乱病死数和病死率，1854

  来源：Snow： On the mode of transmission of cholera. In： Snow on Cholera： A Reprint of Two Papers. New York： The Commonwealth Fund，1936

具有讽刺意义的是，与斯诺单枪匹马地提出并证明霍乱是水源性烈性传染病的几乎同时，伦敦公共卫生权威机构在查德威克领导下采取的第一个由政府组织的公共卫生行动却是在客观上建立一个向全体伦敦市民传播霍乱的系统。由于相信“瘴气学说”的查德威克认为所有的臭气都意味着疾病（霍乱），而社区和家庭的臭气多来源于住房边的污水粪便处理池。于是，卫生改良运动的一个具体行动就是取消每户住房边的污水粪便处理池，所有的垃圾和粪便都通过一个系统排到泰晤士河里去。在公共卫生和政府的名义下，伦敦每户居民的污水粪便处理池没有了，伦敦的泰晤士河却从一个干净的河流变成了一个庞大的污水粪便处理池。 因为泰晤士河是伦敦许多市民的主要用水来源，所以，尽管臭气减少了，但霍乱在伦敦的一次又一次暴发还是在所难免。查德威克并不是历史上第一个被错误的理论误导做出南辕北辙傻事的人。在1665年到1666年的鼠疫大流行期间，当时主流社会认为狗和猫是鼠疫大流行的原因。因此，伦敦市长命令全面捕杀全市的家狗、家猫和野狗、野猫。可以想象，当政府主导大面积地捕杀了老鼠的天敌猫之后，老鼠能不剧增? 鼠疫的流行能不更加厉害吗？（Johnson，2006）历史的经验值得注意。只有科学理性地采取有组织的公共卫生行为才能达到保护，保障和促进全民健康的目的。没有来自理性的科学根据，有组织的社会努力本身也会对公共卫生构成威胁。

和英国相似，美国现代公共卫生史也是始于地方政府对工业化带来的高死亡率和传染病流行的反应。借鉴英国卫生改良运动的经验，雷苗尔·沙特克（Lemuel Shattuck）倡导政府建立生命统计系统，调查和记录当地的卫生环境状况。1845年沙特克发布的《波士顿普查报告》开创了美国人口和卫生统计工作的先例。该报告发现，波士顿的人口死亡率，尤其是母婴死亡率极高；猩红热，白喉，结核和伤寒大量流行；低收入市民的居住条件极差。最重要的是，该报告发现人们根本没有意识到社区有责任处理公共卫生问题。受该报告影响，麻塞诸塞（Massachusetts）州政府进行了全州卫生环境状况调查，于1850年发表了著名的美国早期公共卫生文件《麻州卫生委员会报告》（简称《沙特克报告》）。该报告记录了美国麻州存在的公共卫生问题和未来的公共卫生需要，成为美国现代公共卫生系统发展的蓝图。《沙特克报告》倡导建立州、市卫生局组织公共资源开展卫生监督，传染病控制，食品卫生和生命统计工作以及为婴儿和儿童提供卫生服务。

根据宪法，美国联邦政府没有卫生方面的权力和职责。然而，疾病和环境威胁没有边界，美国需要全国性的协调机构。因此，1872年美国公共卫生协会成立。 作为一个全国性的民间公共卫生专业教育和游说团体，美国公共卫生协会经常成功地促进了联邦，州和地方政府采取必要的公共卫生行动。1878年，国会通过《国家检疫法》，赋予海军医院服务署署长执行港口检疫的权力。1879 年，国会立法成立国家卫生委员会。尽管该委员会四年后取消，但它证明了全国性的公共卫生行动需要联邦政府机构的参与。1902 年，联邦海军医院服务署改名为联邦公共卫生和海军医院服务署。1912年，联邦公共卫生和海军医院服务署改名为联邦公共卫生署。从 1850 年到 1949年，美国 的卫生改良运动促使地方和州政府以卫生局的形式建立了基于科学的全国性公共卫生上层建筑（ Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993；Johnson，2006；U. S. Department of Health and Human Services， 2008；Turnock，2007）。

同一时期，鲁多夫·魏尔啸（Rudolph Virchow）（现代细胞病理学奠基人和医学社会哲学家）等人也在德国积极倡导和实践卫生改革和社会改革，为现代公共卫生做出了重要的理论和实践贡献。魏尔啸等人认为，公共卫生的宗旨有三： （1）促进健康的精神和躯体发展，（2）预防所有对健康的危险，（3）控制疾病。 公共卫生必须从整个社会的角度来考虑可能影响健康的自然和社会条件如土壤， 工业，食品，住房等。公民有权要求政府帮助其摆脱贫穷和疾病。对于可能威胁公众健康的传染病和精神病，政府有权利和责任干涉个人的自由。公共卫生工作可以通过提供足够数量的医疗服务，公共卫生机构和训练有素的医生来完成。在计划公共卫生项目时必须遵循以下三原则：（1）国民健康是社会必须直接关注的要事。社会有责任保护和保证其成员的健康。（2）社会和经济条件对健康和疾病有重要的影响。 这些影响必须通过科学调查的方法来确定。公共卫生的一个主要功能就是研究不同社会阶层的人群的生活条件来决定这些条件对他们健康的影响。只有在此研究基础上才有可能采取合适的公共卫生干预行动。（3）必须从社会和医学两个方面来促进健康和预防控制疾病。在上述理念指导下，通过魏尔啸等人的努力，柏林建立了很好的供水和污水处理系统，使德国最大的城市柏林成为一个健康的城市（Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993，Beaglehole R & Bonita R，2004）。

到十九世纪末，卫生改良运动已经传遍欧洲并初见成效。在有组织地开展污水和垃圾处理，安全供水和清洁环境的地方，传染病流行明显减少。几乎与此同时，细菌学和免疫学的重大突破以及在公共卫生领域的应用为现代公共卫生的发展提供了强大的武器。在这一史称为“细菌学革命的时代”，有二位科学家的贡献不能不提： 路易斯. 巴斯特（Louis Pasteur） 和罗勃特. 科霍（Robert Koch）。 法国化学教授巴斯特在十九世纪下半叶发明的巴氏消毒法和狂犬病疫苗为现代公共卫生的发展做出了巨大的贡献。 德国乡村医生罗勃特·科霍（Robert Koch） 开发了细菌学的基本技术如细菌培养和细菌染色。在研究炭疽病的过程中，科霍证明了通过传播特定的微生物可以引起特定的疾病。1882年，他成功地培养出结核杆菌。1883年科霍在亨勒（Jacob Henle）工作的基础上，提出了著名的科霍-亨勒假设（Koch-Henle postulates）。科霍的工作为确认细菌学的科学性以及确认病原微生物和疾病的因果关系打下了 坚实的基础。因为他在埃及首次分离出霍乱杆菌的成就，1905年科霍获得诺贝尔医学和生理学奖（ Tulchinsky & Varavikova， 2000；Rosen，1993，Laake，Benestad & Olsen，2007） 。

1892年，美国纽约市卫生局在一次霍乱暴发后决定在卫生局内设立细菌和消毒科，科里设有小型的公共卫生诊断实验室。在这个实验室里，巴斯特、科霍和其他科学家的发现系统地应用到保护和改善社区健康的实践中去。很快，美国许多州和地方的卫生局都以纽约卫生局为榜样成立了公共卫生实验室。公共卫生实验室的设立为政府在公共卫生领域应用微生物学知识控制传染病提供了强大的武器（Rosen，1993）。

十九世纪末巴斯特和科霍等科学家的工作使人们认识到许多传染病的病因是病原微生物如霍乱弧菌、伤寒杆菌、鼠疫杆菌等。 “病菌学说” （Germ Theory）在一系列科学研究的证据支持下渐渐地取代了二千年来一直占主流地位的“瘴气学说”。在十九世纪的最后十年和二十世纪的最初十年，科学家发现了隐形带菌 者及动物和虫媒传播传染病的途径。二次世界大战以来细菌学，免疫学和现代药 物学的最新进展应用到有组织的公共卫生领域，使人类首次主动地控制了许多人类一直只能被动无奈受害的传染病如鼠疫、霍乱、伤寒、黄热病、白喉，百日咳，破伤风，痢疾、肺结核、麻疹、风疹等。1908 年埃里奇（Paul Ehrlich）发现治疗梅毒的有效药物洒尔佛散（Salvarsan），1930 年代发现磺胺类药物。1940年代， 佛来明（Alexander Fleming）发现青霉素，瓦克斯门（Selman Waksman）发现链霉素。这些发现和随后大量各种抗菌素的发现，为 传染病的治疗提供了威力强大的武器。随着科学疫苗，抗菌素，加上营养改善和整体生活水平的提高，导致了欧洲和美国传染病发病率和死亡率的大幅度下降，人的平均期望寿命显著增长。（Tulchinsky & Varavikova，2000；Hamlin C，2002；Rosen，1993）

如果说，十九世纪末和二十世纪初中期是公共卫生科学预防和控制传染病的 黄金时期；1970年代开始到二十一世纪初则是现代公共卫生科学预防和控制非传染病的重要时期。始于1940年代的以弗兰明汉心脏研究为代表的对心血管疾病的研究和始于1950 年代的以杜尔和希尔的吸烟和肺癌关系研究为标志的对癌 症的研究为现代公共卫生对非传染病采用预防和干预危险因素的新途径提供了 大量可靠的科学根据。（Tulchinsky & Varavikova，2000；Hamlin C，2002；Rosen，1993）。上世纪七十年代，健康领域的科学家已经提出了生物-心理-社会模式。 （Engle，1977）35年前，加拿大政府发布了拉龙德（Lalonde）报告，指出国民健康并不仅仅是由医疗服务（也就是我们今天关心的“看病”）所决定的。决定健康的主要因素有四个：生物学的，环境的，生活方式和习惯的和医疗卫生系统的因素。（Lalonde，1974）拉龙德报告从某种意义上来说开创了公共卫生领域的新纪元。三十多年来，在公共卫生领域大量的研究一次又一次地证明，环境（包括自然环境和社会环境）和生活方式和习惯（即个人行为）对健康的影响远远大于今天我们所关注的“看病”（医疗服务）对健康的影响。研究发现，美国人在过去的近100年时间里，平均寿命增加了30年。这增加的 30年，其中公共卫生和预防贡献了25年，医疗服务只贡献了 5年。（Bunker，Frazier，Mosteller， 1994）19 年前，伊文斯和斯多达特（Evans & Stoddart，1990）提出决定健康的多因素模式（图1）。

该模式的一个目的就是要改变人们落后的健康观念。大量的科学证据证明健康与多种因素之间存在着非常复杂的关系，而当时西方的卫生（健康）政策只关注提供医疗服务。该模式指出，社会环境，自然环境和基因特性都会对决定个人健康的生物学和行为学因素产生影响。该模式提供的重要科学信息是：个人行为并不是简单的个人选择，是多种因素在组织的各个不同层面上相互作用发挥影响的结果。

因此，投资健康而不是疾病，用健康促进和健康管理来应对 21 世纪的公共卫生挑战才是正道。美国等发达国家对健康科学新进展反应迅速，很快就开始在健康方面投资。结果是从1950年到 1996 年，美国心血管病的死亡率下降了 60%。研究认为下降的原因很可能是由于预防和早发现、早治疗及早护理导致了群体健康危险因素如吸烟，高血压，高血胆固醇等的明显下降。（US CDC，1999）

现代公共卫生除了在传染病和非传染病的预防和控制上取得了史无前例的成功之外，还在妇幼卫生和公共营养方面获得了很大的成绩。在十九世纪末二十世纪初欧洲和美国开始出现儿童福利运动，起因于生育率下降和因健康原因不适合当兵的青年男性数量增加。要建立海外殖民地，占领市场，保证资源，扩大影响，必须增加健康的人口。最初的行动是法国设立的牛奶站，为工业化城市贫民窟的母婴提供清洁的牛奶，后来牛奶站发展为母婴保健室。1893年法国某地的妇幼卫生项目为每个孕妇和新生儿提供定期预防性医疗服务，鼓励母乳喂养至少一年。同时为母婴提供清洁的牛奶。项目非常成功，从1893年到1903 年十年间该地的婴儿死亡率是零。随着强调儿童生长发育的儿科作为一个临床专科的出现，儿童卫生的概念迅速传遍欧洲和美国。起源于十九世纪中期英国的有组织的家访护士旨在为病、穷家庭提供预防性护理保健服务。随着儿童卫生运动的深入，家访护士在十九世纪末逐渐发展成公共卫生护士。1898年美国洛杉矶卫生局率先雇佣公共卫生护士开展对病、穷家庭的家访预防保健服务。1908年纽约卫生局设立儿童卫生科，这是世界上首个卫生局内设立的儿童卫生科，为美国和世界其他国 家的公共卫生部门开了先例，可以说是现代公共卫生在儿童卫生方面的一个重 要的里程碑。在苏联，1918年的全国卫生计划就明确地把妇幼卫生和传染病的控制放在同等重要的地位（Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993）。

正如传染病控制以及随后的妇幼卫生在十八世纪到十九世纪期间成为现代公共卫生关注的问题，公共卫生营养问题也由于先驱者詹姆斯. 林登（见前文） 的工作而被纳入公共卫生的日程。1882年，日本海军公共卫生署署长通过在海军的饮食中加入肉类和蔬菜减少了海军官兵脚气病的发病率。在美国，1906年美国食品工业卫生条件极其糟糕的状况被媒体曝光并写进轰动一时的小说“丛林”里。同年，国会通过了《清洁食品和药品法》。确立了联邦政府在食品卫生和标签标准方面的权威。1911年，维生素D的化学性质被发现。1914 年，美国公共卫生服务部的歌得贝格（Joseph Goldberger）确立了燥皮病的病因与饮食有关。1931年到1937年期间，科学家发现饮用水加氟可以预防龋齿。1932年科学家从柠檬汁中分离出维生素 C。在发展中国家，合理营养已经成为现代公共卫生打破营养不良-传染病流行恶性循环的有力措施；在发达国家，合理营养是对付因过度营养导致的非传染性疾病（心血管疾病，糖尿病和部分癌症）的重要手段（Tulchinsky & Varavikova，2000；Hamlin C，2002；Rosen，1993）。

海外扩张和国际贸易是西欧发生工业革命的前提，在工业革命浪潮中诞生的现代公共卫生自然不能没有国际卫生。现代公共卫生早期在西欧主要是通过卫生改良运动和免疫接种控制国内的传染病，效果明显。然而，随着海外扩张的需要，对传染病防控的研究需求也增加了。英国医生曼松（Patrick Manson，1844-1922） 在台湾、香港和澳门行医24年，因为缺乏热带传染病防治知识，无奈地看到许多英国人在殖民地死于热带传染病。曼松回国后担任了政府殖民办公室的医学顾问，于1899年发起创建了伦敦热带医学学院，专攻殖民地的热带传染病。伦敦热带医学学院后改名伦敦卫生和热带医学学院，现为世界上最有影响力的公共卫生学院之一。（Wikipedia，2008）

各地对传染病防控的研究和实践发现传染病的传播并不受国界限制。1851年首次在巴黎举行了国际卫生会议。1892年，首份国际卫生公约在威尼斯第七届国际卫生会议上签署。在国境检疫协调的需求下，世界上最早的跨国卫生组织泛美卫生局（Pan American Sanitary Bureau）成立于1902年。5年后，1907年，关于成立全球范围的国际公共卫生办公室的国际条约在罗马签署，该办公室的主要功能是收集和传播关于鼠疫、天花、霍乱、伤寒、黄热病等急性传染病的流行病学信息。1923年，国际联盟卫生组织（The Health Organization of the League of Nations）成立。该组织最重要的功能是提供流行病学情报服务（epidemiological Intelligence Service）。国际联盟卫生组织在1929年曾派专家帮助中国建立中央卫生实验处和海港检疫站（Rosen，1993；金宝善，2007）。

1946年，世界卫生组织（WHO）成立。1948年，达到法定数的26个国家都批准了WHO宪章，世界卫生组织宪章于1948年4月7日正式生效，表明WHO正式成为国际性的公共卫生组织。在其宪章中，WHO将健康定义为“一种完整的躯体、精神以及社会的美好状态，而不是仅仅没有疾病或身体虚弱。”WHO认为“健康是每个人最基本的权利之一”。1951年，WHO会员国采纳了国际卫生条例（International Sanitary Regulations），该条例于1969年被重新命名， 用 “Health” 取代“Sanitary”（International Health Regulations）。2005年，该条例再次修改并通过生效，为《国际卫生条例（2005）》。WHO在公共卫生方面有六项核心功能：（1）在关键的健康问题上发挥领导作用；当联合行动需要时，作为伙伴参与； （2）提出研究计划，促进有价值知识的产生、转化、和传播；（3）设立规范和标准， 推行和监测执行情况；（4）系统地阐明以伦理学和循证为基础的各种政策选择可能；（5）提供技术支持，催化变革，建立可持续性的机构能力；（6）监测健康现状，评价健康趋势。（Tulchinsky & Varavikova，2000；Rosen，1993，WHO，2008）

在 WHO 成立以来的六十多年里，健康问题的全球化趋势越来越明显。面对全球健康问题，1975 年时任世界卫生组织总干事马勒博士提出“人人享有健康” 的概念，并正式写进 1978 年世界卫生组织和联合国儿童基金会召开的首届国际初级（基本）医疗保健大会发布的“阿拉木图宣言”中（Rivero，2003）。从1950 年开始，每一年世界卫生组织都会在世界卫生日（4月7日）选定一个特定的公共卫生主题（见附表1）来唤起国际社会对这一特定公共卫生问题的关注。从1995 年开始，世界卫生组织每年组织专家编写世界卫生组织年度报告（见附表2），对全球卫生状况作出评估，提出应对策略（世界卫生组织，2008）。1995年到 2008 年世界卫生组织年度报告的题目如下：1995：弥补裂痕；1996：抵御疾病，促进发展；1997：征服疾病，造福人类；1998：21世纪的生命：所有人的远景；1999：发挥作用；2000：卫生系统：改进业绩；2001：精神卫生：新的理解，新的希望；2002：减少风险，延长健康寿命；2003：塑造未来；2004：改变历史；2005：重视每一位母亲和孩子；2006：通力合作，增进健康；2007：构建安全未来；2008，初级（基本）卫生保健：过去重要，现在更重要。以上报告的简要介绍请参看本章附录 2：世界卫生组织年度报告一览表。

尽管在WHO的领导下，人类首次在历史上通过公共卫生的国际合作于1977年成功地消灭了严重威胁人类健康的传染病天花，但传染病仍然是公共卫生的主要威胁。由于先进交通工具的出现，传染病从地理学角度上讲比历史任何时候传播的速度都要快。世界上任何一个地方一旦发生疾病暴发或流行，那么仅仅几小时内就可传遍全世界。不仅传播速度快，而且自 1970年代开始，新发传染病即以每年新增一种或多种的速度被发现。1980年代出现的艾滋病，在20多年的时间里，形成了至今仍未成功遏制的全球性流行。严重急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）2003年突然出现，在地球上肆虐233天，遭SARS侵害的国家和地区达32个。除了传染病之外，非传染病也正在对人类的健康形成越来越大的威胁。和采用不健康生活方式有关的非传染性慢性病如心血管疾病和癌症正在从发达国家向发展中国家蔓延。世界卫生组织估计20世纪有一亿烟民死于烟草相关的疾病。如果保持现在的吸烟率，本世纪将有十亿人死于烟草相关的疾病。WHO 2007年度世界卫生报告指出，全球公共卫生安全目前面临史无前例的严重威胁。除了传染病的威胁之外，有毒化学物质的意外事件，核放射意外事件以及环境灾难也不断出现，威胁全球公共卫生安全。21世纪出现了三种新的公共卫生威胁——2001年发生在美国的以炭疽邮件为形式的生物恐怖主义、 2003年全球性的严重急性呼吸道综合征以及2006年科特迪瓦出现的大规模有毒化学废物的倾倒。（WHO，2007；黄建始，2003；Brandt，2008）

进入二十一世纪，没有任何一个国家能够单独预防、发现和应对所有的公共卫生威胁。面对全球公共卫生安全威胁必须采取的首要步骤是提高各国的核心发现和应对能力，开展全球性的风险评估和有效的国际合作以降低上述公共卫生安全风险。WHO提出“鉴于当今对这种威胁的普遍脆弱性，要提高安全性就需要全球团结一致。国际公共卫生安全是一种集体的愿望，也是一种共同的责任。”（WHO，2007）

综上所述，西欧因人口压力导致的海外扩张，建立殖民地的活动启动了人类社会的工业化，城市化和全球化进程。这个现在还在不断加速的进程带来了疾病的全球化，带来了人类从未经历过的对群体健康的大规模严重威胁。在发展的过程中如何保护和改善群体健康的社会需求催生了现代公共卫生。从1830年至今（2009年）的近180年期间，现代公共卫生在工业化的进程中诞生，在卫生改良和社会改革的浪潮中成长，在细菌学革命和随后的免疫学和现代药物学迅猛发展的时代里走向成熟。近半个世纪以来随着传染病的下降和非传染病的上升，人口 的老龄化趋势以及城市化和工业化导致的环境污染和气候急剧变化，给公共卫生带来了新的挑战。公共卫生与时俱进，坚持公有，公用和公益性，保持对政治的敏感性，监测先行，预防为主，国家主导，充分发挥社会动员和健康促进的作用，强调科学性和公众参与；以不断地保护、改善和促进个体和群体的健康为宗旨，一直为人类的文明和现代化进程忠诚地保驾护航，已经成为现代文明不可缺少的重要组成部分。 1999年美国疾病预防和控制中心总结了二十世纪美国公共卫生的十大成就，从一个侧面反映了现代公共卫生诞生之后近一百年对现代文明的贡献。

附：二十世纪美国公共卫生的十大成就：1900 年到 1999 年期间，美国人民的平均期望寿命延长了30多年，其中25年可以归因于现代公共卫生的贡献： （1）通过免疫接种消灭了天花和脊髓灰质炎，控制了麻疹，风疹，破伤风，白喉等多种传染病；（2）通过工程学的努力改善了机动车安全和公路安全以及通过改变个人行为的努力如普及使用安全带和儿童安全椅及减少酒后开车等显著减少了机动车交通死亡率；（3）更安全的工作场所：矽肺和严重工伤明显减少，自 1980 年以来，致命的工伤减少了约 40％；（4）控制了主要传染病。通过干净水和改善卫生条件显著减少20 世纪初期导致主要死因的伤寒，霍乱等水源性传染病，抗菌素疗法的出现帮助现代公共卫生成功地控制了结核病和性传播病； （5）冠心病和中风下降：1972 年以来冠心病的死亡率下降了 51％。主要归因于对危险因素的控制如戒烟，控制高血压，早发现和更好的治疗；（6）食品更安全、更健康：减少食品的微生物污染和增加食品的营养成分使得今天的食品更安全、更健康。确认基本的微量营养素和开展食品添加营养素的措施几乎消灭了美国主要的营养不良疾病如佝偻病和糙皮病；（7）母婴更健康改善的卫生条件和营养，抗菌素，医疗保健，产科和围产期医学技术的进展使得今天的母婴更健康。1900 年以来美国的婴儿死亡率下降了90％，孕妇死亡率下降了99%；（8）计划生育改变了妇女的经济地位和社会功能：计划生育带给妇女的健康利益体现在小型家庭和延长了生两个孩子之间的间隔时间；增加了孕前咨询和筛检的机会；减少了婴儿，儿童和孕妇的死亡；屏障式避孕工具减少了怀孕和艾滋病及其他性病传播的机会；（9）饮用水加氟：美国从 1945 年开始在饮用水加碘，到1999 年已覆盖1亿4千4百万人。该措施安全便宜有效地预防了儿童和成人的龋齿。饮用水加碘在美国预防了40％－70％的儿童龋齿和40％－60％的成人掉牙；（10）确认烟草使用是威胁健康的有害物：因此开展的戒烟运动已经改变了社会观念，有效地减少了新吸烟者，增加了戒烟者和减少了二手烟的损害。自 1964 年美国公共卫生署吸烟的健康危害报告之后成人吸烟率显著下降，预防了 数百万因吸烟导致的死亡。（U.S.CDC，1999）