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[转载]西医指南与中医药指南:在相互学习中共同提高

已有 460 次阅读 2020-10-20 16:27 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流| 西医指南, 中医药指南, 相互学习 |文章来源:转载

陈耀龙,刘萧,王燕平,张誉清,温成平,何东仪,费宇彤,谢雁鸣,史楠楠,李博,李慧,陈昊,杨书,马艳芳,商洪才,杨克虎. 西医指南与中医药指南:在相互学习中共同提高. 协和医学杂志,2020,11(5):615-620

临床实践指南(下文简称“指南”)是针对医疗卫生专业人员的临床问题,基于当前可得的最佳证据,共识得出的推荐意见,是医疗实践的指导性文件,无论西医还是中医,均具有重要的意义和价值[1-3]。相比其他国家,中国是全球唯一一个在初级、二级和三级诊疗体系中均采用中西医并行的国家,其中中医药约占中国医疗服务的40%[4]。20 世纪80年代以来,国家逐渐重视中医药事业的发展和标准化体系建设,中医药在卫生保健方面的特色和重要性日益凸显,中医药(含中西医结合)指南的数量也快速增加[5]。本文将对西医和中医药指南的发展现状、制订方法的区别与联系,以及当前存在的问题进行梳理和分析,并就如何促进二者之间互相学习和共同提升提出思考与建议。

1  西医指南与中医药指南的发展现状

随着指南概念及其制订方法的引入和传播,近年来我国西医指南制订领域得以快速发展。一方面,指南的数量正在快速增加[6];另一方面,尽管其方法学质量如证据利用、利益冲突管理和规范化报告等,与国际指南的平均水平存在一定差距,但整体呈逐步上升的趋势[7-14]。西医指南的发展状况已在该专栏[15]系列文章中有较多介绍,在此不作过多陈述。

中医药指南作为中医药标准化工作的重要内容之一,是规范中医药临床医务人员诊疗行为,提高决策科学性的重要措施[16]。目前中医药指南约占中国发表的所有指南数量的 1/3[6]。截至 2020 年 5 月,在国际实践指南注册平台(http://www. guidelines-reg- istry.cn/) 注册的所有指南中,中医药指南占比超过33%[16]。方法学质量方面,基于指南的研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ) 的评价结果,中医药指南在部分领域的评分略高于西医指南(图1)[9,12]。报告质量方面,基于国际实践指南报告标准(Reporting Items for Prac-tice Guidelines in Healthcare,RIGHT)的评价结果,中医药指南的报告质量正在逐步提高,但仍有很大的提升空间[14]。

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图 1 中国大陆期刊发表的西医和中医药指南 AGREE Ⅱ评价结果

中医药指南在过去近 20 年间取得了快速发展,且发展过程中每个阶段均有不同的里程碑式事件(表1),每一项均对我国中医药标准化和国际化起到了重要促进作用[17]。

表 1 中医药指南发展里程碑事件汇总一览表

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2  西医指南与中医药指南制订的区别与联系

西医指南和中医药指南的制订目的相同,均是为医务工作者的科学决策提供指导和依据。但因中医药在疾病预防、诊断或治疗方面具有特殊性,因此其指南在制订方法和流程上与西医指南存在一定差异,详见表 2。

表 2 西医指南和中医药指南制订流程比较

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3  我国西医指南和中医药指南制订的思考与建议

过去20年间,循证医学的理念和方法对西医和中医药指南的制订均产生了不同程度的影响。西医指南在我国的发展先后经历了从翻译国际指南,到改编国际指南,再到逐渐基于本土临床问题和临床实践制订原创指南的过程。其中以中华医学会各专科分会发布的指南影响力最大,主导着中国西医指南的方向,也决定着中国西医指南的整体质量。中医药指南的制订虽然起步相对较晚,但其数量增长迅速,质量提升较快,其中以中国中医科学院、中华中医药学会为代表的机构,对我国中医药指南的统一立项、资助、培训和发布等流程进行了规范化管理。其他中西医行业学会、协会及期刊社等机构,也越来越多地参与到中医药指南的制订工作中,发挥各自优势和特点,同时也积累了宝贵的经验。此外,中国的临床实践指南也逐渐走向国际化,许多指南已在国际期刊以英文形式发表。

3.1  西医指南对中医药指南的借鉴与思考

3.1.1  注重现有证据的利用

尽管目前应用循证医学方法制订的中医药指南数量越来越多,但相对于国际上的西医指南,仍有部分中医药指南未对当前已有的证据进行检索、评价和利用,甚至未列出参考文献,专家共识仍然是中医药领域指导方针的最主要方式[17]。虽然这与中医药发展的历史和特点有关,但随着中医药领域临床研究和系统评价数量的快速增加[33],无论其质量如何,中医药指南的制订者均应对当前可得的证据进行系统检索、评价和分级,在此基础上,一方面可对高质量证据进行恰当引用,以支撑推荐意见;另一方面,可对未来研究提出优先选题方向,提示中医药领域学者开展指南所需的高质量临床研究,形成良性循环。

3.1.2  注重指南方法学研究和推广

目前,西医指南的方法学已取得了重要进展,特别是在指南评价、证据质量分级和报告方面。对于指南的制订,中医药领域关于指南制订的方法学研究开展较少,尤其是对中医药特殊性方面的研究尚不够系统和深入,在国际上的影响力也相对有限。同时,中医药指南无论在中医医院还是综合医院,均相对缺乏广泛地认可、推广及实施。建议相关学会 /协会、医院和医药卫生管理部门,在开展高质量的中医药指南制订项目的基础上,加强指南的传播和应用推广,并定期监测指南对医疗质量的影响及应用效果,开展系列相关研究,进一步推广中医药指南的应用。

3.1.3  注重国际交流

2019年5月,第72 届世界卫生大会审议通过了《国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)》,首次纳入起源于中医药的传统医学章节,这标志着中医药正式与国际主流医学这一分类体系接轨,对推动中医药国际化具有重要意义[34]。随着中医药国际化交流频次的增加和规模的增大,中医药指南走向国际化既是内在需求,也是历史必然[35]。因此,建议中医药指南制订前应在国际指南注册平台进行双语注册,制订过程应遵循指南方法学,发表或发布时应尽可能使用多个语言版本。此外,还应加大与国际指南制订机构和组织的交流合作,通过联合开展高质量的指南研究,增大中医药指南在国际环境中的影响力和话语权。

3.2  中医药指南对西医指南的借鉴与思考

3.2.1  在国家或行业层面重视和管理指南

作为中医药标准化的重要内容之一,中医药指南的制 /修订在国家层面受到了越来越多的重视。2019年在国家中医药管理局的委托下,由中国中医科学院组织筹建的中国中医药循证医学中心为首个国家层面建立的循证医学中心,其成立为未来中医药的发展,尤其是中医药高质量证据的生产和指南的制订提供了潜在的技术支持。但我国西医领域尚无国家层面的类似机构。此外,我国中医药指南的制订有相对严格的标准和规范,如国家中医药管理局、中国中医科学院及中华中医药学会等机构均对中医药领域 “制订哪些指南”“由谁制订”“何时完成和发表”等有不同程度的要求,特别是中华中医药学会,逐渐建立了一套较为有效的指南管理模式。但我国西医领域尚缺乏针对指南的国家或行业层面的明确要求和管理流程。

3.2.2  在部分疾病指南的制订上,邀请中医药领域专家参与,体现中医药的干预措施

研究显示,西医指南中对中医药干预措施的推荐比例仅为 12%[36]。这可能与该疾病缺乏有效的中医药干预措施或证据有关,另一方面,也与西医指南制订时缺乏中医药领域专家的参与有关。因此,建议西医指南在制订时可根据疾病的具体情况考虑邀请中医药领域专家参与,特别是在中医药领域的优势病种或优势病程方面,在严格循证的基础上,充分考虑卫生资源、患者意愿和公平性等因素,恰当体现中医药相关推荐意见[37-38]。

3.2.3  加大对西医指南的立项和资助

国家对中医药标准化工作的重视为中医药的发展提供了保障措施,也为中医药指南的发展提供了有力支持。国家中医药管理局连续多年立项资助中医药临床指南和标准制订,目前已涵盖 10 余个科系近 500种临床常见病证的诊疗指南,初步形成了中医药常见病临床诊疗技术规范体系,其中仅指南应用评价方面的中央财政投入近两千万[39-40]。近年来国家重点研发计划也为中医药指南的制订和研究提供了支持:如类风湿性关节炎中医分期临床治疗方案的优化与诊疗指南制订(2018YFC1705503)、10个中医药优势病种临床指南制修订示范应用(2019YFC1709805)、中医技术类国际标准研制(2019YFC170260)等,来自政府部门的资助不仅可以保障指南的顺利完成,同时也在一定程度上避免了商业利益冲突的产生。建议国家相关部委和基金组织设立指南专项基金,或在现有基金的基础上,加大对西医指南的立项和资助比例。

4  结  语

中西医并举是中国医疗卫生体系的特色之一,西医指南和中医药指南在指导中国医疗实践方面均有重要价值。基于我国国情和当下临床实践现状,西医指南和中医药指南在发挥自身优势和克服不足的同时,应相互借鉴、共同提高,这是中国临床实践指南未来的发展方向和目标。同时,应注意到,无论西医还是中医,均须更加重视临床研究,不断提高研究质量和水平,为指南的推荐意见夯实证据基础,才能使指南真正起到指导临床决策和实践的作用。

志谢:感谢中华中医药学会标准化办公室郭宇博、苏祥飞对本文成稿过程中提出的宝贵建议和意见。

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