吴俊，钱柳玉，叶冬青. 现代流行病学创始人：威廉·法尔. 中华疾病控制杂志,2018,22(2):199-201

【摘要】 威廉· 法尔（William Farr，1807—1883），英国流行病学家，医学统计学的奠基人之一，维多利亚时期公共卫生活动领域的杰出人物。他在英国创造了世界上最好的官方生命统计系统， 进一步改进了寿命表法，并提出许多流行病学概念，如标化死亡率、患病率、人年和剂量－反应关系等。这一系列工作不仅使他成为生命统计领域的先驱人物，也为流行病学的定量研究打下坚实的理论基础。

威廉·法尔（William Farr，1807－1883）出生于英国希罗普郡肯景的一个小农民家庭。两岁时，由于生活贫困，法尔被父母遗弃在多林顿的一个教堂，被当地热衷社会福利事业的单身汉约瑟夫·普赖斯（Joseph Pryce）收养。少年时代，法尔在养父那里接受了初级教育，为了扩充知识，他充分利用时间去养父捐助的图书馆里广泛阅读经典名著、历史、宗教和数学。1826年，法尔决定学医，在什鲁斯伯里当医学学徒，研究解剖学和外科学。每天步行 14 英里去舒兹伯利疗养院担任外科医生的助手接济生活。两年后，普赖斯去世。法尔将从养父那继承的 500 英镑用来前往巴黎求学。

巴黎在 19 世纪处于医学的全盛时期，是法尔卫生和医学统计兴趣的起源地。 在巴黎学习期间，最触动他的是巴黎的卫生学教学十分卓越。19 世纪早期，法国医生皮埃尔·路易斯（Pierre Charles Alexandre Louis,1787-1872）创造了用于临床研究的数值计算法，提出“实践应该基于观察，而不是假设或预先得出的结论”的思想。在老师路易斯影响下，法尔认识到事实能够通过观察精确确定，数据能让医学问题客观化。同一时期，社会流行病学家路易·勒内·维勒姆尼（Louis Rene Villerme）开始在巴黎调查公共卫生与社会状况之间的关系，这项工作引起年轻的法尔注意。在巴黎，法尔的个人爱好已经凸显，在进行两年医学研究之后进入卫生和生命统计领域。

1831年，法尔完成学业回到英国，带回了法国先进的卫生学思想。他在什鲁斯伯里任职外科住院医师 6个月后，又去伦敦大学学院继续学习。一年后，法尔获得了伦敦药剂师协会授予的内科医师从业执照，依靠私人行医和给《柳叶刀》等杂志撰写关于卫生和人口统计的文章维持生计。19 世纪30 年代的英国，正处于工业革命的高潮。迅猛发展的生产力导致社会关系和社会结构产生巨大变革，工业化的副反应不断浮现。农民都带着家庭蜂拥至城市和城镇寻找工作，在阁楼或地窖里寻找避难所，约15个人挤一个房间，几乎没有卫生设施。城内的墓地，工厂的烟雾，污染了空气。经济的繁荣和低阶层工人的生活形成极大反差。工人阶级里污秽、贫穷和苦难成风，而公民卫生运动却处于最低潮。1833年，法尔试图通过一系列公共健康讲座传达自己的卫生思想，唤醒昏睡的当权者。由于经费不足，讲座失败，这却是他成为一名改革家的开始。他深信疾病预防比治愈更容易，健康是能够促进的。1834－1837年间，英国精算师托马斯·罗·埃德蒙兹（Thomas Rowe Edmonds）利用 1831年英国人口普查数据说明了人口死亡率每年均在三种几何级数中变化，由此创立寿命表，并将其发现的死亡率定律用于寿命表中。法尔和埃德蒙兹都是定居在伦敦菲茨罗伊广场的平民，同时专注于城市贫困现象和工人阶级的卫生状况等问题，同样怀揣着对动荡不安政局革新的渴望。他们很快成为好友，死亡率定律使这两个年轻人坚信生命现象可以用数学来描述，并发现数学规律在疾病和死亡中的巨大作用。这一定律也使法尔将统计分析作为自己奋斗的目标。埃德蒙兹在法尔卫生与统计思想和方法形成中有着重要影响，他文章里简单的数据比较方法是法尔探索复杂统计方法的开始。在后来的作品中，法尔充分利用埃德蒙兹的发现。1837年，法尔受邀为约翰·拉姆齐·麦卡洛克（John Ramsay Mcculloch）的《大英帝国统计报告》第一版写一篇题为《生命统计学、或卫生、疾病和死亡统计》的文章。这篇文章发表后，受到医学界和统计学界的重视与好评，使他一举成名，同时也成为他事业的转折点。文章对卫生对象的清晰描述、健全的数学辩解和颇有吸引的措辞引起英国公共卫生改革家埃德温·查德威克（Edwin Chadwick）和维多利亚女王的首席内科医师詹姆斯·克拉克（James Clark）等人的关注。1939 年 7月，在《柳叶刀》主编和詹姆斯·克拉克共同推荐下，法尔在登记总局任职摘要编辑工作。他充分发挥自 己的职业优势，创立了世界上最好的国家生命统计系统，并利用它对人群健康和福利状况进行评价。他的工作在全欧洲和美国闻名。1855 年，法尔成为英国皇家学会会员，1871－1872 年任皇家统计学会会长。

1880 年荣获巴斯勋章三等勋章爵士。法尔以每年350 英镑的低薪水，在登记总局工作40年，于1879年退休。1883 年 4 月 14 日，法尔在伦敦逝世， 终年76岁。

1　 开创国家生命统计系统

17世纪中叶到 1837年的一个半多世纪期间，英国官方统计缓慢发展，特别 是1801年开始 到1831年以十年为一个周期进行的四次普查，为总人口统计提供了珍贵资料。由于人口登记制度的不完善，人口出生、死亡和婚姻数据的获取受到限制，与之相关的数据主要来源于救济会、皇家船坞工作人员、东印度公司的报表和外国发行的统计学摘要等。

直到1837年7月1日，出生和死亡登记法案正式生效，英国开始实行人口出生、死亡和结婚的登记制度。国会于 1836 年创办登记总局，负责追踪英国人口的出生和死亡，最初却被用以确保一代代乡绅合理转让财产权。法尔在登记总局任职后，凭一己之力才使登记总局工作真正涉及人口统计学或流行病学研究。法尔第一个贡献是制定可操作的疾病分类。 在登记时，他发现死亡原因记录多而杂，“同病多名”现象非常常见。为了使数据能够被简化为可用的形式，必须制定标准的疾病命名法和分类。 在探索疾病分类时，法尔认为应该着重参考死亡的原因和预防，并将其分为三类：（1）流行病，地方病和传染病；（2）散发性疾病导致的死亡；（3）明显的外部原因导致的死亡。法尔关于疾病分类这个顽固问题的前期工作在他的第 1 份年度报告附录中提及，并沿用终生。 1864 年，法尔对疾病的命名和分类方法在巴黎被国际接受，成为“国际疾病分类”的前身，至今第 10 版仍在采用。法尔第二个贡献是致力于改进普查方法，参与 1841 年、1851 年、1861 年和1871 年四次人口普查。他根据科学的死亡原因分类方法，确立按照年龄别规则的死亡分类，以求计算出全人口各种死亡原因的死亡率，并结合职业资料，说明不同职业死亡率之间的差别。在他的影响下，从 1841 年普查开始，改变只按职业填报 20 岁 以上男子，不普遍调查全人口年龄的做法，要求调查表填写每个人的年龄、性别和职业，并将本国人和外国人以及调查所在地出生者与从外地迁人者区别开，调查表填写由调查人员负责转向由户主亲自 填写。 这些在登记册上简单添加的项目和微小改变，对研究不同亚组人群死亡风险变化发挥巨大作用，使英国统计工作向前迈进重要的一步。法尔第三个贡献是研究编制生命统计表的方法。1843 年，他利用英国1841 年普查结果及该年的死亡人数，编制了生命统计表。之后，又根据 1841 年、1851 年普查数据和1838－1844年死亡数据，编制普遍适用于人寿保险的寿命表，至今仍在使用。此外，法尔还提出许多现代流行病学概念与研究方法，如人年、患病率与发病率、标化死亡率、群体免疫、剂量反应关系和回顾性研究等。

任职期间，法尔向登记总局提交了 41份出生、死亡和婚姻登记年度报告， 用四十年的时间去完善了国家生命统计系统。这一系列工作让生命统计学研究在十九世纪依靠英国的数据和报告比任何其他国家都多。1885年，皇家统计学会和卫生学会选取法尔主要的报告和著作，汇编了 《人口统计学》一书，作为他的纪念文集。

2　 将统计学作为卫生改革的指南

工业革命使大英帝国走向世界之巅，也在无形之中酿制一场严重的公共卫生危机，导致英国公共卫生运动和改革的兴起。法尔的生命统计为英国的卫生运动提供了科学依据， 成为 19 世纪“ 伟大的时代思想”。

法尔和埃德温·查德威克结盟。查德威克是19 世纪中叶英国公共卫生改革运动的领袖人物。作为济贫法委员会的秘书，查德威克希望证明工人肮脏、拥挤、供水不卫生和垃圾推积的生活和劳动环境造成许多不必要的疾病和死亡。法尔提供了查德威克需要的数据，使他在1842年发表了公共卫生历史上著名的《关于英国劳动人口卫生状况的调查报告》，使 1848 年第一次公共卫生法案得以通过。

法尔与弗洛伦斯· 南丁格尔（Ｆｌｏｒｅｎｃｅ Ｎｉｇｈｔｉｎ ｇａｌｅ） 合作对护理工作的临床效果进行科学评价。1854 年克里米亚战争期间， 英国的军队医院并未认识到护理工作的重要性，伤员的病死率居高不下。南丁格尔作为志愿者被派往前线，她在实践中创立系统的护理制度。为了证明护理工作的重要性，她与法尔合作进行了回顾性研究，结果发现英军的死亡率竟由护理制度之前的42.7％ 降至其后的 2.2％。她用法尔提供详实的统计资料说服维多利亚女王，推动了军队的卫生改革。

最著名的是法尔和约翰·斯诺（John Snow）关于霍乱传播方式所持不同假说的统计学验证。1848－1849 年，法尔对英格兰和威尔士全境霍乱疫情中52 293 名已登记死者的性别、年龄、季节、发病日期和居住地势等情况进行调查，并发表一份 300 页的报告。他支持传统的“瘴气论”，即疾病是通过不洁的空气传播。霍乱在1850年消失，但在1853年的秋天，又重新卷入英格兰。斯诺从登记总局拿到霍乱死亡者的住址，进行走访调查，创造性地使用空间统计学——标点地图法，找到霍乱的传染源——伦敦宽街水泵，提出霍乱是通过被粪便污染的水传播的观点。与此同时，法尔也调查了 1853－1854 年的霍乱流行，他设计一张图标试图去证明霍乱死亡最严重的应该是闻过从泰晤士河下水道弥散出来的污染空气，并且死亡人数应随着楼层增高而减少。 图表显示死亡者相对集中在宽街水泵周围。但法尔对“瘴气论”无比信任。对这种现象，他解释为在水泵附近死亡数的上升，并不是因为水泵含有霍乱患者的排泄物，而是不纯洁的水参与了该地区的大气污染。斯诺的假说在 19 世纪 50 年代未被认可， 相反，医学联谊会支持了法尔的“瘴气论”解释。直到1866 年伦敦东部的怀特查佩尔地区再次暴发霍乱，法尔经深入调查后，得出与伦敦东部供水公司供应的污染水有关，迅速承认自 己的错误，认同斯诺的结论。法尔的伟大之处在于他并没有因为统计数据显示的结果与自 己的假说不符就掩盖这一事实。总而言之，霍乱传播方式的发现归功于斯诺和法尔两人工作的汇集总结，被弗朗索瓦·雅各布称作“科学二重奏”，推动英国水卫生的改革。

威廉·法尔对流行病学的贡献既广泛又深远。他创建了国家生命统计系统， 为国际疾病分类的形成奠定基础，在一定程度上促进英国公共卫生思想的形成和公共卫生法律的制定。每一项都是现代流行病学的起源。牛顿说：“如果我比别人看得远，那是因为我站在巨人的肩膀上”。在流行病学方面，今天我们站在威廉·法尔的肩膀上。

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