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[转载]张登本:以“痹”为名之病证多达50余种——《黄帝内经》论“痹病”及其意义

已有 361 次阅读 2020-9-26 18:02 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 50余种, 黄帝内经, 痹病 |文章来源:转载

《黄帝内经》(简称《内经》)所论痹之涵义甚广。就痹病而言,是指人体营卫气血失调,感受风寒湿等邪气,久留体内,致使经络、肌肤、血脉、筋骨气血运行不畅,乃至由浅入深,累及五脏六腑气血闭塞不通,气滞血凝出现肢体疼痛楚、麻木沉重等功能障碍,活动受限为特点的一类病证的总称。《内经》除有两篇专论“痹病”之外,还有40多章的有所论及,而且以“痹”为名之病证多达50余种,足见其对这一病种的重视。

一、《内经》所论“痹”之涵义

纵览《内经》所论之痹,其内涵有四:一为病在阴分的总称,如“病在阴者为痹”(《灵枢·寿夭刚柔》);二是专指闭塞不通之病机,如“一阴一阳结,为之喉痹”(《素问·阴阳别论》),及“食痹而吐”(《素问·至真要大论》),此处的“痹”是病机意涵。张介宾认为“是指闭塞之义”(《类经·卷十七·疾病类》);三是指顽麻不仁症状,如“痹……不痛不仁者”(《素问·痹论》);四是指痛风历节病,即今之风湿病、关节肌肉疾病类。此正是丹波元简所谓“《经》中痹有四义:有为病在于阴之总称者;有麻痹之‘痹’,王(王冰)注云‘㿏痹’者是也;有为痛风、历节之义,如本篇行痹、痛痹、著痹之类是也”(《素问识·卷五》)。总之,痹的含义不离乎闭塞、不通之义,临证时应多多细究。

二、“痹病”发生机理

如若要全面认识《内经》所论“痹病”发生机理,就得运用“纵横联系”的读经方法,整合其中相关篇论,才能对此疾病的发病机理有一深刻理解和辨识。如果将《灵枢·贼风》之论,与“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也……以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹”(《素问·痹论》)的论述,以及“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂(挤压)则痛”(《灵枢·周痹》)等原文结合分析之后不难发现,《内经》所论痹病的发生,是一个既有外感,又有内伤,有诸多因素叠加的复合式发病机理。素体有“故邪”藏伏《内经》认为,患者素体有“故邪”藏伏体内,是感染致痹邪气的内在基础。据原文内涵而言,“故邪”有6类。

01  体质因素:人虽有“有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”等不同的体质类型,但在临床发病学中,有的人易生“病在阳”之“风”类疾病;有的人则容易罹患“病在阴”之“痹”类疾病(《灵枢·贼风》)。即或同时罹患了“痹病”,也可因患者的体质差异,也会有诸如“或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿”等不同类型临床表现的“痹病”,这是因为,“阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也”的缘故(《素问·痹论》)。所以,人的先天禀赋之体质,对是否罹患该病,以及病后的表现类型具有重要的、不可忽视的因素。

02  不良环境因素:人类的生存环境对机体健康有很大的影响,如果居住环境恶劣,阴冷潮湿,也会成为感染风寒湿邪而发生“痹病”的潜在因素。如“有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去……则为寒痹”(《灵枢·贼风》),就是强调不良的环境因素,也可称为此病发生的又一潜在因素。

03  季节气候因素:如果居住环境气候恶劣,人体难以适应“寒温不时”(《灵枢·贼风》)的气候变化,也称为发生该病的潜在原因,故有“痹者,各以其时重感于风寒湿之气也”(《素问·痹论》)之论。临床流行病学发现,但凡气候寒冷潮湿环境,发生此类疾病的概率明显高于其他地区,而且病情也相对较重。

04  情志因素:如果有“喜怒不节……腠理闭而不通”的潜在原因,又“遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹”(《灵枢·贼风》)。可见,如平素情志不遂,气郁不舒,必会引起气滞血瘀之“故邪”藏匿,又逢“风寒湿”痹邪侵袭,“新故”之邪叠加,此疾发生往往在所难免。而且,情志所伤,还是病情加重、蔓延扩散,使内脏受到累及,演变成“五脏痹”的重要因素,如“阴气者,静则神藏,躁则消亡”(《素问·痹论》),原文就是针对五脏痹病发生内在机理的表达。

05  饮食因素:《内经》认为,“饮食不适”等因素所致藏匿体内,再与“风寒湿”致痹之邪相袭,就会导致人体“血气凝结”,发为寒痹。尤其是致痹之邪“客于六腑”而致六腑痹证,则更是如此,故有“此亦其食饮居处,为其病本也。六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑也”(《素问·痹论》)。

06  外伤因素:任何外伤之后,都能在体内留下不同程度的气血瘀滞病机潜藏,虽然没有显性的后遗症或者相关症状,但却可能成为致痹的隐匿因素,如“若有所堕坠,恶血在内而不去……遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹”(《灵枢·贼风》)。如当今之膝关节炎的成因之一就是外伤,正应了经文之论。以上诸种因素,《内经》将其称之为“故邪”,或使人“气血凝结”,或使人“营卫失调”,这都是致痹的潜在因素,一旦与人体新感“风寒湿之气”叠加相遇,就会发生痹病。这就是《灵枢·贼风》之谓“有所伤于湿气,藏于血脉之中,分肉之间,久留而不去;若有所堕坠,恶血在内而不去;卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通。其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹。其有热则汗出,汗出则受风,虽不遇贼风邪气,必有因加而发焉”的全部内涵。

07  人体新感风寒湿邪气:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”“荣卫之气亦令人痹乎……不与风寒湿气合,故不为痹”(《素问·痹论》)。原文认为营卫失常是痹病重要病机。只有风寒湿邪气逢遇营卫失调病机时就可成为痹证,肯定了营卫失调是痹邪伤人致痹的重要机理,其中“荣卫之气,亦令人痹”以及“逆其气则病”,就肯定了营卫失调与新感风寒湿邪相互叠加,是痹证发生的重要机理。而引起营卫失调或气血凝结潜在的致痹机理,不外就是上述诸种原因,这也是痹病发生之机理所在。综上所述,《内经》所论痹病发生的核心机理为“新故相袭”“因加而发”。外感风寒湿邪合内藏“故邪”,导致机体气血痹阻、营卫失调、经脉不通,而发为痹症。情志伤脏,邪传于内,形成“五脏痹”;饮食自倍,肠胃受损,邪气内传,形成“六腑痹”。

三、痹病临床辨证与分类

根据《内经》相关原文,“痹病”的临床辨识,应当抓临床主症,在对主症分析的基础之上,予以辨证分型。综合所论痹病的所有原文,原文对此证分类有以下3类。

(一)病因分类

痹病的病因分类,就是根据所感风寒湿邪比例的高低,进行临床辨识分类方法。如因“其风气胜”“湿气胜”“寒气胜”,就是指感染“风寒湿三气杂至”而为痹病时,风、寒、湿邪各自所占比率较大时,所罹患之病分别命名为风痹、寒痹、湿痹得名之分类,见于《素问·痹论》《灵枢·筋经》等。

(二)病性分类

痹病的病性分类,是依据所患痹病的寒热属性,进行临床辨识的分类方法。患者的体质类型常会影响病变性质,如“阳气少,阴气多,与病相益,故寒也……阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”(《素问·痹论》)。痹病的寒热属性辨识分类有多重角色,还可归之于病因分类,也可归之于症状分类。

(三)症状分类

痹病的症状分类,就是依据所患痹病临床症状特点,进行临床辨识的分类方法。如“行痹”“痛痹”“著痹”“周痹”“众痹”等,见于《素问·痹论》《灵枢·周痹》等。

(四)病位分类

痹病的部位分类,就是依据痹病发生的具体病位而进行临床辨识的分类方法。《内经》在这一分类辨识的理念之下,将痹病分为3种类型。

01  五体痹:五体,是指人之形体横断面的皮、肉、筋、脉、骨五层次,在整体观念之下,分别隶属于肺、脾、肝、心、肾五脏,这就是所谓的“五脏合五体”理论。当致痹之邪在不同时令气候之下伤及形体不同层次而致相应部位之痹病时,就会罹患有相应不同临床症状特点的皮痹、肌痹、筋痹、脉痹、骨痹之痹病(《素问·痹论》)。

02  五脏痹:如若五体痹迁延日久不愈,在五脏相应的主气之时又复感痹邪,再有情志不遂,内脏先伤的“故邪”潜在因素,就会使五体之痹内传与之相合之脏而形成相关的内脏痹病,如“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”而成肾痹即是其例。这就是“病久不去者,内舍其合”的结果,也是由于五脏外合五体,而五体又内合于五脏的相互联系而决定的(《素问·痹论》)。其他如肺痹、心痹、脾痹、肝痹皆如此。

03  六腑痹:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……名曰传化之府”(《素问·五脏别论》),主管饮食的消化。如果体内有饮食失调而致肠胃机能受损的藏匿“故邪”,再有“风寒湿三气杂至”的痹邪感染,于是邪气就会沿着六腑的经脉传之于“故邪”藏匿之处而患相关之痹病。此即所谓“六腑亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其腑”(《素问·痹论》)之义。综上所论,就是根据患者临床主症,结合相加表现,予以辨证分型,然后再予以分别施治的思维路径。

四、痹病的预后评价

痹病是一种外感与内伤多因素叠加的复合式病变,因此,要多角度评价其预后转归。就《内经》旨意而言,一是预后趋势:原文“诸痹不已,亦益内也”,昭示肢体痹的发展,可以引起病情加重而致脏腑痹。二是复杂综合病因之偏胜比例之不同,也会影响其预后,如“风气胜者,其人易已”,缘于风为阳邪,其性清扬,故而临床治疗,易于消除而使其痊愈;经文此处隐含着,若寒湿属阴之邪,具有黏滞、收引、伤阳、重浊,临床用药难于消除,故尔寒湿之邪偏胜之痹,往往病情缠绵、持久、反复、难愈。三是病位影响预后:认为“留皮肤间者易已”,提示病位表浅者易愈;“留连筋骨间者疼久”,提示病位深,病情缠绵、持久;“其入脏者死”,提示内脏痹病,难治,预后差。四是患者的体质影响预后:若青壮年患者,其阳气旺盛,痹病易治;若年迈体衰,阳气不足,痹病持久难疗。

五、痹病的辨治

明代秦景明是中医痹病临床辨治的大家,他对此病的临床治疗经验,见于《症因脉治》之中。对于外感体痹的治疗,根据《内经》以降各家的治疗经验,认为行痹、风痹者用防风汤、和血散痛汤等方药;痛痹、寒痹者,当用十味羌活汤等方;湿痹、著痹者,可治以羌活除湿汤;热痹者,用四味舒筋汤、虎潜丸等;后世将体痹而有骨节变形者,称为尪痹,然后按发病初期、迁延日久、病变晚期三个阶段,以补肾祛寒治尪汤(川断、补骨脂、淫羊藿、独活、桂枝、制附片、白芍牛膝、苍术、威灵仙、骨碎补、知母、防风、伸筋草、熟地、麻黄、松节、炙山甲、自然铜、寻骨风)为基础方,分别予以化裁用药。秦景明将内脏痹统称为“内伤痹”病,这一归类命名,既符合《内经》论痹旨意,也契合内脏痹发生机理。据肺痹临床脉症,相当于慢阻肺、硒肺、肺纤维化病变等,他用泻白散、人参平肺散化裁;心痹包括风湿性心脏瓣膜病、心肌病、冠心病等心功能障碍性疾病,常用导赤各半汤、天王补心丹等治疗;肝痹病包括慢性肝炎肝功能损害、肝纤维化、肝硬化等,用泻青丸、补肝散之类方药治疗;肾痹包括慢性肾功能损害等,用河车封髓丹、家秘滋肾丸治疗;脾痹相当于慢性消化不良症,用五味异功散、枳术丸等治疗;肠痹相当于慢性结肠炎、肠息肉、肠息憩室、应激性肠炎、肠癌术后综合征等,用知母石膏汤、青皮饮等方药治疗;胞(膀胱)痹修相当于膀胱炎、慢性泌尿系感染、泌尿系统术后综合征等,用八正散、莲子清心饮等。综上之述,《内经》所论之“痹”,涵义丰富。所涉及之病证,涵盖广泛。就其发病机理而言,为多因素叠加的综合性机理而致,所以临床辨证施治,应当拓宽思路,要像秦景明这样的临床医学家那样,遵从病人的临床特征而灵活辨治。



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1 杨金波

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