六、两种不同的知识构成

（一）中医学的理论体系

35年前，我引用一个物理模型（图0-11），首次探讨中医学的知识结构（山东中医学院学报1985年02期）。现有一些新想法，结合过去认识进一步探讨。

图0-11  中医学知识体系模式图 

1. 中医学知识体系结构图

作为知识体系的中医学，是围绕一种核心观念（有人称之为“思维势场”，或称之为“规范”）建立起来的。这种观念是一个时代本学科知识的精华，作为哲学的精神，是一种可以为大多数人暂时接受的思想规范。它影响和支配着同一领域众多学者的智力，促使他们围绕着这一核心来扩充、发展和完善其知识体系。

核心观念的外层是知识体系的“硬件”部分，它通常由本学科的基本理论相互穿插、相互融汇而成。基本理论又是由比较严格的概念、原理作为逻辑出发点而构成。因此，其结构是相当严谨而稳定的，非到核心观念发生根本性变革，是不会轻易更动的。

再外层是“知识幔层”。它既是基本理论凝集、形成的区域，又是新的核心观念蕴酿、产生的场所。这里学派林立，相当活跃，各种观点，各种学说都在这里争鸣，但服从于核心观念和基本理论。最外层是“知识大气圈”，这儿受核心观念吸引力最小，各学科的边缘知识掺杂着、碰撞着、搅拌着、熔炼着，到处都有思想的火花，以及经验、技能应用的体会，不断地产生着新知识、新观点。它们可以丰富和完善着固有的知识体系，也可能背离或否定原来的知识体系，成为观念变革的素材。

2. 中医学的核心观念

我曾经把“整体恒动观”描述成中医知识体系的核心观念，并做了长篇累牍的论证，但现在看来并非如此。因为“整体恒动观”是现代名词，中医学诞生于两千年前，不可能用现代人的观念考虑问题。那么，构建中医学的核心观念是什么呢？那只能是阴阳五行学说、精气学说，还有构建这些学说的思想基础——“天人相应”。正是那个时代的一种地域性的自然哲学成就了中医学的理论建构，而思维形式则是类推、譬比和揣摩。

阴阳五行学说之所以成为中医学的核心观念，因为它对于创立中医理论体系起了关键性作用，通过在医学中的运用、发展，几乎完全和中医理论融为一体，成为不可分割的组成部分。我们比较认可这样的评价：阴阳五行学说是中国古代唯物哲学朴素的自发的辩证法思想，它认为世界是在阴阳二气作用的推动下孪生、发展和变化；并认为木、火、土、金、水五种最基本的要素构成世界万物，并且相互资生、相互制约，处于不断的运动变化之中（图0-12）。在中医学中，用以说明人类生命起源、人体结构、生理现象、病理变化、治疗原理、养生保健等方面，指导着疾病的临床诊断和防治，对中医学理论体系的形成和发展，起着极为深刻的影响。不仅如此，它源于自然哲学，成为古代各种知识体系（天文学、气象学、化学、算学、音乐）之间相互交流的基础或枢纽。

图0-12  五行学说的基本原理 

精气学说（含气化理论）也是这样，它构成生命活动的物质基础（如气血津液），又反过来表示脏腑、经络的功能状态，即生理、病理现象。值得一提的是“天人相应”，作为一种时代观念，它贯穿于阴阳五行学说、精气学说之中，并用来解释人的来历、人和自然的关系、人体的构造及其功能、自然社会对人体健康的影响、疾病的来源、疾病的治疗原理和方法等等。围绕这种观念，形成了各种大大小的学说，并由此构成中医学的理论体系。

总之，那个时代的医学家将各种自然哲学巧妙地引入中医理论的构建中，使之与医学的经验事实交融互动，浑然一体，成就了医学理论的早产。

1962年，湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班许自诚、张大钊和李瑞臣撰写的《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文，在卫生部中医司的支持下，发表于《人民日报》、《健康报》、《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》等报刊，从而引发了关于“中医理论体系核心”问题的大讨论。这是西学中前辈采用现代医学规范冲击传统理论的开端，拉开了中医学实证研究（客观化、规范化）的序幕。

文章的观点是：脏腑学说是祖国医学理论体系的核心，并从“脏腑学说在临床辨证施治上的重要意义”、“脏腑学说给医学科学提供新的研究内容”等方面进行了论证。虽然讨论过程中争论激烈，但“核心说”终于成为中西医结合的里程碑事件，脏象本质研究的热潮迅速掀起，原创性成果雨后春笋。但毕竟，中医的脏腑非血肉的脏腑，也不是结构决定功能的脏腑，而是阴阳五行的脏腑、精气与气化的脏腑、天人相应的脏腑，是哲学的医学。尽管那时候，人们对传统文化包括阴阳五行学说早已进行足够的批判，但褪掉其中的阴阳五行学说、天人相应观念还是中医学吗？还能够成为中西医结合的起点吗？今天，脏象本质研究、证候本质研究等之所以遭遇瓶颈，关键是自然哲学固守其中，以至于进退两难。

3. 中医学的硬件结构

中医学知识体系的“硬件结构”是指组成中医学最基本、最重要的骨干理论，即脏象学说、经络腧穴学说、气血津液学说、病因病机（含六淫七情）学说、四诊合参学说、辨证论治学说、性味归经学说、君臣佐使学说等等，他们相互独立而又相互贯通，纵横交错、经纬分明，织成了中医学知识体系的骨干架构，这些理论致密地维护在核心观念周围，是其具体运用和体现，分别解释着各种生命现象、疾病过程、诊治规律和方药原理。他们紧密相呼应，呵成一气，击首则尾动，击尾则首动，如果没有核心观念的根本变革，很难单独更替。

辨证论治是中医学的临床思维模式，它与阴阳五行学说、脏腑经络学说、病因病机学说、证候诊断学说、治法治则学说、药物方剂学说等贯穿起来，成为中医学的重要标志之一。但是，虽然伤寒病有六经辨证，温病有卫气营血辨证、三焦辨证，杂病有脏腑辨证八纲辨证和气血津液辨证等等，临床过程中仍然存在难以把握的弊端。

4. 中医学的知识幔层、知识大气圈

中医学的知识幔层主要指各医学流派的各种学说和理论观点。在汗牛充栋的中医古籍中，这类书籍占了一大半：有的是对基本理论的注证阐发，有的是对临床经验的总结发挥，有的是对哲学思想的移植引进，各据所得，各持己见，自成一说，竞相争鸣，形成了中医学知识体系最活跃的区域。这里生机勃勃，充满活力，通过争鸣、兼并，不断地产生，不断地筛选，有的学说、观点上升到基本理论之中。如温病学的诞生、从病因到辨证治疗，一开始就经历了一场激烈的创新与守旧的斗争，最后脱颖而出，自立门户，并羽翼伤寒，成为外感热病的两大支柱。它来源于临床实践，来源于现场观察，经过许多医家的总结阐发，完全同化于中医学基本理论，丰富其内容，对急性热病的预防和治疗做出巨大贡献。另有一些，由于种种原因，不能或暂时不能进入中医学的知识硬件，浮在中医基本理论的外围。例如“命门说”，尽管历代医家研究颇多，诸如“右肾命门说”、“包络命门说”、“肾间命门说”、“动气命门说”等等，对临床医疗的意义还不能得到肯定。又如“运气学说曾在唐宋风行，后来却逐渐冷落。当然，这些学说并没有熄灭，可能在今后某个时期又活跃起来。

中医学的“知识大气圈”主要是指不断提出或引进的各种概念或旧概念的新阐发，以及许多零星的医案医话、理法方药的独特见解与临床、实验研究的新成果，可以说是个体的、杂乱的知识片段。如果经过系统的综合、整理，即可形成知识纤维，甚至最后凝结成块，上升为基本理论的具体内容。那么到处都是智慧的火花，如果注意研究和探索，往往就回有重大突破，例如李杲提出了“阴火”的概念他以中焦脾胃立论，认为“谷气下流，阴火上乘”是各种病证的基本病理，主张升阳泻火的治疗原则；但到朱丹溪则认为“阴火”是妄动之相火，是阴虚阳亢之火。主张滋阴降火。两者虽然对“阴火”有不同理解，但通过他们的不同发挥，对中医理论和临床起到了推进作用。

实际上，中医学的“知识幔层”和“知识大气圈”两个层次并无明确界限，二者虽属疏松的外围，但在中医学知识体系中仍居重要地位，是这个体系通过量变不断完善、不断发展的活跃区域；它远离中心，受核心观念引力最小，又是整个体系爆发质变的蕴酿区域。迄今为止的中医学“知识幔层”和“知识大气圈”中极少背离其核心观念的成分，可能由于中医界较为封闭、创新不足的缘故。

5. 小 结

（1）核心观并不是一成不变，它是历史的形态。随着现代科学技术的突飞猛进，属于“过去时”的核心观念必然不能统率技术手段下产生的新的经验事实。于是，这种观念就从它的鼎盛时期开始落伍，从它的推进医疗实践的发展转入到限制医疗实践的发展，限制和现代科学、技术成果的交流融汇。这种核心观念将面临被一种新的观念所取代的危机，是所有传统医学面临的巨大挑战，也是传统医学走向何处的战略考量的出发点。

（2）核心观念始终有一种如地球引力一样的巨大的核心引力，使各种经验事实统一于固有的理论解释之中。然而，经验事实既可以承认理论，又可以否定理论；理论却是理性思维的产物，可能是主客观的统一，也可能并非一致。过去有一种说法叫做，“中西医结合，结合一点，消灭一点；结合的越多，消灭的越多；全部结合，全部消灭。”这不是“杞人忧天”，青蒿素、三氧化二砷、麻黄素等如此，日本汉方药、中成药，还有辨证论治等，都有这样的趋势，事情是好是坏可能得从两个方面看待。

（3）该模型既可解释原有体系的由知识纤维凝聚成块的不断完善的量变过程，也可解释知识不断离异、促进观念革命的质变过程。分布在内层的基本理论始终护卫它的核心观念，而其外围所受引力较小，可能变为促使观念革命的积极因素。一旦发生观念革命，所有的基本理论都将分化瓦解，围绕新的核心观念，包容新旧事实，重新组合新的基本理论，构成新的知识体系，实现质变的飞跃。这个模型，可用于解释古希腊医学、古罗马医学经历脱胎换骨，升华到现代医学的那场伟大革命的历史事实。

（二）异军突起的基础医学

根据上述模型，我试图将现代医学的知识体系纳入其中进行分析，但出乎意料的是，该体系竟然缺乏统领或形成各种医学知识的核心观念，或者说提纲挈领的哲学学说，起码表面上看不出来。

鸟瞰现代医学知识体系，大致可以分为两大部类：基础医学和应用医学，后者包括临床医学、预防医学和康复医学等三个方面（最近有人提出还应该包括保健医学，称之为“四大医学”）。我们发现，伴随着一整套自然哲学理论消失的，是异军突起的基础医学体系（图0-13），这个分门别类的基础医学是怎样“变”出来的？难道它们之间的不同，就是现代医学与古代医学的本质区别？

图0-13  现代基础医学的分门别类 

事实上，基础医学的成长史，就是一部现代医学的进步史。有了各基础学科的发展，医学才从根本上由一种经验的归纳和总结（例如古代医学，即现代生活中的替代医学），上升为一种可以称之为科学的学科。从名字可以看出，基础医学是医学的根基，正是因为基础医学的蓬勃发展，才有现代临床医学的日新月异，突飞猛进。有人说，正是它的诞生，才开启了基础医学与应用医学互动激活、融为一体的加速机制。

所谓基础医学（Basic Science of Medicine），是以现代自然科学理论为基础，应用生物学及其他自然科学方法解决医学问题的一系列医学分支学科的总称。包括研究人体生命活动物质基础的生物化学、分子生物学，研究人体生命活动和疾病表现结构基础的解剖学（系统解剖学、局部解剖学等）、组织胚胎学、病理学（组织病理学、免疫病理学等），研究人体生命活动和疾病表现功能基础的生理学、细胞生物学、病理生理学、生理心理学、免疫学、遗传学等，研究疾病原因的微生物学、寄生虫学、病毒学、基因学、肿瘤学等，研究药物的药理学、药物化学、毒理学等。

过去有一种说法，医学作为应用学科滞后于自然科学的发展。其实，基础医学的成长始终贯穿在现代科学的发展过程中。例如，以医生为主体的医药化学学派是现代化学诞生的主要推手，各种基础医学的奠基人大多数是临床医生。作为现代科学与自然哲学分水岭的1543年，是因为有两部著作问世：一部是哥白尼的《天体运行论》，改变了人类对“大宇宙（天体）”的看法，另一部是维萨里的《人体构造》，改变了人类对“小宇宙”（人体）的看法。因为这种改变，吹响了科学时代的进军号。

基础医学的历史，如果从安德烈·维萨里（Vesalius，1515-1564）、威廉·哈维（William Harvey，1578-1657）等人算起不过400年，而真正的现代基础医学，历史不过200年。在古代医学里，临床医学在漫长的经验摸索中步履艰辛，虽然以某些自然哲学（例如希波克拉底所谓的四体液说，中医学中的阴阳五行说）为指导，但没有达到水乳交融的境地。没有以生命科学作为基础的实证研究，就没有现代医学的日新月异，突飞猛进。

（三）基本理论与基础医学能否杂交（待续）