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态靶辨证——仝小林院士为中医发展的谋划

已有 749 次阅读 2020-7-1 11:59 |个人分类:思考中医|系统分类:观点评述| 态靶辨证, 仝小林院士, 中医发展策略

对于中医药现状,大家都不满意,有各种各样的看法。不过,不同的人开出的药方大相径庭,主要体现为两类:一是回归过去,以民间中医为代表,兼及部分学院派人士;二是走向未来,但主张各不相同,路径自然也不一样。

早些时,仝小林院士提出了一个崭新的临床模式——态靶辨证,其主要内容是现代中药药理学与传统中药学的结合。从药的角度探讨医的改进,是值得重视的方向,不过“态靶辨证”的提法似乎有点不伦不类,尚需进一步推敲。

下面,看看他是怎么说的?

附:态靶辨证——中医从宏观走向精准的历史选择

来源:何莉莎宋攀赵林华仝小林. 态靶辨证——中医从宏观走向精准的历史选择. 辽宁中医杂志,2020 47 (1):

有效性是中医药生存发展的关键纵观整个中医发展的历史长河中医的辨治模式以及遣药原则无不紧跟时代的步伐以提高临床治疗精准度为目的中医精准化的本质体现在中医选方用药与疾病本质最大程度的契合使得治疗有的放矢基于此仝小林院士提出态靶结合的辨治模式成为现代医学背景下实现传统中医之宏观与现代医学之微观相结合的重要路径

1  精准化是中医发展的历史需求

医学史研究者廖育群在《中国传统医药》中提到毫不夸张地说古今中医之别已然远远大于中西医学之别这一观点值得中医临床者的关注与反思究其深层次的原因是中医本身是一个顺应时代发展的学科对于中医之过去与未来我们要有历史的眼光去审视其所处的时代环境以客观评价中医出现的与之相适应的理论发展变革

就当代医学而言造成古今中医出现巨大差异的原因莫不在于现代科技的日新月异现代医学对人体解剖生理以及对于疾病的认知和治疗较过去数千年出现了跨越式的发展对疾病的现代认识与诊断方法极大的延伸了中医四诊的范围为中医临床施治提供了大量新的可靠的客观依据在现代医学背景下应运而生的精准医学成为中西医在新历史环境下共同追求的目标诚然尽管中医和西医在精准化道路上的具体内涵和路径大有不同但是基于诊断体系和疗效评价体系的日益完善从客观技术上及医患主观期许上都要求医疗实践行为必须以提高临床疗效的靶向性和精准度为目标

2  中医临床辨证选药方式的历史演变

疗效是中医的生命落实在临床上则反映在中医的辨证与遣药上将中医辨治模式与遣药原则放在历史发展的眼光下不难看出从中医形成之初历经几千年的演变临床辨治模式选药模式根据医疗理论的提升不断的丰富完善我们有必要对中医的辨治模式和用药思路演变进行系统研究以便为当代中医提高临床辨治的有效性和准确性提供依据

2.1  中医临床辨治模式演变

回溯历史我们发现《内经》论述的医学理论已经体现出了早期辨证论治的思想而其中记载的十三方则体现出专病专方的辨治特点普遍公认的辨证论治从理法方药量上真正建立起来是从《伤寒论》开始然而隋唐时期从重要的医学典籍结合医学发展轨迹看医学分科更加精细对病的认识更加全面以孙思邈为代表的唐代医家寻找专病专方的务实之风成为主流可见此时辨病论治对症治疗和辨证论治共同存在岳美中先生在谈到其成长过程时也提到他从汉唐尤其是隋唐医籍中找了许多实用的方药而这一点并非完全基于辨证论治的模式而是基于专病专方的形式如果不从医学史的角度考量中医学发展的轨迹则往往容易陷入中医只有辨证论治的困顿中

至宋金元时期随着医学百家争鸣尤其是中国的北方医学理论的探讨日益繁荣一系列变革性医学理论创新随之产生使得辨证论治有了更为丰富理论作为支撑进而取代辨病论治成为这一时期乃至于后世中医辨治模式的主流明清时期随着温补学派温病学派的产生医学理论延续创新与繁荣的势头辨证论治的主流地位进一步稳固辨证论治作为明确的概念则是在1955年任应秋先生发表中医的辨证论治体系一文后作为中医临床诊治基本原则得以确立并日益深入人心由此可见基于中医自身理论水平发展创新的这一内在生态系统下数千年来为取得更好的临床疗效中医自身发展形成了以辨病论治辨证论治对症治疗专病专方治未病等主要的临床辨治模式提出了八纲辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证经络辨证等具体的辨证方法

倘若中医一直延续这种内在哲学生态与逻辑思维模式那么可以肯定辨证论治将在宏观辨证的方向持续发展然而中医这一具有良好而稳定传承性的原生态辨治模式发展轨迹在鸦片战争以后随着近代西医学和现代科技传入后被打破由此形成了早期的中西汇通学派代表性的人物如唐容川恽铁樵陆渊雷张锡纯等他们通过对比发现中西医之间的异同和优劣主张医学衷中参西提出中西医结合的理念近年来随着现代医学技术在解剖病因病理生理等层面对疾病的认识不断深刻和完整许多中西医结合医家提出了以西医诊断为基础的病症结合模式如陈可冀院士指出病症结合所辨之病为现代诊断的疾病对中医优势病种以病为纲据病立法拟定专方专药再根据寒热虚实随症加减及对症治疗形成新的诊疗体系沈自尹院士首次提出微观辨证微证微观化即在临床中将现代医学的理化检查超声影像等检查结果作为辨证的依据利用现代科技手段大大地延伸了四诊的广度和深度

另一方面现代高等院校培养下的中医队伍其培养模式便是两条腿走路即中医与西医科目并驾齐驱由此可见现代中医从培养之初便烙上了现代医学的印记使得当代中医师具备了从宏观整体层面与微观局部层面相结合的系统知识储备追求疗效精准成为医疗重要目标由此辨证论治这一宏观的辨治模式在新的时代背景下必然借鉴微观的诊断技术宏观联系微观是中医走向精准的必然要求

2.2  中医临床用药模式演变

中医临床是基于识证选方遣药这一过程归根到底落脚处便在用药上回溯中药发展的历史轨迹可以清晰的发现中医对药物的认识也并非朝夕之间一蹴而就之事

我国最早的药学专著《神农本草经》对中药功效的记载较为简略大多是一味药物主治某一疾病或一组症状例如黄连止痢麻黄平喘猪苓利尿等概括的记述了药物四气五味的药性理论以及七情和合君臣佐使的配伍理论此后汉唐时期的药物学专著如陶弘景的《本草经集注》唐代《新修本草》等虽然丰富了药物品种开创了按功效为主的分类方法规范了药物的炮制工艺提出了道地药材的概念但在对中药理论创新上并无大的突破而是延续了《本经》的模式仍是药物的功效直接指向主治疾病或症状由此可见汉唐时期药学发展的水平与其服务的辨治模式相适应这一时期的主流辨治模式在于专病专方的辨病论治辨证论治以及对症治疗等模式

直至宋金元时期易水学派张元素在临证上发展了脏腑辨证和药物归经理论张氏将《素问·阴阳应象大论篇》中关于气味厚薄寒热升降的理论作了发挥指导临证用药并对《素问·脏气法时论篇》关于五味与五脏苦欲关系进行新的论述用于指导五脏用药而张氏最突出的贡献在于药学著作《珍珠囊》其中将每味药几乎都有归某经的论述提出了药物归经引经报使理论提出药性有专司制方有专主这一理论被后世医家极力推崇大大提高了药物选择的精准性此外金元医家在药物理论上大力创新提出了气嗅”“药物法象”“药类法象”“根梢身例等理论药物理论至此呈现出与中医理论协调一致的繁荣发展态势并在明清得以继承和发展尤其是《本草纲目》的问世标志着中药学发展达到鼎盛药物理论的创新归根结底是服务于与之相辅相成的临床辨治模式———辨证论治并使之成为真正意义上中医主流辨治模式

而近百年来中药的现代化研究取得了前所未有的飞跃式发展很多中药有效成分或组分改善临床指标的效应已经在实验室中得到证实如红曲绞股蓝五谷虫降脂黄连知母赤芍降糖威灵仙土茯苓降尿酸雷公藤穿山龙调节自身免疫反应等当这些功效有些是传统中医所记载在实验室得到验证而有些功效则是在实验室中被发现是传统药学文献未曾记载的功效甚至与传统药学理论冲突的新功效被发现现代药理研究的成果使我们在药物的选择上更加具有针对性和科学性

回溯历史我们清晰地看到中医对药物的认识经历了从朴素的经验总结阶段——药物归经”“法象等理论的提升阶段——现代药理研究阶段其总体特征是对药物的认识由宏观走向微观临床遣方用药逐步精准化的历史过程前一个阶段的发展来源于中药理论自身的突破与发展并与中医辨证论治的模式相得益彰后一阶段的发展建立在近代科学技术基础上但与之相适应的临床辨治模式和理论发展则相对滞后当代中医亟待从理论和实践上构架宏观与微观联系的桥梁

3  基于单一成分微观研究到与中医宏观理论结合的现代中药研究

从近百年来中药现代化发展方向看脱离中医理论照搬西方唯成分的思路也会水土不服离真正的中医精准化相去甚远

早期的中药研究主要参照化学药物的研究方法即从分离鉴定其中的单一成分药效或其交互作用随着技术的进步为了表征中药及中药复方的多种成分研究者引入了系统生物学的研究理念采用代谢组学蛋白组学基因组学菌群元基因组学等技术在一定程度上能够准确灵敏地反映生物体系的整体功能状态通过这种系统-系统的研究方法可以实现对中药复杂成分功能组团的整体认识

尽管如此中医治疗过程中强调辨证论治即强调疾病的整体性和动态性遣方用药过程应随证加减研究者逐渐发现单纯从复方物质基础的角度对中药的药效和毒理进行研究都未能根本还原基于中医理论指导下的中药本质基于此研究者对研究思路进行了调整从不断深入的微观组分研究逐渐过度到中医宏观理论指导下的中药学研究

例如王喜军等从中医方证代谢组学研究中药药效物质基础即以证候为切入点以方剂为研究对象利用代谢组学技术发现并鉴定证候的生物标记物以证候生物标记物为参数评价方剂的整体疗效肖小河在中药毒理研究中以中医药传统理论的中药通过以偏纠偏发挥作用从药物的药效与毒性是辨证统一的认识出发基于有故无殒思想为中药的--关系研究提出了一个独特研究模式罗国安在从动物模型和从靶点出发的新药研究开发的局限性研究中指出西医的和中医的具有统一的生物学意义和生物物质基础(基因蛋白质代谢物等),提出了基于系统-系统”(人体系统-药物系统模式的复方药物的研究模式

由此可见在中药的研究发展历程中其发展趋势是在现代研究技术变革的推动下由简单模仿化学药物对中药单一活性成分的研究逐渐过度到物质基础研究与中医理论相结合的状态强调人体状态对药效药物毒理的影响更好地还原了中医药发挥作用的本质过程这一从微观到宏观发展结合的过程契合了中医整体-动态的基本特点体现了中医药现代研究所经历的历程和必然趋势同样中药走向国际化更应遵循中医辨证理论为指导采用整体动态辨证的中医思维进行多学科多维度多靶点中药研究以及基于中医辨证论治指导下量效关系研究

4  态靶辨证是宏观走向精准的历史选择

中医擅长从宏观整体层面把握疾病的本质从数千年中医选方遣药的发展规律来看中医呈现出从宏观辨证到微观辨证发展的趋势而中医药的现代研究从单一唯成分论逐渐发展至与宏观辨证的结合可见在现代医学背景下精准是当代中西医学在新历史环境下发展的共同目标面对医学发展提出的新问题辨治模式也应该随之发展中医宏观的”“与微观的”“在临床中如何连接成为现代中医辨治模式发展中的关键问题当代中医在迈向精准化的过程中仝小林院士提出必须尊重中医的原创思维又要极大限度的利用现代医学药学研究的新成果并在此基础上提出了一种旨在沟通宏观与微观辨治桥梁的中医临床辨治新模式———态靶辨治

态靶结合辨证组方思想是中医传统辨证思维与现代医学科技成果相结合旨在提升中医精准化的一种临床处方策略这种处方思想的基石是中医调态理念即从宏观入手针对疾病的寒热阴阳失衡之态利用药物的偏性进行调节促进人体阴阳自和疾病向愈仝小林院士提出的这种调态理念一方面延续和继承了中医传统辨证论治的精髓但同时也指出在针对现代医学已经明确诊断的疾病中充分借助现代医学对疾病全程的生理病理认识按照中医思维通过审视疾病全过程厘清疾病发展各个阶段特点归纳核心病机进行论治由此我们可以看出态靶结合理论中的调态理念并非简单的割裂的辨证论治而是动态的连续的以现代诊断疾病全程为对象的辨证理念

态靶结合思想另一层面的含义是强调临床打靶即提高临床治疗的靶向性和精准性临床治疗的靶向性包括三个层面的含义靶向疾病本身靶向典型症状靶向临床理化指标中医宏观调态是优势但是微观打靶相对薄弱而这种情况与过去中医所处的整体自然生命科学研究技术落后不无关系而当下的中医处于科技大变革大发展的时代洪流之中中医人从来不是保守者利用现代的研究成果尤其是现代药理学的研究成果提高中医处方用药的精准性是时代的必然要求基于此仝小林院士提出的态靶结合处方思想就是试图将传统中医思维与现代药理研究成相结合的策略已经被现代药理证实的中药理化功效必须与中医辨证理论结合起来才是实现现代药理临床回归的有效路径仝小林院士在临床中将这种宏观调态与微观打靶相结合的处方思路用于多种疾病的临床辨证疗效甚佳

5  态靶辨证的实施原则

态靶辨证在临床上的落脚点是现代药理与传统药学实现对接传统中药与现代研究技术的碰撞使得多数药物的功效被现代研究证实并且许多新的功效也被现代研究所发现基于此现代药理学发现的新功效亟待与传统药物的认识方式取得对接即中药在传统功效的平台上根据药理研究的成果有侧重的选择合适的药物和剂量能提高临床疗效

现代药理学研究证实了许多中药有效成分或组分可以改善临床指标并揭示出其作用机制药理研究的成果使我们在药物的选择的靶向性上更强但从实验室到临床的回归和转化并非易事很多失败的转化也促使我们深入思考比如药物成分与饮片汤剂间的差异药物性味与疾病病机的契合度有效剂量折算问题等所以临床转化仍有许多问题需要解决

基于态靶结合的现代药理与传统药学对接策略是针对具有相同药理功效的一类中药在临床应用时根据中医辨证论治的原则首选与疾病辨证相同且具有明确药理作用的中药例如现代药理研究具有降糖作用的药要和辨证结合选择当舌质红舌苔黄腻的时候就选清利湿热的黄连与清热凉血之赤芍病为经证为纬我们寻找靶方靶药的目的就是在病和证的经纬线交汇点上引起共振病证同调

中医理论与时俱进是现代药理与传统药学的对接的基础古今异制现代综合医疗水平与古代大为不同当代新的疾病较之过去无论是认识还是治疗都有很大差别例如降糖中药黄连目前被医家所广泛熟知应用很大一部分是因为糖尿病的脾瘅理论得到了很大的进步而黄连切合了这样的糖尿病理论病机所以中药药理的应用不仅仅是需要药理学的发展也需要中医理论的深入药理药效在病机的联系下才能更好的携手中医对于当代疾病认识的理论突破是现代药理与传统药学对接的基础

此外当现代药理与传统药学的功效差异时现代药理与传统药学的功效对不上甚至作用相反时临床应用时采取反佐的方式牵制药物的偏性以便为我所用例如再如黄连中的小檗碱能够降糖而饮片黄连应用时需要辨证地考虑即黄连主要针对胃肠湿热患者更有效若临床患者脾胃较弱时则需要适当配伍生姜或者干姜以防止其苦寒伤胃多年的临床实践中仝小林院士总结出指标药应用的一些原则态靶一致为首选平性药物不受限倘若药态两相背适当反佐以求安在中医理论指导又充分借鉴现代中药药理成果使宏观调态与微观定靶有机结合实现药理研究的现代回归是实现中医精准性的重要途径

6  小结与展望

态靶辨治的全新模式解决了将中医传统的调态理念与现代研究揭示出的微观标靶相结合的诊疗思路这一诊疗模式也充分体现了中西医汇通之师古而不泥古参西而不背中的原则回到开篇的问题古今中医之别深层次的原因是中医本身是一个发展变化的学科对于过去与未来我们要有历史的眼光去审视中医的发展造成古今中医的差异现代科技为中医临床施治提供了大量可靠的客观依据而搭建沟通宏观与微观的辨治模式是中医精准化道路上的必然选择



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2 武夷山 郑永军

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