思想散步分享 http://blog.sciencenet.cn/u/fqng1008 前三十年写日记,后三十年写博客

博文

[转载]娄玉钤:浅谈中西医差异的根源及相关不同点

已有 6101 次阅读 2020-5-27 16:20 |个人分类:读书笔记|系统分类:观点评述| 中西医差异, 根源, 不同点 |文章来源:转载

中医学与西医学是在东西方不同文化背景下产生的不同理论体系的医学,已成为学界共识。不同的生存环境和历史,产生不同的文化,形成不同的世界观。医学作为最讲实际(解除病痛、保障健康)的应用学科,必然受其影响。

1 世界观与方法论是中西医差异的根源

世界观是人们对世界的根本看法,是文化的内核,方法论是认识世界的根本方法。有什么样的世界观,就有最能尊重这种世界观又能更好的进一步观察、研究和利用这个世界的方法论。世界观决定方法论,方法论服务于世界观。物质世界是复杂的多维的,世界观也是多元的。作者认为主流世界观的差异是中西医差异的根源。所谓的“主流世界观”是指对后世影响深远且对现今仍在发挥重要影响的世界观。中医的主流世界观源于中国古代哲学的“元气论”,方法论是“取象比类”,主要关注宏观世界的物质运动规律和相互联系;西医的主流世界观源于西方古代哲学的“原子论”,方法论是“还原法”,主要关注微观世界的物质精细结构和功能。

1.1 中医:“元气论”与“取象比类”

“元气论”源于中国古代哲学思想,认为“元气”是宇宙万物的共同本源。“元”是开始的意思,“气”在本源的意义上是物质性的元素。“元气未分,浑沌为一”“万物之生,皆禀元气”(王充《论衡》)。《庄子·知北游》指出天地万物皆为一气所生,“通天下一气尔”。现代天文学家提出且得到广义相对论支持的宇宙形成“大爆炸”理论与之高度相似。“元气”这一概念,古有不同称谓,《易经》称“太极”“精气”,《道德经》称“道”,《黄帝内经》称“精”,《黄帝八十一难经》称“原气”。先辈对宇宙本源的探讨一直没有停止过,形成了不同的名词与概念,至两汉时期被“元气论”所同化,故又称“元气一元论”。基于宇宙万物皆源于“元气”即“万物同源”的世界观,即宇宙万物是在源头相互连接的整体,可将“元气”理解为宇宙万物之“母体”,由此形成的宇宙万物之间是“母子”“祖孙”“兄弟姐妹”等关系,是一个“同宗同祖”普遍联系相互作用的大家庭,宇宙万物和谐相处(和而不同)为最佳状态。“天人合一”也在其中(在此需说明:已有“万物同源”,又提“天人合一”,反映了中国传统文化中的人本思想)。因此,宇宙万物具有“连(续)关(联)性”“恒动(动态变化)性”“整体(同源)性”“宏观(系统)性”四个特征,这四个特征相互衍射。先辈在整体、宏观上既重视各事物之间的相互连关性,又重视其动态变化规律。先辈在研究条件极差的情况下认识这个复杂的世界,“取象比类”可能是最好的方法了,即根据两个事物之间在某些方面的相似或相同而推出他们在其他方面也可能相似或相同的推理方法,简捷了当地去揭示复杂多变事物现象背后的内在本质及其变化规律。《周易·系辞传》“象者,像也”,指物象。具有相同物象的两个事物的连关性比没有相同物象的两个事物的连关性要强,是取象比类的理学支点。“取象”以“整体直观”为主要认知方式,是取象比类的起点。“阴阳”规律的发现即是取象比类的结果:先辈观察太阳运动和昼夜变化产生了阴阳初始概念。温暖、明亮、向上、向外、兴奋等为阳,寒凉、黑暗、向下、向内、沉静等为阴,认为阴阳恒动而平衡为“天道”。将阴阳概念转移到其他事物上,如天为阳,地为阴;山为阳,谷为阴;南坡为阳,北坡为阴;植物地上部分为阳,地下部分为阴;同样是食物,有些食后自觉身热则为阳性食物,有些食后自觉清凉则为阴性食物……渐确认阴阳为普世规律。阴阳之间相互对立、消长、互根、转化,恒动而平衡为常态。从另外一个角度讲,阴阳相交化生万物,“一阴一阳之谓道”。“五行”规律(包括木火土金水之间的生克乘侮关系等,生动体现了万事万物间相互联系相互作用的运动规律)的发现也是如此。即基于世界是物质的整体这一元气论世界观和取象比类方法论,先辈们发现了“阴阳”“五行”“天人合一”等规律。用具体的自然物象及其规律描述和解释抽象命理,具有触类旁通的逻辑特色和惟妙惟肖的思维品质,将元气论的世界观演绎到了极致。中医学的经典《黄帝内经》是先辈借用《易经》《尚书》《道德经》等的阴阳、五行、天人合一等思想,在漫长的医疗实践中逐渐形成的理论体系,注重对世间万物规律和联系的总结,解决人及其与自然之间的问题。在临床的实践过程中,取象比类渐形成三种情况①援物比类:如《灵枢·邪客》曰:“天圆地方,人头圆足方以应之”;②应象比类:如《素问·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也;”③奇恒比类:如《素问·疏五过论篇》曰:“善为脉者,必以比类奇恒,从容知之”,基于四诊获取疾病在人体整体层面的表现,揆度恒常与奇异,诊疗疾病。试想,来源于同一个“母体”(元气)的大千世界,万物为相互连关的整体,要想了解万物之间哪些连关性强?如何连关?又是如何变化的?有什么规律?等等,再没有比取象比类更好的方法了。我们的祖先确实是很有智慧的。基于元气论的世界观,就是放在今天,我们的智力水平,也找不到比取象比类更好的方法论。对某一事物的发生、发展、变化规律的研究,也是先辈研究事物的重点,同样离不了取象比类法的应用。比如观察到植物有生长化收藏五阶段变化规律后,将其类推到动物也有生长壮老已五阶段,五阶段循环往复,生生不息,即使没有生命的物体也都有一个类似于萌生、长大、变化、衰老、灭亡五阶段的过程,这个五阶段过程有快有慢,由此,渐确认五阶段变化是普世规律。取象比类是一个感悟的过程,也称象思维或类比思维,是将复杂事物简单化的方法,更适用于描述复杂的多内涵事物的本质。如阴阳理论被引入认识复杂的人体,长期实践后认为人体“阴平阳秘”为健康态,否则乃为病。诊疗疾病时,“查色按脉,先别阴阳”,将复杂人体的疾病,简化为阴阳这一本质属性,大道至简。取象比类法,直到科学技术高度发达的今天,人们在面对复杂性事物时还在应用,如研究人类进化的学者,认为人从一个受精卵发育成胎儿到出生的过程,模拟了人类进化过程;研究宇宙的学者认为整个宇宙可能是一个智慧宇宙,把智慧宇宙比喻成人的大脑系统;有证据表明人类遗传物质染色体是双链螺旋状结构时,联想到“阴阳”理论。取象比类是研究具有连关性、整体性复杂世界或事物的有效方法,迄今为止,仍不过时。只要元气论不过时,取象比类就永远是有效的方法论。取类比象或许会对未来复杂事物的研究提供更多的思路和借鉴,为未来生命科学的研究提供很多命题,在未来人类科技的发展史上或许会有巨大的成就,我们现在并不一定能够完全估计得到。

任何一种方法论都不是完美无缺的,取象比类也是如此,他是一把双刃剑。一方面,有助于精炼、生动的认知事物并对其开发、利用、创新。另一方面,由于将事物间的共性作为逻辑关系依据,推导作用过分强大,导致取象比类的认知功能和范围盲目扩充而滥用。如东晋葛洪《抱朴子》称:金丹为药,烧之愈久,变化愈妙,百炼不消,毕天不朽,人若服之能令人不老不死。当时不少人因此而葬命,沦为取象比类滥用的牺牲品。盛行于魏晋南北朝的这一“服石”之风,历经300年才认识到其危害。作者研习后发现,为了避免取象比类的功能和范围盲目扩充,睿智的先辈设置了两个限制条件,使之在一个合理的可接受的区间内运行:一方面受限于在取象比类研究过程中沉淀下来的已被长期实践检验是正确的认识论和方法论,如阴阳五行、天人合一、脏腑经络、药理药性等;另一方面,必须通过实践的再检验,过程可能是漫长而曲折的。比如,两千多年前就将天鼠(蝙蝠的一种)的粪便作为一味中药——夜明砂来治疗夜盲症。一定是先发现其只在夜间活动,夜间眼睛看得清,按照“吃什么补什么”“以形补形”的取象比类推导,患者也许试服过其眼睛……经过不知道多少年多少代多少艰难困苦的临床实践,才确定下夜明砂。所以,取象比类必须受限于这两个条件,才能使取象比类这一方法论更好的为元气论这一世界观服务。历史上有些医家没有把握好这两个限制条件,留下的文献中存在有证据匮乏的主观臆测与牵强附会,被后人视为糟粕。从中医是在阴阳五行、天人合一、脏腑经络等理论指导下的医学这个角度讲,中医是“理论医学”,从中医在取象比类基础上必须通过实践再检验的角度讲,中医是“经验医学”。其实,“理论”与“经验”是相辅相成的。通过取象比类可以使复杂的问题“狭化”或简单化,不断地进一步取象比类可使问题进一步狭化。如同大海捞针,只说针在海洋中,将无从着手。若告诉你针在太平洋西岸,目标就“狭化”了。若进一步告诉你针在台湾海峡,就进一步“狭化”了……宇宙万物组成的自然世界太复杂了,而人是大自然“之子”,带有大自然的全部“密码”,自身又是一个复杂的“小宇宙”,天人相应。人们对这些复杂的事物一步步的了解,就如同大海捞针一样,通过取象比类使复杂的问题渐步狭化,每一次狭化都是从相对不正确向相对正确的进步,都伴随着认知的提升和疗效的提高。自神农尝百草甚至更早,整个医学史其实是一部纠错史、试错史,人们始终在实践—认识、再实践—再认识的过程中前行。先辈们长期“大海捞针”般地寻找与探索所沉淀下来的理论和有效方法,实属不易,弥足珍贵,应很好地传承。在继承的基础上还要发展与创新,因为还有很多临床问题没有得到解决。中医的发展与创新离不开取象比类,因为他是认识具有“连关性”“恒动性”“整体性”“宏观性”四个特征的物质世界和人体的最佳的方法,至今还没有发现另外一种方法可以取代。

1.2 西医:“原子论”与“还原法”

“原子论”是西方古代就有的关于物质结构的一种朴素唯物主义学说,古今概念有所变化。创始人为公元前的古希腊哲学家留基伯和德谟克利特,认为世界万物皆由大量难以分割的微小物质粒子组成,这种粒子称为原子(希腊文为atomos)。在古代尚没有任何现代设备,人们只能用肉眼观察世界万物结构的条件下,这无疑是一种朴素的臆测。然而,重要的是,原子论这一学说对后世的影响越来越大。公元2世纪医学巨人,古罗马的盖伦留下的解剖学著作,影响了其后的西医1000多年。盖伦自称从大象到苍蝇无一不是他的刀下客,比同时代中国的解剖学要广泛、深入得多,不能不说原子论对此产生了影响。然而这仍然是肉眼下的物质结构。“文艺复兴”时期的法国哲学家伽桑狄是原子论的推动者并影响了当时的一大批科学家,如牛顿、迪卡尔等,认为世上万物都是按一定次序结合起来的原子总和,世界是无限的。此后,以物理学为引领的现代科学技术迅速发展,伴随着数学、化学、天文学、生物学、生理医学等的进展及学科之间的互动与促进,三百多年来尤其是近一百多年来,在由“物质变精神”与“精神变物质”的相互促进这一人类进步的不断循环过程中,新物质、新机器、新仪器的出现,使人们的视野和感知物质世界的能力大大超过了前人,科学向宏观(天文学)和微观两极发展(微观即“原子论”,是本节的内容)。“原子”从前人的臆测进入到了可以通过仪器感知到的真实存在,人们进入到了微观世界,感知到不同的物质是由不同的原子组成的。不同的原子(atom)是由不同的原子核与其围绕在周围的高速运转的不同数量的电子组成,原子与原子之间是相互独立的,原子决定了物质的性质。这就是人们熟知的现代“物质结构理论”,他赋予了古代原子论以新的内涵。从此,原子论进入了新阶段,并迅速影响到包括我国在内的世界各地。是近现代物理学的发展,推动了原子论世界观的传播,并深入人心。微观世界的物质具有“可分(割)性”“静止(稳定)性”“独立性”“微观性”四个特征,这四个特征相互衍射。面对具有这四个特征的物质世界,“还原法”作为进一步认知这个物质世界的方法论无疑是唯一的选择。这里的“还”即使事物返回到初始的地方或恢复到初始的状态 ,“原”即组成特定物质的最小的功能单位——基本粒子。还原法始于物理学,是将被研究的物质一分再分,直至最小的功能单位——基本粒子即atom,然后再对atom进一步研究的方法。近现代科学的其他学科鉴借了还原法,如十七世纪以来西医解剖学的发展与1761年意大利莫干尼《疾病的位置与原因》奠定了在解剖基础上寻找“病灶”靶点的思想,是还原法在医学中的具体应用,至今仍深深影响着西医的发展思路与方向。西医将人体一分再分为系统、器官、组织、细胞、亚细胞、DNA、蛋白质、氨基酸等不同层面的物质结构和成分,从生理学角度试图找到支配某特定生理功能的最小功能单位——基本粒子(并不是物理学的atom),从病因病理角度试图找到导致某特定疾病的最小功能单位——“靶点”:病因、病位,然后再对其结构、功能、理化性质等进一步研究。人们无法预先知道导致某特定疾病的“基本粒子”是什么,只能努力寻找。其实,每一次的向下再分,都十分不易。如从盖伦肉眼解剖所描述人的器官与系统到虎克发明显微镜后看到的组织和细胞,经历了1500年,从看到组织和细胞的基本结构到人类发明电子显微镜后看到亚细胞结构,经历了大约250年。每次向下再分,都使我们感觉到找到了“基本粒子”,而且确实促使我们的认知产生了质的飞跃,所以我们总会认为拿到了打开人体最终秘密的钥匙。人体是极其复杂的有机整体,患病后的机体更复杂,存在着无数个未知,对于某一特定疾病,有时我们会认为已找到了导致疾病的“基本粒子”,但不久又会发现在同一个物质层面的另一种物质可能是疾病的“基本粒子”。如当人们在类风湿关节炎患者血中发现类风湿因子时,认为找到了诊断本病的关键,但以后又发现抗环瓜氨酸肽抗体更重要。探索人体的秘密,就像深山探宝一样,人们并不知道“宝”在何处,甚至不知道“宝”是什么样子,只能不停地去寻找去尝试,我们似乎永远在路上。将物质一分再分和对所谓的“基本粒子”进一步研究时除了使用物理手段还会使用化学手段,还要应用数学原理处理相关数据及做必要的逻辑推理与归纳等,所以,还原法也称还原分析法。西医重视并善于在实验室中进行基础研究,为了深入研究事物,将复杂恒动的相互连关的宏观整体一分再分为相对独立的微小部分,通过固定或改变有关条件,尽可能让研究对象保持孤立与静止,使复杂的问题简单化,对其一一进行研究。能实现在“极端之中”求得“极端结果”,如使结构极精细、成分极纯净或得出极端条件(压力、温度、酸碱度、某物质含量等)下的结果,实证且量化,结果可重复,将原子论世界观演绎到了极致。实验室取得成果后,必须经过临床检验。因为实验室结果不等于临床结果,换句话说,实验室得到的成果,往往不是“真理”。如类风湿关节炎的治疗,20世纪50年代应用肾上腺糖皮质激素治疗取得了“巨大成功”,并因此获得诺贝尔奖,但后来发现远期结果并不理想。之后,类风湿关节炎的治疗又先后进入了金制剂时代、甲氨蝶呤时代、生物制剂时代,近两年又称进入了“JAK”时代,每个“时代”都有大量的证据级别很高的基础研究成果支撑。检验一个药物的疗效、安全性或发现其新作用,有时需要两代人或更长时间,如20世纪50年代被称为“反应停”而现被称为“沙利度胺”一药,治疗疟疾的氯喹用于风湿免疫病到近期的新冠肺炎等。得益于还原分析法,西医进展很快,每十年知识更新约30%以上,原来认为正确的现在证明是错误的或不全面的,现在认为正确无误的,将来也可能是错误的或不全面的。所以,西医冠以“科学”之谓的可量化、可重复的实证结果,只是一种当下被认识到的“存在形式”,不代表最终正确。西医进展快,新成果不断出现,认为最新的总是好的,是一种误读。西医一直在不停地探索未知,有成功经验,也有失败教训,甚至是惨痛教训,然而,每一次探索都是有价值的,都有助于了解生命、提高疗效。这是一个不断否定自我完善自我的循环过程,在这个过程中不断趋向相对“真理”。因此,西医的成就尤其是经长期实践检验是正确的理论、知识和诊疗措施,来之不易,极其珍贵,我们应好好学习,加以利用。从西医主要通过实验室研究推动发展的角度讲,西医属于“实验医学”,从实验室成果必须在临床中检验的角度讲,西医也有“经验医学”的成分,两者相辅相成。

利用还原分析法将整体一步步分割,使复杂的问题简单化,一旦找到“靶点”,往往就会找到靶向治疗措施,故西医往往诊断明确、指标清晰、速效高效,解决了很多过去难以解决的诊疗问题,近百年来人均寿命明显增加,西医功不可没。还原分析法始于物理学,最擅长研究非生命物质,用于研究复杂生命体则是一把双刃剑,因为破坏了复杂生命系统的结构效应即整体涌现性,并使恒动的活体“静止”化,所以西医在快速发展的同时也暴露出一些不可忽视的问题:①关于靶点:任何疾病都是人的疾病,过度关注靶点,容易使医学模式过度“生物”化而忽视人的精神与社会性;同时,过度关注靶点会忽视人的整体连关性,易现“头痛医头、脚痛医脚”之弊。有的单靶点疾病其实就是全身性疾病,如近期的新冠肺炎。有时候原“靶点”不存在了,不一定代表自身就健康了。还要清醒地看到,人体这个复杂的巨系统,各部分之间紧密关联,相互影响,形如一个立体的网,想要精确掌握其在分子维度运行的每一个细节,多数已超出人类目前的能力,故从微观靶点角度开发的药物有时会造成意想不到的不良反应。另外,对复杂的多靶点疾病或目前还找不到明确靶点的疾病,往往是力不从心,而且这类疾病还不在少数。②关于量化指标:从严格可控的实验室条件下得出的数据尽管精确,但往往容易脱离实际。比如将男性血尿酸正常水平定在≤420 μmol·L-1,是因为在体温37 ℃、血浆pH 7.4的绝对条件下,尿酸在血浆中呈完全溶解状态,高于420 μmol·L-1,则会过饱和而形成结晶,发生痛风。有420 μmol·L-1这个标准(指标)作为参考,对患者的诊断和疗效评价有很大帮助,但若将其作为“唯一正确”,就犯了机械唯物主义的错误,因为没有几个人的体温与血浆pH是完全定格于此的。实际情况是,正常人群口腔温度在36.3~37.2 ℃,血浆pH在7.35~7.45,而每个正常个体也随环境变化而波动。若一男性基础体温为36.3 ℃或(和)血浆pH经常在7.35,其血尿酸低于420 μmol·L-1也会患痛风;若基础体温为37.2 ℃或(和)血浆pH经常在7.45,其血尿酸高于420 μmol·L-1,也许终生不患痛风。所以,过度的强调精确与量化,静止、孤立的看事物,容易脱离临床实际,或者说与“活着的人”不一致。对于以上问题,有些已经意识到了,并试图改进,如提出医学模式应从单纯生物模式向生物—心理—社会模式转变,提出系统生物学概念等。但不论如何改进,都改变不了还原分析法继续发挥重要作用。因为近百年来原子论世界观已深入人心,目前西医学面临的不少问题,还等着还原分析法去解决。可以说,西医近百年来的快速发展得益于还原分析法,因为他是认识人体微观世界最佳的有效方法。

“14世纪之前中国有100多项科技成就领先于世界,为什么找不到其中与现代科学方法相应的方法?”“现代科学为什么没有在中国等东方文明古国首先出现?”作者认为,东西方不同的世界观与方法论,也许能回答这一李约瑟难题。因为东西方在探索这个复杂的多维世界时,一开始在源头上走的就是两条不同的路。我们没有理由站在自己的路上去指责另一条路,若这样做,只能说是自己狭隘。探索生命奥秘的路不止一条,甚至不止两条,古老不是过时,现代不是幼稚,中西医两种不同理论体系的医学没有先进与落后之分,没有谁优谁劣之别,更不能说谁对谁错,能否有效解决现实问题才是判断这条路该走不该走的标准,也是其文化价值与医学价值的根本所在。

2 中西医在三个共同点之上的差异

世界观与方法论的不同,决定了中西医在认识人体和诊疗疾病上的差异。然而,我们不能只注意到两者的不同,而忽视了两者还有以下三个共同点:①世界是物质的,中西医都是基于物质而形成与发展的。②中西医都只研究了复杂物质世界的一个方面,而且都采用了使复杂问题简单化的方法。③中西医的目的都是为了疗效,这里的“疗效”是广义的,即一切为了人类的健康。为疗效而存在,为疗效而发展,综合考虑近期疗效、远期疗效、不良反应等,使患者收益最大化者为良。基于这三个共同点再谈两者的差异,可能更有意义。相应的差异包括①物质层面的差异,②研究方法的差异,③解决临床问题的差异。

2.1 物质层面的差异

元气论的世界观,决定了中医必然走向宏观;原子论的世界观,决定了西医必然走向微观。所以,中医研究的是宏观世界,西医研究的是微观世界。人体确实有宏观的一面,也确实有微观的一面,所以中西医都必须承认自己有不足的一面,因为两个世界对人类来说,同等重要。中医限于当时的科技水平,先辈只能通过自己的眼耳鼻舌身等感官直接感知和研究这个宏观的物质世界,对人体的研究也以肉眼解剖所见的结构为基础,比如《黄帝内经》:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之,其脏之坚脆,腑之大小……皆有大数。”当时的解剖工具和技术是粗糙的,只得到了粗浅的解剖学结构与知识。之后,我国长期“独尊儒术”,认为“身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也”(《孝经》),也阻碍了解剖学的发展。不过,对此可能也不必过分“自责”,因为中医的世界观将人体各部分看作是连关的、恒动的、整体的、宏观的,这些尽管粗浅的解剖学知识已有能力支撑起中医这一学科的发展了。当然,若没有肉眼的大体解剖学作为基础,中医一定会“言之无物”,不可能形成现在的以脏腑为中心的理论体系。所以说,中医是基于物质(肉眼所见)而形成与发展起来的,重在研究这些物质的相互关系和发生、发展、变化规律。很多学过数理化知识的人认为中国哲学和中医学的“气”看不到摸不着,不能理解并怀疑“气”的存在。作者认为,“气”并不难理解,因为“世界是物质的,物质是运动的,运动是有规律的”是普世真理,所以,可以将“气”理解为“物质的运动”。这里的“运动”不只指物质的位置变化,而是指物质的发生、发展、变化等运动规律。以此理解,任何物质,无论是有形的或无形的、有生命的或无生命的、一个独立的整体或整体中的某部分,都有其自身的发生、发展、变化规律——“气”!正如《素问·气交变大论》云:“善言气者,必彰于物”,即凡物皆有“气”,“气”是物质的运动形式。前述的物质的生长化收藏或生长壮老已或萌生、长大、变化、衰老、灭亡五阶段循环,生生不息,这一运动规律即是“气”——物质的运动形式。与中医不同,西医将人体一分再分,直至时下科技水平所能达到的微细结构与成分。受世界观的影响,西医追求物质微观层面的精细,中医追求物质宏观层面的运动规律和相互关系。宏观认识到的一面与微观认识到的一面肯定会有重叠的部分,这就是两者的内在联系,但宏观与微观毕竟是两个不同的世界。因此,宏观世界与微观世界并不是井水不犯河水的关系,而是相关的或者说是有相通之处的,但两者又不是对等的或者说有些地方一定是有分歧的。例如,现代物理学的两大支柱:研究巨大物体与天文学的广义相对论和研究微小粒子的量子力学,在面对世间的四种力即电磁力、强力、弱力、引力时,对前三者的认识是一致的,但对引力的认识却存在巨大分歧。现代的科学家,没人说量子力学是错的,也没人说广义相对论不对,然而对引力的认识双方各不相容,但都无法“干掉”彼此。再如,将复杂生命体分割后,局部功能之和小于整体功能。分割后有利于从微观层面更深刻的了解生命,但同时又失去了整体层面的某些功能和信息。我们不能说整体层面看到的是错的,也不能说微观层面看到的不对。认识到宏观世界与微观世界是相通的但不是对等的,有利于中西医之间相互学习与包容。因为“相通”就有了相互学习的基础,“不对等”就需要相互包容。回顾人类文明进程,每次大的历史性跨越都基于“新物质”:物质的进一步利用、新物质的发现、新材料的出现、新机器设备的制造等。人类文明史以旧石器时代、新石器时代、陶器时代、铜器时代、铁器时代等划分,就很能说明这一问题。我国古代的四大发明对人类文明的贡献也是如此。近几百年来,现代科学技术的进步和人类文明的跨越式发展,也离不开“新物质”。西医近一百多年来的高速发展和对人类健康做出的卓越贡献,也基于“新物质”,由此才有了人体结构、成分的新发现和新药物的合成等。在此基础上,西医未来必然还会有进一步的发展和贡献。面对一系列前所未有的“新物质”,中医如何应对,是回避不了的。作者认为,应用取象比类法及由此形成的阴阳五行、脏腑经络等理论来研究这一系列新物质的运动规律和相互关系,既能保持中医的“魂”又可弥补西医在这方面的不足,包括微观与宏观之间哪些“相通”哪些“不对等”,都是值得探索的。

2.2 研究方法的差异

不同的研究方法形成不同的成果,但都很有限。中医以肉眼所见为基础,通过取象比类法重点研究脏腑等全身组织的功能及相互关系,建立了以脏腑经络学说为核心的理论体系,对保障人类的健康做出了卓越贡献。很多贡献是西医学所不可能达到的。比如“肺与大肠相表里”,采用西医学的还原分析法是很难发现“肺”与“大肠”的密切关系的。再如将全身联系在一起的经络系统,二千多年来已被无数次临床实践证明了他的真实存在和实用性,但到目前为止以还原分析法借用最先进的仪器设备都发现不了他的存在。一个复杂的活体,一旦被分割为简单的孤立的部分,可能就失去了某些重要信息而“面目全非”了。然而,西医学也很“辉煌”,借用现代仪器设备将人体一步步分割,发现了组成复杂人体的最基本的功能单位“细胞”,建立了“一切细胞来源于细胞”的细胞学说,并渐确定了细胞的遗传物质“DNA”,为人类的健康做出了巨大贡献。很多贡献是中医学使用取象比类法所不可能实现的。应该说,基于不同的世界观,中西医分别采用了不同的方法论,都取得了不可抹灭的贡献。但是,我们必须清醒地认识到,中西医都仅仅是研究了人体的一个方面,而且都采用了使复杂问题简单化的研究方法(又会丢失不少信息)。所以,中西医在复杂的人体面前,可能都是个小学生。现实真的不乐观:还有很多病中西医都没有很好的办法;对一些现有已知的人体物质我们还没有真正弄懂,如现在虽然已经将基因组从头到尾测序,但真正做到精确解读的只有3%;更有,目前人们对包括借用最先进仪器所能感受到的物质,仅占物质世界的一小部分,95%以上是“暗物质”。因此,中西医对人体的认知确实都很有限!然而这并不可怕,可怕的是我们不知道自己的认知有局限而夜郎自大。由于还原分析法主要是对物质世界微观实物的清晰描述,取象比类法主要是对物质世界的宏观感悟得到的运动规律和相互关系,使中西医有了以下不同的特征:①西医易学而中医难学:还原分析法“看到”的世界或物质是可以在大脑中直接瞬间呈像的,取象比类法“得到”的世界或物质运动规律和关系是需要一个感悟过程后才慢慢在大脑中成象的。“瞬间呈像”,使人感到轻松;通过感悟过程“慢慢成象”,使人感到吃力。所以,学西医直观、清晰,较轻松;学中医须悟、模糊,较难学。一旦走上了“轻松”之路,就不愿再走“吃力”的路了,所以,学西医的再去学中医会感到更难。学好中医需要有很高的悟性。从思维方式来看是同样的道理,西医对孤立性静止性事物采用的是单因素的线性思维,中医对整体性动态变化性事物采用的是复杂多因素的系统思维。线性思维与系统思维的易难程度相差甚大。②西医进展快而中医进展慢:近现代,西医借助先进的仪器设备高速发展,是由于找到事物运动规律和相互关系是一个非常难非常漫长的过程,而对一个“实体”的清晰描述相对要快且容易得多。比如,了解到原始森林能演变为煤炭这一物质运动变化规律,要比清晰描述原始森林和煤炭难且漫长得多;了解到“肺与大肠相表里”这一脏腑关系,要比清晰描述肺和大肠难且漫长得多。③西医的结果可实证可量化可重复而中医则难:西医追求的是整体被分割后得到的“微观实物”或“靶点”,中医追求的是活着的整体状态下的抽象规律。“微观实物”能实证能量化,抽象规律难以像微观实物一样去实证和量化。整体中的局部在限制可变因素的条件下得到的“微观实物”易被重复,故西医“可重复”的是“微观实物”。中医是研究活着的自然状态下恒动的整体“运动”规律的。规律是看不见摸不到的,却是客观存在的,反复起作用的,故中医也“可重复”,重复的是“规律”而不是“微观实物”。比如张仲景《伤寒论》的六经辨证规律,千百年来伤寒患者(现代可称为各种病毒引起的流感)的基本表现为初起头痛、发热、恶寒、咳嗽、气喘,并发症为肺炎、脑炎、肠炎。中医并不清楚是何种病毒引起的流感,但只要根据证候表现的阴阳、表里、寒热、虚实,分六经辨证来治疗,单独使用中药(没有严重并发症时)就普遍有效,完全具有可重复性。这就是规律与疗效的关系,彰显了规律的伟大。对于近几年提出来的“标准化”,是在对与错、黑与白之间选其一或者说是非此即彼的思维方式,特别适合于简单事物。西医将复杂的人体分割为简单的部分进行研究,故很多内容是可以建立线性的统一标准的。中医不但不破坏人这个复杂的整体,又主张形神统一、身心兼顾,还强调人要与大自然保持一致,这样一个复杂恒动的“整体”,很多内容是难以标准化的,最高境界应该是个体化。若勉强标准化,将会失去很多“信息”,尤其不能用西医的标准使中医标准化。中医与西医以上三个方面的不同,不存在优劣高下之分,纯属不同学科的特征。如果世界真的是多维的,不止宏观和微观,中西医若因为上述这些学科特征的不同而相互否认,是悲哀的。中医重视相互关系,西医重视客观数据,离开关系的数据会降低价值,没有数据的关系则显得空洞。中西医在很多方面恰恰是能够互补的,应携手探索生命中的未知。作者认为,关系“统筹”数据,数据“支撑”关系,可成为中西医结合的方向。我们不能不承认在复杂的生命面前,医学还很稚嫩,因为即使中西医结合一起发力,仍有不少临床问题得不到解决,令我们骄傲的资本并不多。应警惕滥用“研究结果”,如还原分析法得到的实验结果,没经过临床检验就将其视为“正确标准”,就如同“吃什么补什么”的取象比类未经临床检验而被盲目扩大使用一样。只有经长期临床检验才能确定其正确性合理性,医学的目的是疗效,所以疗效是检验真理的唯一标准。冷静想一想,医学真正能治愈的病并不多,我们确实很渺小,有妄自尊大者往往不以“疗效”作为唯一正确的证据,而以某种“研究结果”作为唯一正确的证据“夸夸其谈”,出发点就错了。无论我们能走多远,都不能忘记为什么出发。

2.3 解决临床问题的差异

由于世界观与方法论的不同使中西医在解决临床问题时存在以下差异:①诊断:中医将望闻问切四诊合参收集到的各种信息,通过象思维来判断整体的阴阳、正邪等情况,成本低、无创伤。西医通过检测仪器设备,寻找具体的直接“可见”的病因、病位等“靶点”,成本高,多有创伤。西医可实证(如病因、病位),对实证的内容可量化,而且必须量化才能为治疗决策提供更充分的依据;中医有些内容其实也可实证(如四诊所见),但对实证的内容难以量化。量化带来了前所未有的清晰,但也意味着离现实较远、不“中和”,而“中和”往往模糊。还有,西医评价疾病时往往过度依赖各种指标,若患者自觉“不舒服”而指标正常,会被认为没病或“精神病”。②治疗理念:人类本来的状态——自然!中医像敬畏至高无上的大自然一样敬畏作为整体的人,像相信大自然具有无比强大的保持自身平衡能力一样,相信人体也具有巨大的自我适应、调节、修复等抗病能力。中医重视恢复人体自身的抗病能力,治疗只是帮助人体恢复健康。所以,中医把“人”看的很重!西医相信人体是由无数的“基本粒子”组成的,疾病必有“靶点”,靶向治疗的作用几乎像上帝一样无所不能。所以,西医把“病”看的很重!中医精于“道法自然”,西医常显“改造自然”。中医追求“中和”,西医较多“极端”。因为中医认为“万物同源”“同宗同祖”,万物并存而不相害,万道并行而不相悖,一切以“阴阳平衡”为上,仁心仁术,具有“包容性”。若有邪,也要扶正以祛邪,若使用祛邪药物或方法,也以汗、吐、下等法将邪驱出体外即已,而不是将其“杀灭”。因为西医治病必须找到相对应的靶点,然后对靶点进行治疗,以“抗”“杀”为主,具有“对抗性”(对抗靶点的同时难免也会对人体造成伤害)。从药物分类的名称就可以看出,如抗风湿药、抗高血压药、抗心律失常药、抗抑郁药、抗肿瘤药、抗生素等。若发现病原微生物,必以杀灭为目标。近期突发的大型公共卫生危机新冠肺炎(属中医的疫病),尽管西医很快就找到了病因为新型冠状病毒(靶点),但短期内还没有研发出疫苗和有效的抗病毒药物来解决“靶点”时,只能靠对症和支持疗法。而中医采用数千年来一贯的“扶正祛邪”治疗理念和方法,提高人体抗病能力与驱邪兼顾,重复了千百年来中医治疗疫病的不凡疗效。③治疗措施:中医在宏观层面上认识世界和人体,用天地都遵循的规律来保障人体健康,用生活中能接触到的事物作为治疗措施,即在自然界寻找治疗和保健措施,如药物、针灸、推拿、拔罐、外敷、刮痧、食疗、熏洗等,丰富多彩,而且很多措施是生活化的或者说可融入生活方式中,在家庭甚至田间地头都可以进行的。这些药物和措施尊重人体自身的完整性及与自然界的统一性,故往往作用温和,起效较慢,不良反应较少。西医在微观层面上认识世界和人体,多数药物源于化学合成,其他治疗方法如手术、介入、放疗、电疗等也都离不开人造器械与设备,而且很多措施必须在医院内通过复杂的操作完成,费用高,难融入日常生活中。这些药物和措施有明确的靶向性,故往往作用较强,起效较快,不良反应较多,甚至会对自然生态造成破坏。④优势病种:人体是复杂多维的,数千种的疾病也不是单纯的,既会有单“靶点”疾病,又会有多“靶点”疾病或无明确“靶点”的疾病。西医主要对单靶点疾病优势明显,中医主要对多靶点、整体性、功能紊乱性疾病优势明显。对有些疾病的不同阶段或不同方面,中西医也各有优势,如近期的新冠肺炎中西医就各有优势阶段和方面。人体作为具有巨大自我适应、调节、修复等自愈能力的复杂巨系统,当其发生多靶点、整体性、功能紊乱性疾病时,采用不同的干预措施,只要是有益于其“自愈”能力恢复的,都会成为有效干预措施;对于单靶点疾病,靶向干预措施才能起效快,疗效高。中西医各有优势病种或优势阶段、优势方面,都不能包打天下,到西医医疗机构看看,就清楚西医的优势是什么,到中医医疗机构尤其是法律法规规定中医不能使用西医诊疗手段的中医医疗机构看看,就清楚中医的优势是什么。关于医学,疗效是检验真理的唯一标准,其他的都不是。鉴于此,可以明确,中西医都只认识到了人体的一部分真理,而且角度不同。因此,中西医疗效的PK,可能是一个伪命题,中西医疗效评价标准甚至管理方法一定各不相同。类似于让硬盘专家与程序专家比能耐,用评价硬盘的标准评价程序,用管理硬盘的方法管理程序,是一种低级错误。⑤治未病:中医对人体的健康状况和某些疾病可以预测,可通过一系列治未病措施提前干预。两千多年来一直根据五运六气来预测气候变化对人类健康的影响,“司岁备药”,如王永炎院士2019年夏就根据这一理论预言2019年冬至前后并延续到2020年春会有一场瘟疫发生。民间的“冬吃萝卜夏吃姜,不劳医生开药方”“要想小儿安,三分饥和寒”等等。中医理念与预防保健方法早已融入了人们的生活方式和行为习惯之中,理论看似“高大上”,但方法“接地气”,或者说看似抽象,其实很具体。西医在很多情况下,病未成则无从着手。综上,中西医从理论到诊疗等,都深深地打上了属于自己世界观和方法论的烙印。百年的中西医诊疗体验的对比,坊间将“简便廉验”一词送给了中医,没有比此更高的伦理学价值了。最后,必须强调,医学的目的应该是单纯的——保障人类健康,在市场背景下,应防止医学目的被异化,警惕某些项目或领域成为资本追逐的目标,偏离方向的医学,难以客观的对待至高无上的生命。

上述中西医所有差异的根源是世界观与方法论的差异,并由此而引出以下两个基本事实:①中西医各有其不可相互取代的临床价值:因为,能解决现实问题的世界观或文化是其价值与合理性的根基。分别从不同维度认识这个复杂世界的元气论和原子论,其在医学领域的价值是“疗效”——能解决临床问题。多年的临床实践表明,中西医各有自己的优势病种或优势阶段、优势方面,解决了人体不同维度的健康问题,其价值不能相互取代,这既是不同世界观的体现,又是不同世界观的根本价值所在。②中西医对人体的认知都很有限:因为,中西医认识到的都只是复杂多维人体的一个维度中的内容,而且在自己的认知维度中都采用了使复杂问题简单化的研究方法,又丢失了不少信息,所以,中西医对人体的认识都存在不少盲区。新近的既是单靶点疾病又是全身性疾病的新冠肺炎,西医认为其病因(靶点)是COVID-19病毒,按西医逻辑,能抗该病毒的药物才会有效,否则就不会有效,而中医通过四诊辨该疫病主要为湿邪犯肺,以清肺排毒汤取得了肯定的临床疗效,但用西医的研究方法并未发现清肺排毒汤的明显抗病毒作用。中西医之间有很多内容无法相互解释,用一方的理论与方法去否定另一方十分轻松,其根源就是不同世界观和方法论面对复杂多维人体时形成的上述两个基本事实。西医若能进一步思考没有抗病毒作用的清肺排毒汤也有肯定疗效,是否通过提高人体的抗病能力或改变人体内环境使病毒无法生存或者有其他辅助作用呢?按此思路研究下去,可能会在保持自身特点基础上开始关注宏观整体对微观(靶点)的影响,走出单纯的对抗疗法,使自己的路越走越宽;中医若能进一步思考不加辨证的抗病毒西药也有肯定疗效,是否“靶点”可成为辨证的依据、西药也有自己的性味归经呢?按此思路研究下去,可能会在保持自身特点基础上开始关注微观(靶点)在宏观整体层面的反应,使自己更加客观,打开一片新天地。中西医若能相互包容,彼此欣赏,相互学习,相互启发,开阔思路,合理取舍,必然会弥补自身的不足,促进自身发展;若以甲的理论体系和方法去梳理、筛选、重组、诠释乙,则乙固有的本质和内涵则不复存在,因为这等于先将甲定位于“完全正确”,凡乙中不符合甲的就属于不正确,以此种方法试图去“吃掉”对方,将多元的世界观归为一元,是人类的悲哀。百年来想利用还原分析法使中医理论“科学化”“现代化”“与时俱进”者,下了不少“真功夫”,并未获得成功,应冷静下来认真思考背后的深层次原因。作者认为,中医传统的诊疗手段可以被升级,但中医的理论不能被改造(作者不反对尝试应用现代人能理解的语言对其难理解的内容进行准确无误的诠释)。应该说,中西医一开始都只有实践与经验,没有理论,在长期反复实践—认识过程中开始形成各自的理论,又以疗效为唯一正确的标准来不断丰富和校正自己的理论,直至形成现在的带有各自世界观和方法论“基因”的理论体系。能有效指导临床实践的理论是成熟理论或称“相对真理”。这里的“相对真理”主要指中西医各自的理论只在自己的领域内正确,否则不一定正确,即没有“绝对真理”,所以两者之间的理论相互否认是十分轻松的。中西医是两种不同理论体系的医学已是学界共识,中西医理论所表达的都只是自己研究维度中的那部分“真理”。有人说“我不相信中医,因为中医讲不清道理”,只能说你听不懂中医相关的“真理”,不代表中医不是“真理”。听不懂中医理论或谓之“玄”者有两种情况,一是过重的门户偏见,不愿意接受中医;二是自己“没文化”——自我意识里没有中华文化内核“元气论”世界观和“取象比类”方法论的思维能力,所以难以将中医理论纳入他们自我意识中的基本认识框架进行逻辑推演。作为最讲实际的应用学科,疗效才是真理,中医理论若不是“真理”,为什么千百年来直至今日仍能有效指导临床实践提高疗效呢?有传统文化底蕴者,都能听懂中医理论。同样地,有听不懂西医理论者,也不外上述两种类似情况。中西医在人体与疾病不同维度中的“真理”,其间很多是难以通约的,不能因“听不懂”或不了解而去否认,有人以“不在一个频道”喻之,真实世界本应是多彩的。有人说“真理只有一个”,作者高度认同,那就是“疗效”!追求“疗效”就是追求“真理”,其他的都不是。世界观的碰撞是激烈的,近百年中西医的争论是难免的。然而,作者梳理了近百年中西医之争,认为绝大多数的争论对实现医学的目的——提高“疗效”毫无意义。因为这些争论大都忽视了上边两个基本事实。尊重这两个事实,会使自己有自知之明,能虚心包容;忽视这两个事实,会使自己狭隘,妄自尊大。医学的高尚在于其动机的纯洁,中西医应“不忘初心”——疗效,摒弃偏见与杂念,实事求是,把精力用在提高疗效上而不是用在毫无意义的争论上。

3 中西医不同的理论体系及自身发展规律

3.1 中医学的理论体系与自身发展规律

阴阳五行、脏腑经络学说等构成了中医理论体系的核心。这些理论是在元气论世界观支配下通过取象比类法在反复实践中逐渐建立起来的,因此,这些理论都包含有元气论世界观和取象比类法的“基因”而成为了新的行之有效的认识论和方法论。对于中医的阴阳五行等理论有人喜欢称之为哲学,还有称研究中国哲学应从研究中医着手。作者不反对这种称谓和做法,但作者更愿意把阴阳、五行等称为规律。因为哲学是关于自然、社会和思维中最一般的共同规律的科学,所以不少规律中确实含有哲学思想。比如,马克思主义哲学的三大规律:对立统一规律、量变质变规律、否定之否定规律。《辞海》对规律的解释为:事物发展过程中的本质联系和必然趋势,是事物本身固有的客观存在的,是反复起作用的。医学作为一门应用学科,阴阳五行等对人体的生理病理进行解释时若“反复起作用”,对指导治疗疾病的措施若“反复起作用”,则更能突显其应用学科的特点。换言之,若“反复起作用”,就说明我们确实找到了该事物的某种客观规律。可以说,中医主要就是依靠或利用已被认识到的客观规律来保障人类健康的,中医理论体系就是各种相关规律的有机组合。作者将其称为“规律”,意即在此。

3.1.1 中医理论体系的“魂”:元气论世界观

阴阳五行等,作为含有元气论世界观和取象比类方法论“基因”的认识论和方法论,在中医学中广泛使用。使用时,很多文献中未强调必须要有牢固的元气论世界观作为前提。作者认为这一点非常重要!没有牢固的元气论世界观,可能会造成对其不正确解释和使用;只有树立了牢固的元气论世界观,才能轻松自然的正确理解和使用他。比如“阴阳”,若没有元气论世界观作为前提,很容易与黑格尔的“对立统一”规律对应,使用时可能无意中会放大“矛盾对立”的成分。若在牢固的元气论世界观下理解之,有“万物同源”“同宗同祖”的意识,使用时无意中就会既考虑“矛盾对立”的普遍性又将“和谐”作为最高境界去追求。再如“五行”,若没有前提的孤立理解之,就像很多文献上所说的木火土金水代表五材(或不同层次的五类相关事物),之间有生克乘侮等不断运动变化规律。作者认为这还很不够,因为元气论世界观下世间万物具有连关性、恒动性、整体性、宏观性四个特征,所以作者在临床中将“五行”理解为时间、空间和位置组成的“五行系统”:①五材之间生克乘侮等动态变化关系,五行内容之一,代表“系统”中的空间。②五阶段即五材都有类似于生长化收藏五个循环往复的运动变化阶段,属五行内容之一,代表“系统”中的时间。③五方即东西南北中,也属五行内容之一,代表“系统”中的位置。这个“五行系统”形成了一个复杂巨系统模型,就像一个完整的宇宙,具有连关性、恒动性、整体性、宏观性四个特征。具有牢固元气论世界观时这一“五行系统”在大脑中会自然形成,对五行本意的正确理解和应用则自然轻松。“五行系统”结合人体,内是以脏腑为中心的三维的(五脏之间生克乘侮等动态变化关系构成“空间”、五脏随昼夜四季年龄等呈生长化收藏变化为“时间”,东西南北中不同地域与五脏的关系为“位置”)存在于大自然中的独立系统,外又与五味五音五色五气等信息关联,又是一个开放系统,恒动、自稳、自洽、开放。由此,对“三因制宜”可能就有了不一样的理解,中医理论体系的两个主要特征“整体观念、辨证论治”也尽在其中。所以,作者认为元气论世界观是阴阳五行等中医理论的“魂”,在使用中医理论时,必须有牢固的元气论世界观作为前提,否则就等于丢了“魂”,难以正确理解和应用,影响疗效。  

我的父亲全国名老中医药专家娄多峰教授已92岁了,他反复强调,学好中医必须先学好中华文化。恩师路志正国医大师已百岁,也强调打好传统文化基础才能把中医学好。多年来,家父和恩师的教诲我反复思考并在临床上体会,越来越觉得有道理。中国传统文化的根源自《易经》《道德经》,元气论世界观(太极、精气、道)是这一文化的内核,在此基础上形成的医学代表作是《黄帝内经》,形成的人文学科是以《论语》为代表的儒家学说,深深地影响着千百年来我国的医学和社会人文学。所以,所谓学中医先学好中国传统文化,其核心不单是中医文献中有一些奥僻的词语,最重要的也是最难的是通过学习传统文化牢固树立元气论世界观,这样才能正确理解和应用以《黄帝内经》为代表的中医理论。谚语“秀才学医生只用三五更”及现实中的京城四大名医之一萧龙友58岁弃官从医,都可以说明这一点。由于历史原因,100多年来“西学东渐”日趋深入,今天回头看,我们有得有失。所得自不必言,所失已不能忽视。我们失去的是中西方文化(包括中医与西医)原本该有的平等、理性对话!传统文化受到了不公正的待遇。国学大师南怀瑾、史学大师钱穆、国医大师邓铁涛等都曾有类似的呼吁:一个民族,文化消亡的后果甚于亡国。有些人对元气论和取象比类感到陌生甚至晦涩难懂,与中国传统文化断层、现代科技的洗脑有关,故对中医理论的理解会出现巨大障碍与误差,甚至由于诸多的误读导致对中医的否定与批判,这些人更谈不上会用中医的观点看问题。中医学渐衰,是伴随着中国传统文化的整体式微而发生的。中医学是依附在中国传统文化母体上的应用学科,母弱及子;而今天我们讲的振兴中医也有助于振兴中国传统文化,子强养母。医学作为最讲实际的人类健康文化,堪称人类文明的精华,深刻蕴藏着人类文明的价值取向和文化精髓,所以,中医是打开中华文明宝库的一把钥匙。元气论世界观不但是中医的“魂”,也是人文社会学科的“魂”,如与西方文化偏重于个性张扬的个人主义思想不同,中华文化偏重于整体发展利益至上的集体主义思想,还有我国构建的“和谐社会”,国际上地区冲突不断、贸易战升级和新冠肺炎大流行时我国倡导的“构建人类命运共同体”等。

3.1.2 中医的精华:有效的“道”与“术” 

这里的“道”是指中医理论体系,“术”指相应的一系列诊疗措施。能有效指导临床的“道”和能有效解决临床问题的“术”是中医的精华,否则就不是中医的精华。“道”与“术”是形而上与形而下的关系,“道”以统“术”,“术”以载“道”。《黄帝内经》的阴阳五行、天人合一、脏腑经络学说等奠定了中医学的理论基础,后世在此基础上又有发展,如东汉末年张仲景发现伤寒的六经规律,宋代钱乙对小儿的生理病理认识和脏腑辨证。还有金元四大家的刘完素发展了《黄帝内经》的“运气学说”,提出“六气皆可化火”,创立了“寒凉派”;李杲发展了《黄帝内经》的脾胃学说,提出“脾胃论”;张子和根据《黄帝内经》原文“并无补法”,提出“攻邪”治病的观点;朱震亨根据《黄帝内经》相火理论、医学地理学思想,提出“滋阴”学说。他们都发展了《黄帝内经》的某方面的观点,既有理论又有临床价值,但都没有突破《黄帝内经》的框架。可以说,《黄帝内经》认识到的是“大规律”,后世认识到的是“大规律”中的“中规律”“小规律”。再有明代温补脾胃的温补派、清代治疗温热病的温病派等,无不如此。这些理论看似繁杂,但都在《黄帝内经》“大规律”内,可互参互证、优势互补。一系列能有效指导临床实践的理论或规律,形成了中医的理论体系,十分珍贵!上述一系列理论形成过程中都伴随相应的“术”的产生或者说是有效的“术”催生了相应的理论,即这些“术”都是在反复临床实践中不知道经历了多长时间付出了多少代价像“大海捞针”一样才得到的有效治疗措施,我们应倍加珍惜。另外,在一些医学文献中还散在行之有效的单方验方或独特的治疗措施,也是中医的精华,我们也不能遗失。中医药里有很多“青蒿素”级的好东西。 

因此,全面继承精华是中医的学科特点!有人不解,现代科学技术已发展到今天,中医为什么还尊古,而且似乎越古越好,如《黄帝内经》的地位。正是因为《黄帝内经》的理论是人体的“大规律”,“大规律”往往是普世的,能统“中规律”“小规律”,而“中规律”“小规律”不能违“大规律”。“四大经典”构建的理法方药体系这一中医药学术的基本模式——被称为“独特的理论体系”,千百年来一直完整地保持着以一贯之的特色,从未发生过根本变化,原因即在于此。对中医理论不理解的人,并不否认中药的疗效,故提出“废医存药”的观点,是因为这些人不了解中医理论是前人认识到的事物的“规律”。“规律”是事物本身所固有的客观存在的,如何能废掉?“规律”一旦被认识,就能有效的指导实践,如张仲景治疗伤寒的方子,若不在六经理论(规律)指导下使用,很难取得好的疗效,甚至还会出现不良后果。有一奇特现象:“西学东渐”过程中几乎所有具有传统优势的科技领域都被改良或抛弃,而中医却仍“特立独行”于世,甚至民国时期以政府力量欲以废止都无济于事。为什么?关键是“疗效”!即使是西医已“高度发达”的今天,中医仍有自己的不可被取代的“用武之地”,这确实是应该让所有人都冷静下来认真思考的,这对重新审视中医甚至中国传统文化,都具有重大意义。百年来,有些人可能真的低估了中医的社会价值和文化价值,对待中西医甚至东西方文化可能真的存在过犹不及。我国近百年出现了一些过去从来没有过的有关中医的新提法,如“博大精深”“独特的理论体系”“独特的思维方式”“原创理论”“超现代的”等。作者觉得,每种新提法出现的背后,都是在各种错综复杂因素下传统文化与中医阵地的退缩而无奈时进行的自保。中医的这种处境必须尽快改变。现代科技给人类带来高度物质文明的同时也伴随着对自然的过度干预、与人文的过度分裂,若把它们放在更大时空中“天人合一”“阴阳平衡”的重新审视与权衡,则会更全面的认识世界,会对其重新进行更合天道与人道的取舍,趋利避害。重视中华文化与元气论世界观的价值,会为人类带来更美好的世界和未来。西医借助现代科技快速发展,独领风骚百余年的同时也越来越多的暴露出一些自身难以克服的问题,而这些问题正好是具有东方智慧的中医可以弥补的。历史老人的两只脚似乎是交替前行的,现在应该是迈出另一只脚的时候了。

3.1.3 中医的自身发展规律:“象思维-疗效”反复考问与实践历经三期    

医学的目的是“疗效”。疗效既是医学自身生存的基础又是医学发展的方向和标志,是这门应用学科的根本价值所在。中医学要“传承精华、守正创新”,传承的目的是疗效即为疗效而传承,创新的目的也是疗效即为疗效而创新。有人说,目前中医杰出人才非常匮乏,指的就是“疗效”(原因很复杂,在此不做分析)。作者认为,目前中医的继承比创新更紧迫,继承是创新的基础,先继承下来,以“疗效”求得生存基础和发展空间。没有疗效的传承是虚假传承,没有疗效的创新是在“生产垃圾”。对中医文化的自信亦源于疗效,继而上升为文化自觉,自觉地去学习、传承、利用和发展它。回顾千百年来中医发展历程,每一次较大的发展,都无一例外的是疗效的提高。所以,本节讨论中医自身发展规律,其实是要寻找中医在提高疗效过程中哪些因素是在“反复起作用的”,找到这些因素就找到了中医自身发展规律,就找到了中医创新的方法。  

作者认为,中医自身发展规律是:“象思维—疗效”反复考问与实践过程!这个过程可按疗效不同分为三期:①无效低效期:为患者解除了无数病痛的一方名医,也会对有些病症无效低效,即使寻遍前人留下的“精华”和访遍其他名医都不能解决。即依象思维在传统的“道”与“术”中找不到有效方法时,比如以“六经”治温病,此时就必须创新以提高疗效。②疗效提高期:对无效低效患者全面细致进行四诊,将获得的信息抽象,再将所有能应用于治疗的措施中获得的信息抽象,然后类比两类象之间的相同或相似,作为新治疗措施的选择。如前述,这一取象比类的过程必须受限于两个条件:一是受限于已被长期实践检验是正确的认识论和方法论;二是新治疗措施必须经过先个体后群体、先小剂量后渐大剂量的临床检验,验证其疗效和安全性。因为有第一个条件的限制,所以并不存在伦理问题。以上,始终是一个由此及彼由表及里、去粗取精去伪存真的本质性追问过程,其正确性与合理性自始至终都必须经过长期的严格的实践检验,是一个不断重复、不断深化的心智加工与实践相结合的互动过程。假设与否定,证伪与证明,在成功经验与失败教训之间,许多知识被保留亦或摒弃,认知趋向准确与合理,疗效逐渐提高,似大海捞针一般。在这个过程中,医家靠反复的主观感悟和个人临床经验(疗效)的积累来进行学术思想和诊疗技术的转换,这个过程很漫长。大概需要经过反复的取象比类—临床经验—反复起效—上升为初步理论。厚积薄发,由博返约。先辈创新的智慧,尽在这个过程中。中医药在发展过程中有一个独特现象,即会形成不同的学术流派,其本质是理论的创新和相应治疗方法的出现。不同学术流派之间的争鸣促进了中医学的发展,即全部终于“疗效是检验真理的唯一标准”。③疗效稳定期:疗效与安全性都较理想后,就应注意对其进一步优化。所谓“优化”,仍离不了“象思维—疗效”反复考问与实践过程,在这一过程中,除了使治疗措施疗效更好更稳定更安全外,还应注意构建能有效指导临床提高疗效的理论(诊疗规律)。单求有效的一方一药一措施,是对中医的贡献,若“术”“道”同求则贡献更大,历史上知名的医家都如此,现代的焦树德对尪痹的证因脉治、娄多峰的风湿病虚邪瘀理论同样如此。需要说明两点:一是象思维包括含有元气论世界观和取象比类法“基因”的新的认识论和方法论,如阴阳五行、天人合一、脏腑经络等中医基本理论的应用;二是疗效的提高离不开借鉴前人或他人的经验甚至教训。创新不可能是无源之水无本之木,而是后人站在前人肩膀上的不断进取。

“象思维-疗效”反复考问与实践过程,千百年来对中医的创新与发展是“反复起作用的”,这些都是以临床为基础的或者说中医的生命力在于临床,脱离了临床很难有中医真正的发展。上述的三个阶段是人为划分的,实际上是连续的过程,这一过程很漫长,甚至需要很多人很多代的努力和付出,所以,真正的中医创新是很难速成的。近百年来中医人遵循“自身发展规律”发展中医更不易,因为还要面对不同文化的冲击、政策的影响、需求的变化、市场的干扰等。没有经过临床检验的取象比类内容,若记入文献,往往会成为后人的笑柄或称糟粕;达到或接近“疗效稳定期”的内容,是中医的“精华”。近些年来,有人将西医常用的随机对照试验(RCT)方法引入中医临床研究,作者认为是有一定意义的,但存在使用过度和对其意义认识不够的问题。RCT是典型的还原分析法:严格的诊断标准、纳入标准、排除标准使入选的患者一致性达到最佳,随机分组使各组患者更加均一,符合要求的样本量能更好的代表总体,若再加上双盲,又消除了患者和医生的主观因素影响,通过一步步分割剥离,最后就只留下治疗措施这个独立的单因素。这样就能准确地(证据级别很高)得出不同干预措施的疗效和安全性证据,在“极端之中”求得“极端结果”,把这一单因素研究到了极致,又称为循证。所以RCT是比较两种干预措施优劣的。现代期刊中经常见到拿不成熟的远远达不到“疗效稳定期”的经验方或措施做RCT,有过度使用之倾向。RCT是比较干预措施(试验组措施)与对照组措施谁优谁劣的,不能提高干预措施的疗效(即代替不了上述的中医创新过程,包括近几年的“真实世界研究”也代替不了),或者说RCT只能验证你找到的是“铁针”或“金针”,而不会使你的“铁针”提升身价成为“金针”。这才是RCT的意义。达到“疗效稳定期”的治疗措施,中医总会自我感觉良好,而别人可能会觉得你并不怎么好甚至是在欺世盗名。通过RCT,能准确获得客观真实的中医药价值,消除任何主观臆断。对古今达到“疗效稳定期”的治疗措施做RCT,特别是张伯礼院士主张的对上市中成药的再评价(RCT),拿出高级别的证据证明中医药的疗效与安全性,尤其是与西医药比较后的优势,将会极大地开拓中医药的服务市场并走向世界,让国内外的西医同道认识到中医药的价值。这是中医界近期急需要做的工作之一。确有疗效的方药,将其有效成分富集为新剂型,是现代中医提高疗效的方法之一,但仍无法代替“象思维—疗效”反复考问与实践这一中医临床创新的源泉。

3.2 西医学的理论体系及自身发展规律

西医学是建立在人体精细形态基础上和分子等成分基础上的,这是原子论世界观与还原分析方法论决定的,也是借助现代科技手段仍在不断发展的。历史的看,“原子论”世界观虽有两千多年,但在现代科技手段出现之前,只能是一种臆想,西医还原法的应用只能基于人的感官直接感知物质世界和人体,各种治疗措施也在天然物质中寻找,无法进一步分割这个物质世界,所以进展缓慢,明显滞后于元气论世界观下应用取象比类法探索物质运动规律和相互关系的中医学。近300年,尤其近100多年来现代科技手段的出现使人们进入了真正意义上的原子世界,西医学得以高速发展,如除了各种现代化的检测仪器外,各种抗生素、激素、维生素的应用和各种疫苗的接种、各种措施对生命体征的维护、创伤急救、手术、介入等(这些措施多数都有明确的“靶点”),解决了千百年来各国传统医学解决不了的一些临床问题。世界医学史上还没有哪一种医学能在百余年内就取得如此大成就的,这也是西医学能在百年内迅速成为各国主流医学的主要原因。目前西医学按研究领域分为基础医学、临床医学、法医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学。其中基础医学包括医学生物数学、医学生物化学、医学生物物理学、人体解剖学、医学细胞生物学、人体生理学、人体组织学、人体胚胎学、医学遗传学、人体免疫学、医学寄生虫学、医学微生物学、医学病毒学、人体病理学、病理生理学、药理学、医学实验动物学、医学心理学、生物医学工程学、医学信息学、急救学、护病学、新中心法则等。临床医学按照诊疗的不同分为临床诊断学、实验诊断学、影像(放射、超声、核医学)诊断学、临床治疗学、职能治疗学、化学治疗学、生物治疗学、血液治疗学、组织器官治疗学、饮食治疗学、物理治疗学、语言治疗学、心理治疗学等;按临床学科不同分为内科学、外科学、泌尿科学、妇产科学、儿科学、老年医学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔医学、传染病学、皮肤医学、神经医学、精神病学、肿瘤医学、急诊医学、麻醉学、护理学、家庭医学、性医学、临终关怀学、康复医学、保健医学、听力医学等。若将上述临床学科称为二级临床学科,有的还细分为若干三级临床学科,如内科学分为呼吸病学、心血管病学、消化病学、肾脏病学、内分泌病学、血液病学、风湿免疫病学等。以上列举的7个医学领域,23个基础医学学科,36个临床医学学科及内科学的7个三级学科等,层层分级,其间既相对独立,又相互联系,形成了一个复杂的完整的医学体系。从中可以看出:①百年来西医的发展如此之快速,目不暇接,使自己有了优越感的资本。②各科的层层分级,一分再分,越分越细,既是原子论世界观和还原分析法的必然结果,又是医学的目的——提高诊疗水平的需要(有利于寻找与治疗“靶点”)。与中医学相比,这也是西医的学科特征之一。中医为提高疗效,也依据自己的学科特征进行临床分科,至清代已渐形成了大方脉(内科)、小方脉(儿科)、妇人科、疮疡科、针灸科、按摩科、眼科、口齿科、咽喉科、接骨科等临床学科,这完全是为了医学的目的——提高中医自身的诊疗水平而为之。近几十年来,一些中医医院模仿西医也将临床学科一分再分,越分越细,应反思是否丢失了元气论世界观和取象比类方法论使人体的整体性、系统性被破坏,并没有真正提高中医自身的诊疗水平而只是东施效颦呢?历史上中医的任何分科,都是建立在有利于应用中医思维和诊疗措施提高疗效基础上的。世界观与方法论的差异,决定了中西医之间的有些内容是不能模仿或照搬的。 

西医学的自身发展规律即在提高疗效过程中“反复起作用的”是实验研究,即找到“靶点”进行治疗。比如在实验室中通过大量的基础研究,发现引起强直性脊柱炎患者炎症的一系列细胞因子中,TNF很关键,就生产出能与可溶性和转膜TNF相结合的人鼠嵌和的单克隆抗体,阻止TNF与细胞表面的TNF受体结合而发挥抗TNF的生物作用。就是在生活中偶然发现的可能有效的东西,也要先拿到实验室进行研究,如青霉素的发现,经过从青霉菌中筛选有效成分、青霉素分子结构测定及合成试验、培养基杀菌试验、动物试验等。在实验室中找到“有效”药物后,再进行Ⅰ、Ⅱ期临床试验(RCT),验证其有效性与安全性。RCT不是提高疗效的,西医的疗效提高是从实验室来的。在青霉素的基础上,通过改变其分子结构提高疗效的青霉素Ⅰ、青霉素Ⅱ、青霉素Ⅲ等,都源自实验室。这与中医疗效提高——自身发展规律源自临床明显不同。西医寻找疾病“靶点”和干预“靶点”的措施的过程也很不容易,需要长期反复的探索,但与中医提高疗效的方法和过程相比,耗时相对要短并能产出非常多的论文。由于西医学在市场份额上是主流,再加上九年义务教育中数理化知识的普及,原子论世界观与还原分析法多数人都很熟悉,又限于篇幅,所以,本文的西医内容有所精简。

物质世界是多维的,世界观必然是多元的。元气论的世界观决定了中医必然走向宏观,并主要通过临床“象思维—疗效”反复考问与临床实践探索物质的运动规律和相互关系;原子论的世界观决定了西医必然走向微观,并主要依靠实验室基础研究探索物质的精细结构、成分和功能。中西医一开始在源头上走的就不是一条路,故渐形成了包含着人类智慧珍宝的两种文明、两种文化(不同的理论体系、诊疗和学科特征),从各自的维度认识人体与疾病,有人以两个盲人摸象喻之。在两种不同世界观并存的环境中,最容易犯的错误就是以自己的理论和标准为正确参考系去评判对方,如同两个摸象盲人之争一样,各执一词,都以为有充分的理由能证明己是与他非;当以“包容”为主的理论与以“对抗”为主的理论并存时,对对方的“接受度”会存在巨大差别。毛泽东主张中西医结合时指出:重要的是“西医学习中医”。这大概是原因之一。中西医各自的理论具有相对独立性和不可相互取代性,任何一方的文化“霸权”或文化“自卑”都是人类文明的倒退。中西医在复杂多维的人体面前,没有先知者,都是探索者,他们走了不同的探索之路,在不断试错、纠错中前行,最现实的目标都是“疗效”,并以“疗效”为唯一正确的标准不断修正、完善和丰富自己的理论。若有以未经过长期临床检验的“研究结果”为正确的证据“夸夸其谈”者,是对“研究结果”的滥用。应该说,中西医都有伟大之处,原因是他们都解决了一些临床问题;然而中西医都不完美,因为他们都有解决不好和解决不了的临床问题。中西医都需要认真思考:对方为什么会有“疗效”?我为什么“听不懂”对方的理论?这对重新认识自己和对方都很有意义。中西医各有自己的优势病种或优势阶段、优势方面,说明他们认识到的都只是复杂人体和疾病的一部分真理,这是不同世界观的体现,也是不同世界观的根本价值所在。经常有患者西医无效时,“死马当活马医”寻求中医治疗会“药到病除”,称西医无能,中医伟大;中医无效时,找西医明确诊断后取得疗效,称中医误诊误治,西医科学。其根源是各有优势病种。中西医都能列出无数个己长彼短的例子,若以此来否定对方,只能说是自己的狭隘或无知。中西医没有优劣高下或先进与落后之分,在保障人类健康方面,中西医担负着不同的历史使命,一方永远不可能取代另一方的价值,不能厚此薄彼,应平等对待即中西医并重,尊重人类文明的多样性。不承认人体既有宏观的一面又有微观的一面,不是唯物主义;把自己认识到的一部分内容片面的加以夸大和绝对化,是唯心主义的做法。西医若只讲还原分析而不重视整体连关,无疑会渐行渐窄;中医若仍停留在肉眼所见的取象比类上而不重视微观可分,则难免参杂主观因素。两者若相互包容,相互欣赏,相互启发,取长补短,可纠正各自的片面性局限性,则会使自己更伟大。保障人类的健康是中西医共同的目标与责任,两者的优势正好是可以互补的,所以中西医绝不是对手,而应该成为最好的搭档与战友,和而不同,紧密合作,并存共荣。学医者的初心无一不是治病救人,没有为捍卫某种世界观去学医者,当“学成”后,有些人就以有限的或片面的认知毁了自己的初心,不以解决临床问题的有效性为自己的价值追求,而成了门户偏见的“卫士”,这既是医学教育的失败又是自己人生的失败。医学作为最讲实际的应用学科,无论何种世界观,应该也是能够统一或“聚焦”在疗效这一点上的。中医好,西医也好,中西医结合更好,近期新冠肺炎的治疗再次印证了这一点。中西医如何相互学习,如何结合,是另外的课题,在此不赘。

有一个问题,在这里必须交代一下:因为本文是探讨中西医的差别,所以谈到的差别都是相对的,不能将其理解为绝对的差别。比如说中医是“整体观”,不能理解为西医完全没有整体观。西医的下丘脑—垂体—肾上腺轴、神经—内分泌—免疫网就是整体观,近20年提出的系统生物学也是如此。但相对而言中医的整体观内涵更大(除了人是一个统一的整体外,天人合一也成为一个整体)、在中医理论中的份量更重。本文所谈中西医的差别,若将其绝对化,则会漏洞百出、荒诞可笑。由于作者水平有限,只能谈些粗浅的看法,挂一漏万与谬误在所难免,请同道批评指正。

摘自:娄玉钤.浅谈中西医差异的根源及相关不同点.风湿病与关节炎,2020,9(4):70-80.



http://blog.sciencenet.cn/blog-279293-1235227.html

上一篇:《中华疫病学源流》札记(19):思维方式
下一篇:[转载]类比实现创新路径:逻辑与非逻辑互补协同

0

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (0 个评论)

数据加载中...

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2020-7-8 03:52

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部