四、金元医家论湿热为病

1.刘完素  

（1）湿热为病的病机多为“湿热兼化、阳热怫郁”对于湿热为病的病机，刘完素认为多是由“湿热兼化、阳热怫郁”所致。如他在《黄帝素问宣明论方》中明确指出“湿病本不自生，因于大热怫郁，水液不得宣通，即停滞而生水湿也。凡病湿者，多自热生，而热气尚多，以为兼证”。又如他对泻痢的病机认识为“诸泻痢皆兼于湿，今反言燥者，谓湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫热郁结，而又湿主乎痞以致气液不得宣通”。另外，对水肿的病机也认为“诸水肿者，湿热之相兼也。如六月湿热太甚而庶物隆盛，水肿之象，明可见矣”。而对带下的病机也认为是“下部任脉湿热甚者，津液涌而溢，已为带下”。由上可见，刘完素认识到湿热常相兼为病，而其病机关键阳热怫郁，气机不畅，水液停滞而生湿。

（2）对湿热为病的治疗，据病情轻重分别宣上通下、峻下逐水对于湿热为病的治疗，刘完素主要针对湿热互结、阳热怫郁的病机，运用宣上通下的治疗大法，药多采用辛苦寒之剂，苦以燥湿，寒以清热。常用如葶苈、茯苓、猪苓、滑石、泽泻等药物清热利湿，如以“葶苈木香散治湿热内外甚，水肿腹胀，小便赤涩，大便滑泄”。方中以葶苈辛苦寒泻肺消痰、下气逐水，以茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，木通、滑石清热利水，以木香、辣桂辛散宣上、开郁理气，全方宣上通下，共奏“开鬼门、洁净府”之功效，又如以“大橘皮汤治湿热内甚，心腹胀满，水肿，小便不利，大便滑泄”，以及治“湿热相搏而身体发黄”，“宜茵陈汤调下五苓散”均是此意。而对于湿热甚者则可用极苦寒之剂峻下逐水，分消二便。如以三花神佑丸、牵牛丸治一切湿热肿满等。可见刘完素对于湿热为病的治疗是根据病情轻重而采用不同治法，或宣上通下，或峻下逐水而达到去菀陈莝的目的。

2.张从正  

（1）湿热辨带下，治疗以吐、下分利为主，导泄湿热张从正对湿热为病的论述，其中一个特点以湿热辨治带下病。对带下病的认识，张从正继承了刘完素带下以湿热辨治的理论。他认为，带下是“因余经上下往来，遗热于带脉之间。热者，血也。血积多日不流，火则从金之化，金曰从革而为白，乘少腹间冤热，白物滑溢，随溲而下，绵绵不绝”，“带下者，传于小肠，入脬经下赤白也”。即带下病乃属湿热冤逸，遗热小肠，从金而化为白，绵绵不绝。故在治疗上他首先用吐法快速祛除痰湿，以绝下焦湿邪之上源，调畅下焦壅闭之气机。此即《黄帝内经》“下有病，上取之”之意。然后以粥浆养其胃气，再以导水、禹功以导泄湿热，待邪去正安，再行渗淡利湿之药以利水湿。

（2）湿热郁内易至虫生，熏于外则易发黄疸：张从正对湿热为病的认识，还有其独到观点。如他认为虫之生以湿热为主，在《儒门事亲》中就指出了“然虫之变，不可胜穷，要之皆以湿热为主，不可纯归三气虚与食生具”，并专篇进行了论述，他还以取象比类究其原因，乃“湿土属季夏，水从土化故多虫”，“热则虫生，寒则不生”所故。此外，对于黄疸的发生他也认为是湿热所致，如在《儒门事亲》中指出“盖脾疸之证，湿热与宿谷相搏故也”，这对后世也有一定影响。

3.李东垣  

（1）论湿热为病之病机，多详于内而略于外：从李东垣的著作中来看，其所论湿热为病，大致可分为两类。一类是外感湿热，一类是内生湿热。而对于外感湿热，东垣语焉不详，仅在《脾胃论》中云：“时当长夏，湿热大胜，蒸蒸而炽，人感之多四肢困倦，精神短少”，以及“六七月间，湿令大行，湿热相合而刑庚金大肠”。此外《兰室秘藏》中还有一些零散论述。而对于内生湿热，李东垣则认为其病理基础是脾胃元气不足，健运失司，水谷不化精气，不得上输于肺而反下流，成为湿浊，郁结于内而生热，也就是所谓的“阴火”。如在《脾胃论》中所说：“夫脾胃虚，则湿土之气溜于脐下”，以及在《内外伤辨惑论》中云：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火冲”。此外，还多处论及脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火乘其土位之说。可见，李东垣认为脾胃元气虚损是湿热内生的关键因素。

（2）论湿热为病的治疗以益气升阳，健脾化湿为主：李东垣针对湿热为病的病机多因脾胃内虚所致的特点，主张在益气升阳、健脾化湿的基础上虚实兼治、补泻兼施，用药多以“清燥之剂”，“寒凉以求之”。即使是治疗外感湿热的清暑益气汤，方中也以黄芪、甘草、人参补益脾胃，以升麻、葛根升举阳气。再以苍术、白术、泽泻分消湿热，以黄柏清热燥湿，导湿热下行。其他治湿热为病的方剂如升阳益胃汤、清燥汤等，立方大意均为相似。此外，针对湿热之邪蕴久化燥化火易伤阴的特点，东垣亦用当归、熟地、麦冬、五味子等清肺润燥，滋补肝肾，使湿热除而阴不伤。可见其谨守病机、重点突出、辨证周密的特点。

4.朱丹溪  

（1）扩充了湿热为病的范畴，湿热相火为病甚多：朱丹溪在前人论湿热为病的基础上，扩大了湿热为病的证治范畴。在其《格至余论》中，他认为“湿热相火为病甚多”，“六气之中，湿热为病，十居八九”。对于湿热所致的病证较多，如认为痿证是“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋Zaozi010短，小筋弛长，软短为扬，弛长为痿”。此外还有如认为“血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”是形成痛风的原因之一。而鼓胀的形成也因“热留而久，气化成湿，湿热相生，遂生胀满”所致。疝气乃是由于“始于湿热在经，郁而至久，又得寒气外束，湿热之邪不得疏散，所以作痛”。又如在《局方发挥》中认为吐酸也是由于“平时津液随上升之气郁积而成。郁积之久，湿中生热，故从火化，遂作酸味”。此外，在《丹溪心法》中，还有关于湿热可导致下痢、咳嗽、腰痛、疝痛、精滑、痘痈等病的论述。可见，丹溪学说大大扩充了湿热为病的范畴。

（2）论湿热为病的治疗，提倡三焦分治：对于湿热为病的治疗，朱丹溪不仅继承了李东垣用“清燥之剂”，“寒凉以救之”的观点，而且大加阐发。他还主张三焦分治湿热，创立了二妙散，善用黄柏、苍术等药。他提出“去上焦湿及热，须用黄芩，泻肺火故也；去中焦湿与痛，热用黄连，泻心火故也；去下焦湿肿及痛，膀胱有火邪者，必须酒洗防己、黄柏、知母、草龙胆”。因此，在这一理论指导下，他创立了许多治湿热行之有效的方剂。如治“筋骨疼痛因湿热者”及痿证的名方二妙散，药虽仅苍术、黄柏二味，功效却十分显著。后人据此加入牛膝及为三妙丸，再加薏苡是为四妙丸，均是治湿热的名方。又如治吐酸，丹溪为补东垣“无治热湿郁积之法”的缺憾，以炒黄连为君，反佐炒吴茱萸，顺其性而折之，亦即著名的左金丸。可见朱丹溪对湿热为病的治疗甚为精当，深值得后世学习。

五、金元医家论燥

1.刘完素  

（1）燥的病机的补充：刘完素在《素问·至真要大论》病机十九条五气兼备、独燥缺如的情况下， 依据《素问》“燥胜则干”的论述及王冰“干于外则皮肤皴折；干于内则精血枯涸；干于气及津液，则肉干而皮著于骨”的注解，发古从新，大胆立说，补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的病机，发展了《黄帝内经》的病机学说。归结燥的病机，主要涵盖病理及症状两大内容，其病理以血枯、津亏为主，症状以内在脏腑组织干燥及外在皮肤干燥的紧敛燥涩之象为特征，临床常见症状为肌肉干瘪，中风偏枯，面容憔悴黄黑，毛发焦枯，肢体麻木，大便干结，皮肤粗糙、僵硬不柔，甚则开裂，口干舌燥，脉涩等。

（2）燥病病因的多源性：燥病有表里两大病因。外燥证为自外感受燥邪为病。内燥证病因来路广泛， 但多为它邪转化而来。根据燥邪的特性，刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·热类》中指出：“故经曰：风热火同，阳也；寒燥湿同，阴也。又燥湿小异也，然燥金虽属秋阴而异于寒湿，故反同其风热也。故火热胜，金衰而风生，则风能胜湿，热能耗液而反燥，阳实阴虚，则风热胜于水湿为燥也。”由此可知， 燥病的病因与热能耗液、风能胜湿等因素有关。

除此之外，寒邪亦可致燥，因寒主收引，致腠理闭塞，汗液不能外达滋润体表，故见无汗而干燥的表现。玄府气液病变亦可为燥，此观点源于刘氏的“玄府气液说”，因玄府存在于人体全身各部，如玄府通畅，气机疏达，人体各部才能维持正常功能，如玄府闭塞郁结，则会导致多种病证，燥证也不例外。用“亢害承制”以释燥，源于刘氏对《黄帝内经》“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”经文的特殊理解，刘完素以人体运气相互承制的关系遭到破坏，出现“己亢过极，反似胜己之化”假象的病理，对寒热虚实疑似真假病证做了新的诠释，强调主因仍是亢害，治疗以泻其过亢之气为主。

（3）证治一体，多途径、多角度治燥：燥邪单独致病的“遍身中外涩滞”的血枯津亏证，治宜养血润燥生津。燥与它邪相兼为病，因风热燥均易伤阴，故多相兼为病，临床以风燥证、燥热证、风热燥证、湿热燥证为常见类型，宜遵《黄帝内经》“燥者润之”“燥者濡之”的原则，使用“开通道路，养阴退阳，凉药调之”之法进行针对性的治疗。风燥证宜退风散热，养液润燥，以甘草、滑石、葱、豉等辛甘微寒之品治之；燥热证宜寒润之品，除热润燥，或以生地汁、藕汁、牛乳汁等甘寒之品，或以辛甘淡寒之品相合，补阴泄阳；风热燥证宜辛热药与寒凉药配合治疗，先以辛热药开冲结滞，宣通荣卫治标，再以寒凉药治本清内郁之热；湿热燥证宜以辛苦寒药为君，以辛开郁，苦燥湿，寒泄热，共同奏效，刘氏三传弟子朱震亨之二妙散被后人称为实践其师这一用药思想的典范。

2.张从正  

（1）论燥以阳明燥金为中心：从正认为：“夫燥者，是阳明燥金之主也。”燥金属肺，阳明为胃与肠， 故此三脏腑是燥病涉及的主要脏器。因肺主气，外合皮毛，故以诸气贲郁的喘咳、胸满及皮肤皴揭为主症； 肠胃为谷道，故以肠胃干涸的大便涩燥不通为主症。因燥金主气之时，万物干燥，脉象以紧细短涩而微为常见。如临床见木侮金或火乘金，可兼见胁痛、疝气、嗌干面尘、肉脱色恶、妇人少腹痛及心烦、疮疡痤疖等。张从正在《儒门事亲·燥形》中对燥的病因、病机及病证做了精辟概括，以燥分四种，“燥于外则皮肤皴揭；燥于中则精血枯涸；燥于上则咽鼻焦干；燥于下则便溺结闭。夫燥之为病，是阳明化也。水寒液少，故如此。”

（2）燥起多种顽怪重症：从正为以祛邪法起顽怪重症的大家。在《儒门事亲·燥形》中对臂麻、孕妇便结、偏头痛、腰胯痛等久治不愈的怪证，详加辨析，从燥论治，取得了显著疗效。如对臂麻一证，张氏遵刘完素《素问玄机原病式·六气为病·燥类》“麻者，亦由涩也，由水液衰少而燥涩，气化壅滞，而不得滑泽通利，气强攻冲而为麻”的理论为指导，根据患者右手脉大于左手脉三部及大便二、三日一行的特点，认为此证为火燥相兼，命一涌一泄一汗，先祛其火与结滞， 再以辛凉之剂调之，润燥之剂濡之，以为全生。对偏头痛一证，张氏确认患者必兼大便涩滞结硬后，认为其邪在三焦相火之经及属阳明燥金之胜，以“燥金胜，乘肝则肝气郁，肝气郁则气血壅，气血壅则上下不通，故燥结于里”。腰胯痛则以昼静夜躁、大便坚燥数日一行、皮肤皴揭枯涩如麸片、浑身燥痒为特点，张氏根据《黄帝内经》“诸痛痒疮，皆属心火”和《难经》“诸痛为实”的原则，分析腰脊胯部为太阳、少阳经所过之处，认定此证乃三阳经燥证。后二证，张氏均以大承气汤下之，去燥屎通结滞，使实邪去，上下通，而津液复，燥证除， 顽怪证得以痊愈，充分体现其攻邪祛病的主导思想。

（3）养疗结合，创立名方：张氏养生与疗疾并重，提出“养生当论食补，治病当论药攻。”在临证治疗时往往两者并用。如常以花碱煮菠菜、菱菜、葵菜食用，或生食车前苗，或用猪羊血等作羹食之，取其滑利之性以滑肠除积。张氏在《儒门事亲》卷十的“膀胱经足太阳寒壬水”和“六门病证药方”两篇中，明确了燥病“先治于内，后治于外”的治疗顺序和“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以辛润之，以苦下之”的治疗大法，提出临证以神功丸、麻仁丸、脾约丸、润体丸、润肠丸（或四生丸）、神芎丸为常用之方。上述方剂除脾约丸为仲景方外，其余均为张氏创立。分析上述治方，均通润并用为主，对症治疗为辅，充分体现了张氏祛邪思想。上方在通上，或用大承气，或单用大黄，或大黄加牵牛；在润上，均使用麻子仁、郁李仁。另根据不同病因及症状侧重，在上药基础上加入槟榔、枳壳、木香、羌活等以行气导滞祛风，组成张氏麻仁丸；加入人参、诃子皮以益气扶正，名神功丸；加入桂心、当归等温润之品，为润体丸；加入黄芩、黄连、薄荷、川芎以泄热滑肠，为神芎丸。诸方均和蜜为丸，峻药缓图，一则减轻药物的峻烈之性，免伤正气；二则通过蜂蜜的作用加强润肠之功，真可谓一举两得。

3.李东垣  

（1）以五行理论为指导，结合五脏、五气以言燥：李氏《医学发明·五邪相干》中讨论风、火、湿、燥、寒五气致病，是以五行生克乘侮关系为指导，结合五脏病辨证的方式来实现的。此内容李氏称为“贼实微虚正也。”金代葛雍曾在《伤寒直格论方》中对此解释说：“母乘子曰虚邪，子乘母曰实邪， 妻乘夫曰微邪，夫乘妻曰贼邪，自病曰正邪。”说明由于五行之间母子相传、相乘、反侮关系的存在，五脏病变除本气自病外，会相应出现母病及子、子病及母、相乘、反侮等多种病理现象。具体到肺，以燥为金之气，故肺自病为燥；由他脏影响及肺，可致风燥、热燥、湿燥、寒燥（寒清）等多种病理及病证。

（2）以本气自病为主，他脏致燥为辅论燥：东垣详细探讨了肺本气自病的病因、症状、脉象及治疗方药。以肺属金，本主燥，肺主表，外合皮毛，故肺燥自病以气奔郁、有声（咳、喘等）、脉浮涩而短为主，诸嗽药可选而用之。如以燥为主，兼及贼实微虚的风寒热湿之邪为病，或可见燥风相合的皮著甲枯、血虚气虚、脉浮弦而涩之证，或可见燥热相合的鼻塞鼻鼽衄、血溢血泄、脉涩而浮大之证；或可见微喘而痞、便难而痰、脉浮涩而缓的燥湿相合之证。总之，其病位均未离肺，以涩脉及肺系功能失常症状为主，治疗或养气血，或温润，或清润，或理气开郁，各自审因而治。

他脏病变致燥，是以他脏为中心，亦存在贼实微虚之病理，以风湿热寒为主，兼伤肺金致燥，其脉亦以相应邪气为主兼有涩象。李氏分别对风燥、湿燥、热燥相合之证，选用桂枝加瓜蒌汤、白虎汤、调胃承气汤进行治疗。对虚邪之寒燥相合之病，李氏论曰：“寒清相合，肾唾多呻，洒淅寒清，无寐。《经》言： 燥化清，其脉沉实而涩，酸枣仁汤主之。”说明燥化清，寒清相合即为寒燥相合，以肾病及肺，清凉津伤， 阴液不足，不能滋养为主。寒燥相合病理的提出，弥补了刘完素燥与热类病因相合致病的病理，使燥邪与寒、温两大类病因均可相合致病，进一步丰富了燥病的病因，并为后世凉燥说的提出奠定了思想基础。

（3）以燥为病机系统论治便秘：《兰室秘藏·大便燥结门》系统论述了大便结燥的病因病机，以饥饱失常、劳役过度、损伤胃气及食辛热味厚之物而助火，伏于血中，耗散真阴，津液亏少而致，其病证有热燥、风燥、阳结、阴结、年老气虚、津液不足等多种类型。遵循“少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以苦泄之。阳结者散之；阴结者温之”之法，李氏创通幽汤、润燥汤、润肠丸、养血润燥丸、升阳泻湿汤等名方。考虑肠燥便结，大便不通的病理，东垣以煨大黄、槟榔末通滞除燥散结，考虑津亏血虚的主因，以生熟地、当归身或梢、生或炙甘草、桃仁、红花、升麻等养液滋阴滑肠润燥之品。二类药物相合，构成诸方药物的主体，如属风燥结致的风秘，可加用麻仁、防风、羌活、皂角仁祛风润燥，而成活血润燥丸；如逆气里急，便不行，加用青皮、槐子、黄芪、苍术为升阳泻湿汤；如气涩致便秘者，常加用郁李仁、枳实、皂角仁，均可取得较好疗效。

4.朱震亨  朱氏论燥较为单纯，在《丹溪心法·燥结十一》中专论燥邪致病，以“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”为大纲，说明燥结之证以阴亏血少为主因，治疗以养阴为主旨。朱氏根据多年治疗经验，总结治大肠虚秘而热之方一首，药用四物汤去性燥之川芎，加陈皮一两，黄芩、生甘草各二钱，一则理气调气，一则清热，使血养气调热清，而便秘得除。同时朱氏还善于继承前人治秘思想，选用前人治秘效方，如仲景之脾约丸，《太平惠民和剂局方》之半硫丸，东垣之通幽汤、润燥汤、活血润燥丸，从正之麻仁丸等，针对不同便秘燥结之证进行针对性治疗。