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[转载]《新英格兰医学杂志》划重点:新冠肺炎下一步研究方向和方法

已有 906 次阅读 2020-2-20 22:25 |个人分类:临床研习|系统分类:科研笔记| 新英格兰医学杂志, 新冠肺炎, 研究方向 |文章来源:转载

抗击新型冠状病毒病(COVID-19疾病)已经进入攻坚阶段,在抗疫总体趋好、各地逐渐复工的大势下,我们更应科学、精准地抗击疫情。

北京时间2月20日,《新英格兰医学杂志》发表观点文章,列举了新冠肺炎流行病学亟待解决的问题及其研究方法,并指出其答案是采取正确疫情应对措施的关键。在此,我们发表该文的全文翻译。

这些问题实际上提示了下一步的研究方向和重点。我们呼吁打破部门、地区壁垒,共享数据,合力攻关,以科学的方式打赢这场战役(《助力中国抗击疫情,权威医学期刊NEJM鼓励数据提前共享》)

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阐明COVID-19流行病学需要开展的研究

Defining the Epidemiology of Covid-19 — Studies Needed

2019新型冠状病毒(现被命名为SARS-CoV-2,可引起COVID-19疾病)疫情已从武汉蔓延至中国各地,并且正输出至越来越多的国家,其中一些国家已发生进一步传播。

抗击疫情的早期工作侧重于明确临床病程、确定重度病例数和治疗患者。我们在中东呼吸综合征(MERS)、流感大流行和其他疫情中累积的经验表明,随着疫情的发展,我们迫切需要扩大公共卫生工作的范围,从而阐明这一新型病毒的流行病学和确定其潜在影响。疫情产生的影响取决于感染者人数、感染的传染性和临床严重程度范围。

因此,有几个问题尤为关键。

首先,疾病严重程度的全范围是什么(可以从无症状到有症状但轻微,到重度,到需要住院治疗,再到致死)?

其次,病毒的传播力如何?

第三,哪些人是传染者——感染者的年龄、疾病严重程度和病例其他特征如何影响再传染他人的风险?我们最为关注的是无症状或症状出现前的感染者在疾病传播中的作用。病毒何时存在于呼吸道分泌物内及存在多长时间?

第四,发生重度疾病或死亡的危险因素是什么?我们如何确定最有可能出现不良结局的人群,从而针对性地开展预防和治疗工作?
表中列出了回答这些问题的方法,每种方法均在既往疫情(尤其是MERS和H1N1流感大流行)中取得了成功。

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控制病毒流行需要的证据

确定包括轻度病例在内的病例数是调整疫情应对措施的必要条件。我们传统上认为病情最重的人会就医并接受检查,而且疫情早期的病死率和住院率也常用于评估其影响。但这些指标应谨慎解读,因为病情发展到重度之前和感染者死亡之前可能都会有一段时间,而且可能无法准确估算计算上述比例时所需的分母(感染者人数)。与过去其他疫情一样,中国最早的一些COVID-19病例的严重到需要就医并接受检查,但感染者总人数一直难以确定。迄今为止,在被诊治患者中,估计病死率约为2%,但真正的病死率可能在未来一段时间内都无法确定。

如果医疗服务范围或实验室检测能力瓶颈等问题限制了我们对确诊病例的计数,或者如果只对重病例进行检测,则对确诊病例的简单计数可能是疫情发展轨迹的误导性指标。

2009年流感大流行期间,研究者报道了一种在病例多到无法计数的情况下持续监测疫情的方法。该方法可能适合监测COVID-19,其内容包括采用现有监测系统或设计调查方案来每周确定有高度敏感但非特异性综合征(例如急性呼吸道感染)的人数,并对其中一部分人进行新型冠状病毒检测。
以急性呼吸道感染为例,其发病率和阳性检测结果百分比的乘积是特定辖区内病例负担的估计值。现在正应该为上述监测工作建立基础架构。电子实验室报告将大大提高该研究和涉及病毒检测的其他公共卫生研究效率。

更普遍地说,将同时开展的监测研究、流行病学田野调查和病例系列研究的数据进行综合将非常有益。在学校、工作场所或街区等定义明确的环境中开展队列研究(社区调查)有助于确定疾病总体负担及家庭和社区罹患率;也许其中最重要的一点是我们可以在一个明确的人群中计数患病、住院和死亡人数,并将患病率、住院率和死亡率外推到更大的人群,从而快速评估疫情的严重程度。

了解传染性对于预测疫情进程及持续传播的可能性仍然至关重要。几个研究团队已通过流行曲线估算出SARS-CoV-2的基本再生数R0,但家庭研究可能是关于传播时机和概率的更好数据来源,而且对于估算R0可能有用。
家庭研究可能也有助于确定亚临床、无症状和轻度感染在疾病传播中的作用,从而在疫情控制措施的优先顺序方面指导我们根据证据作出决策。如果有症状患者在疾病传播中发挥主要作用,则以识别和隔离该人群为基础的疫情控制措施将更加有效。另一方面,如果无症状感染者可传播病毒,则应更加重视加大社会距离的措施,例如关闭学校和避免人群聚集。为了评估关闭学校对儿童福祉和教育造成的影响,以及在职父母需要照顾孩子的情况下对生产力造成影响这一风险是否合理,我们必须了解儿童是否是传播疾病的重要来源。家庭研究也可用于开展病毒排出情况研究,这有助于确定患者何时传染性最强,以及应将患者隔离多长时间。

这些建议的要点是病毒检测不应仅用于临床诊疗。一定比例的检测能力必须留给公共卫生工作,从而确定疫情的发展轨迹和严重程度。尽管这一方法可能产生许多阴性检测结果,因而显得“浪费”,但是留出的这一部分检测能力将有助于我们更清晰地了解疫情的传播情况,更明智地应用资源来抗击疫情。对不明原因急性呼吸道感染的聚集性病例或重度病例进行检测,而不考虑患者的旅行史,可能是筛查之前可能被遗漏的传播链的灵敏方法。通过这一方法查找病例很有意义,尤其是考虑到全球范围内公共卫生系统最发达的国家之一新加坡也发现了迄今为止尚未明确存在与已知病例之间的关联,也无中国旅行史的病例。如果此类未被发现的病毒输入正在新加坡发生,那么谨慎的预期是这一情况也正在其他地方发生。

我们在确定SARS-CoV-2特征方面的早期投入将在改进疫情应对措施方面获得丰厚回报。如果如许多专家预计的那样,病毒开始在中国之外持续传播,疫情的紧迫性将要求我们决定采取哪些干预措施、在何种情况下采取干预措施及持续多长时间。迅速启动这些流行病学和监测工作将有助于我们选择最有效的疫情控制措施,并有助于我们避免毫无必要且成本高昂,或者对日常生活做出不合理限制的干预措施。

中国的许多(湖北)市区正在或将因重度病例治疗而不堪重负。其中许多地方可能难以开展本文描述的研究。有一个例外是对未被怀疑患有COVID-19或对患有轻度呼吸道疾病的人进行的系统性调查,从而评估他们目前的状况属于亚临床感染(病毒检测)、既往感染(血清学检测)还是两者兼有。帮助我们了解严重程度范围的这些研究在病例最多的环境中最具有指导意义。

幸运的是,对于公共卫生机构而言,中国以外检测出的病例数仍然可控,病例数量也不足以开展此类研究。但随着病例数的增长,中国大陆以外的各辖区必须为开展此类研究做好准备。



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