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传染性非典型肺炎(SARS)的中医药治疗(5)

已有 1073 次阅读 2020-1-22 20:56 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 传染性非典型肺炎, SARS, 中医药治疗

按:因为篇幅较大,这部分在定稿时被删除。

第二节(原  发病特点与证候研究 

一、发病特点

1.毒邪时疫,传染性强  SARS-CoV有很强的传染性,可在短期内形成不同范围、不同程度的流行,最近研究表明,病毒感染2~3代后,传染力和毒力并不下降。据钟南山院士总结[2],传染性非典型肺炎传染性具有两个比较突出的聚集性特点,如家庭聚集和医院聚集性。流行病学调查显示,有一位“非典”患者连续传染数代病人,共92人,其中医务人员67人。其传染途径除近距离直接飞沫传播外,还可通过病人飞沫污染物,如通过手、衣物、食物、水等途径传播。此外,通过患者粪便和尿液的传播渠道已经被确认,通过门把手和电梯按钮传播的可能性也得到证实。从中医理论看,传染性非典型肺炎属于中医温病的范畴。病位在肺,病因为感受疫毒时邪,传播途径广泛,正如吴有性在《瘟疫论》中指出的,夫疫之传有九,然亦不出乎表里之间而已矣

2演变迅速,易致坏症  本病之所以称为传染性非典型肺炎,就因为它的特点是病情发展快,死亡率高。最近世界卫生组织对传染性非典型肺炎病死率的估计作了修改,由原先的6%~10%,提高到14%~15%死亡原因主要是呼吸衰竭,低氧血症在吸高浓度氧时也不能改善,还可出现多个脏器功能衰竭的相关表现,如心功能衰竭、肾功能衰竭、中枢神经功能衰竭(昏迷)等。此外,继发感染导致败血症)和出现并发症,也是死亡的重要原因。而且,死亡率与年龄有着密切的关系。一般而言,年龄越大死亡率就越高。究其原因,肺活检中很快可以看到纤维化,肺的肌底膜胶原沉着,肺泡间隔增厚,因此病人很快缺氧,呼吸困难。而且这些病人发展到中晚期,淋巴细胞非常低,低到可以和艾滋病相比,其中CD4细胞明显减少,甚至减少到100以下,这样很容易产生各种感染,最终导致病人很快死亡。

3毒瘀互结,肺络壅阻  大部分患者肺部阴影与症状体征不一致,即从病情出发似乎不可能出现如此之大的阴影,然而,X线胸片却明确出现了严重的肺部阴影。胸部X线或CT检查发现肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变,少数患者进展迅速,呈大片状阴影;常为双侧改变,特别是阴影的变化或进展,阴影可在48小时内增大1倍以上,由单侧进展为双侧。阴影吸收消散较慢。在病理的肺活检中可以看到肺出现纤维化,肺的肌底膜胶原沉着,肺泡间隔增厚,因此病人很快缺氧,呼吸困难。

传染性非典型肺炎发病演变情况见图15-1

 

图15-1  传染性非典型肺炎(肺毒疫)发病转归简图

二、症候学特点

北京佑安医院对63例住院患者的观察显示,发热在早期、中期以畏寒发热和壮热为主,恢复期多以低热为主;咳嗽以干咳、阵咳为主,少痰、痰白或无痰;喘息症状以气短而促为主。重症患者可出现喘促不能平卧;神志症状多表现为心烦失眠;饮食多表现为食少无味。一些症状随疾病发展而消失或加重,可能与预后有关:发热、口渴、汗出、食欲不振在病程早期最重,中期后逐渐减轻;咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、乏力、头疼、口淡无味在病程早期较轻,中期逐渐加重;恢复期患者多数症状消失,部分遗留乏力、低热、干咳、胸闷等症状,但较轻微。至于舌象和脉象,在早期、中期和极期,多数患者出现舌质红或舌尖红,苔白腻或黄腻,提示湿毒、热毒是主要致病因素。在恢复期,大多数患者仍然表现为腻苔,提示湿毒留恋,体现了湿性粘滞,致病缠绵难愈的特征。普通型与重症型患者在恢复期的舌象特征有所不同,前者最常见的舌象为舌质暗或紫暗(37.5%),舌质红(43.8%),苔白腻(56.3%)或黄腻(31.3%),提示湿热疫毒侵袭;后者最常见的舌象为暗或紫暗(50%),部分患者可出现舌下静脉明显曲张,舌尖红(25%)或舌淡红(25%),苔白腻(66.7%),提示湿热疫毒夹瘀。

中日友好医院对128传染性非典型肺炎患者各主要症状进行调查,将发病第1天至发病第30天各主要症状发生的频数,连以平滑曲线。可见,传染性非典型肺炎发病早期即以发热为主,并与恶寒相伴,在发病第1~4天(95%的分位数)人数最多,恶寒在发病第2~3天(95%的分位数)人数最多,而后随病程进展逐渐衰减,在发病的第7~8天与咳嗽症状曲线发生交叉,在发病的第8~9天与喘憋症状曲线发生交叉。在发病第4~7天出现咳嗽,第7~12天(95%的分位数)表现有咳嗽症状的人数明显偏多,并呈逐渐上升趋势,在发病的第7~8天与发热症状曲线交叉,在发病的第10人数达到最多,后逐渐衰减,在发病的第12天与喘憋曲线交叉,并继续下落,至第23天进入相对稳定的平台期。在发病第7~8天出现心悸的人数开始增多,呈逐渐上升趋势,至第18~30天(95%的分位数)人数达到相对最多,并持续在相应水平形成平台期,是病情发展至中后期出现频数最多的症状之一。在发病第4~5天出现汗出症状的患者人数明显上升,至第9~20天(95%的分位数)人数达到最多,在第23天后仍维持在一个相当高的水平,形成平台期。通过舌、脉观察,发现舌质在发热期患者以红舌为主,在喘咳期以红舌、深红舌为主,各期胖大齿痕舌出现几率均较高,恢复期可见较多颤舌。舌苔各期均以腻苔为主,但发热期和恢复期白厚腻苔多见,喘咳期黄厚腻苔更为多见。发热期脉象以滑数脉为主,喘咳期以数脉、细数脉为主,恢复期以细脉、细数脉为主。

北京市中医医院调查了100传染性非典型肺患者的临床表现,根据主要症状及其出现峰值进行辨证分型,结果分为8型:①表卫证:周身酸痛、头疼、恶风寒的峰值均出现在第1周,但群体发生率不高(19%~26%)。②气分证:93%的患者出现发热症状,峰值在第1周,后逐渐下降;28%的患者出现高热,峰值在第2周,后明显下降,考虑与积极的激素治疗有关;汗出症状的峰值52%出现在第3周以后,与壮热峰值出现的时间不一致;口渴症状呈现低平曲线,峰值时只有15%发生。③热咳痰喘证:咳嗽和喘憋峰值均在第2周,分别为24%30%;咯痰发生率低,峰值为10%2~3周较为明显。④逆传心包,血分传变:疾病全程2%出现咯吐血丝痰,未见斑疹,仅1例出现谵语。⑤肺系症状:发病早期只有8%的患者出现轻微的咽部疼痛或不适感,2%的患者出现流鼻涕,咳喘症状第2周达到峰值。⑥湿热证:困倦乏力第121%,第2周达到峰值(53%),第4周仍有40%;胸闷于第2周出现峰值,占34%舌苔厚腻于发病第1周后期大幅攀升,第2周达到峰值(53%);发病早期21%出现腹泻,发病极期16%出现便秘。⑦气虚证:困倦乏力在病程第3~4周仍高达40%,动辄气短、汗出、心悸等峰值均出现在3周以后,发生率分别为35%52%61%。⑧阴虚证:心悸、盗汗、五心烦热均在后期表现明显,峰值出现在3周后;口渴症状始终呈现低平曲线,峰值为15%

三、证型演变特点

1.发热期-喘咳期-喘脱期  中日友好医院对128传染性非典型肺炎患者的调查表明,发病开始以发热为主,寒热相伴,发热人数随时间变化的95%的分位数为发病的第1~4天,50%的分位数为发病的第8天,而平均热程为6.61±3.23,在此区间内发热症状出现几率最高,而形成发热期。之后,喘咳症状明显出现,咳嗽人数随时间变化的95%的分位数为发病的第7~12天,50%的分位数为发病的第3天和第17天,而平均咳程为12.31±6.15,在此区间内咳嗽症状出现几率最高,其均值达57.0±8.1。而喘憋多与咳嗽相继或相伴出现,喘憋人数随时间变化的95%的分位数为发病的第13~1750%的分位数为发病的第7和第23天,而平均程为11.19±7.04,在此区间内喘憋症状出现几率最高,均值达55.0±7.5,咳嗽与喘憋在时间上存在明显的交叉现象,相互重叠而形成喘咳期。而后喘憋症状明显,心悸人数、汗出人数随时间变化的95%的分位数为发病的第18~23天和第9~20天,50%的分位数为发病的第10天和第4天,部分病人随病情的进一步恶化而出现喘脱期,第23天之后绝大部分病人进入恢复期。当然,疾病演变过程中由于禀赋差异、感染病毒的量以及毒力大小、治疗情况,有的病人可直接由发热期进入恢复期,也有病人迅速进入喘咳、喘脱期,甚至死亡。并且,传染性非典型肺炎的临床表现明显存在交叉、重叠现象,从而出现发热期与喘咳期并现,或发热期、喘咳期和喘脱期并现。

2.热毒袭肺-湿毒壅肺-气阴两伤、余邪未尽  北京佑安医院对63例住院患者的观察显示,证型演变分为早期热毒袭肺、极期湿毒壅肺和恢复期气阴两伤、余邪未尽。疾病之初,多数患者以发热为首发症状,体温通常超过38,伴或不伴恶寒,证属热毒袭肺。经过1~2天短暂卫分阶段,迅速转入毒犯阳明的高热期。此时患者有气分壮热,但热不寒,兼烦热头痛者,亦有周身蒸热,微恶寒,头身酸痛者,属疫毒夹湿。病程5~7天,疫毒盛而正不衰,正邪交争,毒热炽盛。若正气胜,则患者可直接进入恢复期;若邪气胜,则淫肺传变,病情进一步发展,进入中期。中期多为9~17天,是疾病好转和恶化的转折点。中期可仍有发热,但以喘憋、咳嗽为主要症状,伴呼吸困难,痰白或黄,质粘或稀,不易咳出,证属湿毒壅肺。此期喘憋随发热渐退而减轻者,预后良好;如果喘憋重且高热不退者,即入极期,多在病程10~21天以上。临床见有热毒炽伤肺络或浊毒痰湿壅塞肺络者,出现咯血、痰中带血丝,甚至出现肺不主气、肾不纳气的喘脱证。若病危殆心阳暴脱,见四肢逆冷,唇甲发绀、脉迟而微者,则为喘脱危证,难以救治。恢复期患者多为余邪未尽,气阴两伤。余邪可为热、湿、瘀、毒等,故在补益气阴的同时,应注意祛邪务尽。

四、辨证要点

北京佑安医院认为,与其它温病比较,传染性非典型肺炎有如下特点:

1.辨证规律  以卫气营血辨证,病邪多在气与卫,较少入营动血;以三焦辨证,病邪留置上焦为主,较少犯及下焦。因此,传染性非典型肺炎的辨证方法应该探讨其自身的规律。

2.传变规律  与“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的温病传变规律比较,较少出现神志不清的逆传心包证;如若肺卫之邪不解,顺传于胃也常因使用激素而掩盖阳明经、府的“胃”、“肠”症状。

3.病机要点  病因病机的演变过程,可归纳为3个阶段:初期热毒、极期湿毒和恢复期的虚损为主要病机。热、毒、湿、瘀、虚,既是三阶段的独立致病因素,又在整个病程中互相交叉,互相影响。

4.关于兼湿问题  本次传染性非典型肺炎流行期间,部分患者表现有兼湿证,其原因可能有:①受当地自然气候、人群体质、生活习惯的影响;②病毒侵入人体发病,本身带有湿的表现;不恰当地使用抗生素,损伤脾胃功能;④一些患者初期就有舌体胖大,边有齿痕,提示不能忽视素体脾虚,水湿不运。



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1 郑永军

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