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[转载]赵洪钧:气血与气血辨证的研究——气血概念的现代理解

已有 453 次阅读 2019-11-6 11:41 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流| 气血, 气血辨证, 现代理解 |文章来源:转载

气血和气血辨证是很重要的中医理论,但是,不见得多数人能够提纲挈领又中西医结合地把握其含义。那么,到底如何站在现代高度理解气血呢?

一、气血的概念

讨论气血与气血辨证,首先要弄清气血的概念。

本书第一讲,讨论“气”时,主要结论是:“气”指物质——特别指看不见、摸不着的微观物质。那是在哲学高度讲“气”。

一旦“气”和“血”相对,这个“气”就不是指物质了。

下面将说明,和气相对的血,大多也不是指血液之血。

那么“气血”到底指什么呢?

我们且看《内经》如何说。

《内经》说:“人之所有者,血与气耳。”(《素问•调经论》)这应该是很早的说法。据此,我们只能说:血指血肉之躯,气指肉体的功能或机能——包括精神和心理。换言之,这里的血,不仅仅指血液之血。气也不是营卫之气、水谷之气、精气、真气,更不是呼吸之气。当然,更不会指邪气。

有的读者可能不赞同拙见。他们会认为:血是很直观的,古人说的血应该是血液之血。假如这样理解,我们就说不清与血相对的气指什么了。即便按后世说法:气为血之帅,气就是运行血液的动力。这样“人之所有者,血与气耳”就很难理解,因为人体显然不是只有血液和运行血液的动力。总之,必须把这里的血气理解为人的肉体和功能。

这种理解,还可以找到《内经》成书之前的根据。

试看《论语》说:

“君子有三戒:少之时,血气未定,戒之在色;及其壮也,血气方刚,戒之在斗;及其老也,血气既衰,戒之在得。”(《论语•卫灵公》)

至今我们还常使用“血气方刚”这个成语。“刚”在这里作“刚强”讲,与柔弱相对。

这里的“血气”指什么呢?

显然是整个肉体的发育和功能状态。

“少之时,血气未定”,就是少年时,人的肉体及其功能还没有发育完全;“及其壮也,血气方刚”,就是壮年时,人的肉体及其功能达到巅峰状态;“及其老也,血气既衰”,就是老年时,人的肉体和功能已经衰败。

总之,上文中,血气的意思指整个生命状态。如果分开讲,即如上文所说:血指肉体,气指生理功能——包括精神和心理。这是孔夫子时代血气的含义。

读者可能问:本节讨论的是“气血”,怎么你举的例子用“血气”二字呢?

如果我说“气血”和“血气”含义相同,应该也说得过去,只是最好再做点说明。

《内经》中,气血并提时,用“血气”二字远远多于用“气血”。《素问》中,“血气”约47见,“气血”约6见。《灵枢》中,“血气”约84见,“气血”约13见。故一般说来,用“血气”的文字应该较早。但是,《内经》对气的发挥远远多于血(请参看第一讲),这大约是为什么后世医家改用“气血”一词。这种用法的演变,说明“气”逐渐比“血”更重要,含义也更细密并且逐步引申发挥。不过,气血辨证中的气只能理解为功能。于是,血就指血肉之躯。

如上理解气血,可否解通传统上说的气血关系呢?我认为完全可以。

比如,气为血之帅,血为气之母,就是说:功能统帅肉体,又来自肉体。

再如说,气能生血,就是肉体的生成和维持要靠功能。气能统血或摄血就是肉体只能靠功能统摄。至于气能行血,就是肉体必须靠功能来运行。其实,说气能统血或摄血就包括了气能行血的意思。

“调气为上,调血次之”(宋·杨士瀛《仁斋直指方论·血荣气卫论》),就是临床上一般首先要重视功能调理。

气病较浅,血病较深,就是功能紊乱比较好治;肉体受损,很难迅速恢复。所以,调气、补气常易,调血、补血常难。

至于血能生气,更好理解,即活的肉体必然会产生功能。

从阴阳角度理解,气属阳,血属阴。同样,功能属阳,肉体属阴。没有脱离肉体的功能,也没有毫无功能的肉体。肉体与功能是对立统一的。

气血也是这样。气离不开血,血也离不开气。故气血也是对立统一的。讲其统一时,强调气血互相依存、互相转化。气病稍重,必有血病;血病稍重,必有气病。讲其对立时,强调气血不同。病可始于气,也可始于血。气血同病时,又有偏于气、偏于血之别。

肉体和功能的关系,也是这样。功能离不开肉体,肉体也离不开功能。二者互相依存,互相转化。功能紊乱稍重,必有肉体受损;肉体受损稍重,必有功能紊乱。讲其统一时,强调功能和肉体互相依存,互相转化。讲其对立时,强调功能与肉体不同。病可始于功能紊乱,也可以始于肉体受损。功能和肉体同病时,又有偏于功能、偏于肉体之别。

总之,完全可以用功能和肉体及其关系解通传统上说的气血及其关系。

读者还可能问,《内经》有九气之说。经文如下:

“帝曰:善。余知百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结,九气不同,何病之生?岐伯曰:怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。喜则气和志达,荣卫通利,故气缓矣。悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,荣卫不散,热气在中,故气消矣。恐则精却,却则上焦闭,闭则气还,还则下焦胀,故气不行矣。”

可以用功能紊乱解通九气病理吗?

我觉得可以。其实,各种气病都是功能紊乱——只有喜则气缓不算功能紊乱,尽管暴喜也会损伤功能。

比如,“百病生于气”就是说百病都可以因为功能(紊乱)引起。“怒则气上”就是怒则功能紊乱于上部;“喜则气缓”就是喜则功能缓和;“悲则气消”就是悲痛者功能消耗;“恐则气下”就是惊恐时功能(紊乱)于下部(洪钧按:比如大惊可以大小便失禁);“寒则气收”就是寒冷时(功能)收缩;“炅则气泄”就是环境太热就要出汗;“惊则气乱”就是惊恐导致功能紊乱;“劳则气耗”就是劳则功能耗损;“思则气结”就是思虑导致功能不畅。

至此即可肯定,气指功能,血指肉体。

读者可能问:中医有脏腑概念,莫非气血或血气不适用于脏腑辨证吗?

答:气血或血气辨证完全可以推演到脏腑层次,即各脏腑都有气和血。只是即便在脏腑层次,其中的血还是指各脏腑的肉体,其中的气就是指各脏腑的功能。

读者还可能问:《内经》(即中医)不是有经脉说吗?其中运行的“血”不是血液吗?

答:是的。讲到经脉层次,这时的肉体就是经脉——包括其中的血液。经脉的功能就是脉之宗气运行其中的血液。

本讲就是按照整体、脏腑、经络三个层次讲气血辨证。只是从中可以发现,古人对气血辨证的推演、贯彻得不是很好。

为此先从整体上讲气血辨证。

二、整体的气血辨证

这一步辨证是气血首先总体上与虚实寒热等相结合,产生比较具体的概念。

主要有:气虚、血虚、气脱、气陷、气实、气逆、气厥、气滞、气郁、气热、血瘀、血热等。

对于“气虚”、“血虚”读者都比较熟悉,但还是有进一步解释的必要。

1.关于气虚

既然是在整体上讲气虚,气虚就是全身功能低下。表现为身体虚弱、精神萎靡、困倦疲乏、心悸失眠、面色苍白、呼吸短促、四肢乏力、头晕目眩、自汗盗汗、语声低微、食少腹胀、便秘腹泻、小便不畅、阳痿早泄等。总之,各脏腑都出现功能低下——尽管不是每一个病人都全面出现。自西医看就是多系统、多器官功能不足,但还未达到西医说的功能衰竭。

于是治气虚就是强化全身功能。首选中药就是人参、黄芪等。洪钧以为,人参、黄芪可以补益全身之气,其他补气药则各有侧重。凡以此二药为君的方剂,如四君子汤、参苓白术散、生脉饮、补中益气汤和十全大补汤等,都可以用于气虚。当然,最典型的是单用参芪的方剂。古时最典型方剂是独参汤。现在有了人参多糖注射液和黄芪注射液,就是针对性更强的、强化全身功能或机能的方药。不过,既然是全身气虚,还是十全大补照顾更周到,因为全身气虚必然伴有某种程度的血虚。

西医没有补益全身气虚的可靠疗法,故强化全身功能是中医之长。

2.关于血虚

既然把血理解为血肉之躯,血虚就是全身的物质基础不足或受损。换言之,血虚远远不限于血液之血不足。表现为身体瘦弱、面色苍白、心悸失眠、四肢乏力、月经量少或闭经、头痛头晕、毛发脱落、皮肤皱缩、肌肤甲错、腹水、水肿等。严重时就会大骨枯槁、大肉陷下。自西医看这些表现,显然是不同程度的营养不良或生命物质不足。

纠正血虚要首选当归、熟地、阿胶等。凡以此三药为主的方剂如四物汤、当归补血汤、胶艾汤、两仪膏、八珍汤、十全大补汤等都宜于治血虚。当然,最典型的是单用或重用当归、熟地或阿胶的方剂。现在有了当归注射液、阿胶口服液,就是针对性更强的补益全身物质基础的新制剂。目前还没有地黄注射液,应该开发。

西医如何处理血虚呢?

就是纠正营养不良。口服或静脉补充维生素、糖、蛋白质和脂肪乳等都有疗效。严重时可以使用静脉营养、输血等。当然,这时再结合中医补血之剂,疗效更好。

和全身气虚一样,全身血虚必然伴有不同程度的气虚。中医治疗时还是八珍和十全大补照顾更周到。最好再加用阿胶、猪肤、鸡子黄和白蜜等。不过,总地来说,治严重血虚,西医更有所长。特别是比较危重时,最好中西医结合治疗。

3.关于气脱

气脱是气虚的急性危重型。脱在这里作失掉、断绝讲。

气脱多因过劳、过饥、剧痛或久病气虚不知调养所致。在西医即为虚脱、晕厥、休克,甚至突然死亡。气随血脱,则指大出血而致休克甚至死亡。

剧烈的恶性精神刺激,特别是惊恐,也可以导致气脱而猝死。自西医看惊恐等恶性精神刺激引起的气脱,是机体的应激功能衰竭。按中医理论“惊则气乱”(《素问·举痛论》)——功能紊乱。气乱过度,即可猝死。自西医看,猝死的直接原因是心跳骤停(延髓生命中枢严重受损而猝死的情况相对很少见)。心跳骤停,就是气血运行骤停,于是气化或代谢骤停,必然猝死。

气脱是需要抢救的急性危重证。中医用药以人参峻补为主。张锡纯先生还喜用大剂山茱萸或生山药治此类证,效果也比较满意。读者可以参看《医学衷中参西录》中的有关验案。

西医处理气脱则主要是抗休克。如果气脱因低血糖引起,静脉注射50%的葡萄糖20ml就有立竿见影的效果。

我把几个和气脱类似的危重情况,称为“类气脱证”附在本讲后。

4.关于气陷

气陷是气虚的一个特型,有中气和大气下陷之分。中气下陷是脾胃气虚的一种。大气下陷的主因是肺心之气不足。补中益气汤和升陷汤等即专为这二证而设。按说,气陷不是典型的全身功能低下,暂时先把它放在这里。

5.关于气逆

比较危重的气病还有气逆。《素问·举痛论》说:“怒则气上”,又说“怒则气逆”。故典型的气逆因暴怒引起。其表现是面色紫红或发黄、瞳孔散大、头颈部静脉怒张(洪钧按:即俗话说的“脸红脖子粗”)、头晕、呼吸急促、全身颤抖。总之是一派应激状态。后世将气逆泛化,把凡应该下行却反而上行的异常气化现象,都叫气逆。如咳嗽、呕吐等。治暴怒气逆首先是使患者消除怒气,其次才是使用降逆、镇静、安神、疏肝等方药。治疗呕吐、咳嗽等气逆的传统方剂有:小半夏汤、半夏生姜汤、二陈汤、止嗽散(洪钧按:仲景法,见咳嗽用干姜、五味子。洪钧治较顽固的咳嗽也用二者,再加参、芪、归、地等补益药,必有较满意的疗效)等。张锡纯先生喜用代赭石,对胃气上逆疗效较好。最常见的妊娠早期反应——恶阻,呕恶最严重。洪钧治此证,常用二陈、小半夏与八珍或十全大补合剂。经验中无不效者。盖凡严重呕吐,必然严重影响进食水,患者必然迅速正夺,故必须在降逆的同时补益。但是,严重的幽门梗阻所致呕吐,不宜单用中药,而应该中西医结合治疗。至于肠梗阻引起的呕吐,中医要用承气汤类,一般还要结合西医手段。请看旧作《医学中西结合录》中的有关验案。

后世说的气逆,也不是典型的全身功能紊乱,暂时放在这里。

6.关于气实

习惯上很少说“气实”。但不等于没有此证。比如朱丹溪说:“气有余,便是火”(《格致余论》)就是承认气可以有余。不足是虚,有余自然是实。临床上是否有典型“气实”证呢?显然是有的。既然是实证,必有邪气盛。最常见的是恶性精神刺激所致,如大怒、大惊恐等所致。表现为心跳加快,全身颤抖,瞳孔散大,体力暴增,面色发黄等。西医称之为“应激状态”。这时的人体呈现高代谢率。治此类证,首先是去邪,一般是通过言语使患者消除怒气和惊恐等。至于躁狂性精神病,也是一派功能过于亢进之象。中医治疗常用峻攻的吐下法。西医治此证有电休克、胰岛素休克,也是峻攻法。中西医治此证的原理就是强力拟制机体功能。西医使用强镇静药,也是此理。只是,此类疗法,不是去邪,故不是最好的疗法。还有,酒醉后躁狂样表现,也是气实证。治疗原则是解毒酒精,尽快去邪。热病极期,如高热、神昏、谵语、肢体躁动,也可以看作气实证。这时用黄连解毒汤、承气汤类或白虎汤类等,就是抑制产热代谢的同时消灭病原体而去邪。

可见,气逆与气实有些交叉或重叠。

7.关于气滞与气郁

除气虚外,气病当中,最常见的是气郁或气滞。二者只是用语不同。有的作者,称无形者为郁,有形者为滞。此亦无不可,病机是一致的。引起气滞或气郁的原因以情志内伤最多,也可以因为其他外因或不内外因导致。比如最简单的饮食不当即可导致食滞。治此类证最常用的方剂有逍遥散、舒肝健胃丸、天台乌药散、槟榔四消丸、枳实导滞丸等。较重时,也可以用小承气。常用药物有厚朴、枳实、陈皮、乌药、川芎、香附等。严重时,可以加用生大黄、巴豆等。

习惯上认为,气滞和气郁是较轻的实证。不过,七情致病,本质上属于内伤。所以气滞和气郁是虚实夹杂。施治不能单用攻法。除情志治疗(即心理治疗)外,主要用理气解郁法。

按西医理解,精神刺激引起的毛病,很少查出器质性异常,因而叫神经官能症。其病理应该以神经中枢、特别是大脑皮层功能紊乱为主。正因为问题出在中枢,神经官能症可以出现各种各样的不适。最常见的有心、胃肠、性功能紊乱,也有呼吸、泌尿功能紊乱。严重的癔病,症状更可以千奇百怪。

按中医理论,神经官能症——即情志病,可以表现为虚证,也可以表现为较轻的实证,即这里讲的气郁或气滞证。

既然中西医都承认情志过度或恶性精神刺激,会导致功能紊乱,病因治疗就是消除恶性情志或精神病因,也就是“心病还须心来医”。不过,使人们心情舒畅,不是单靠医生就能完全达到目的。中西医都有心理治疗,西医已有专业人员,效果还是常常不能令人满意。这不是说不必重视心理治疗,而是因为多数心理问题不能完全靠医生帮助解决。

有必要顺便指出:实际上,一切疾病都有精神因素起作用。比如,稍微严重的外伤,立刻就有恐惧等因素介入。时间略长病不好,就会引起忧虑。简单的阑尾炎,病人也有恐惧和顾虑。只是这些疾病的始动因素大多不是情志或精神性的。目前,以精神因素始动的疾病太多了。比如所谓慢性胃炎,在我的经验中,因为情志或心理因素导致者有十九以上。纤维胃镜是看不到这种病因的。其他多数慢性病,也大体如此。所以,每一个医生都应该具备心理治疗常识,随时进行心理治疗。很多情况下,药物只是辅助措施,尽管病人不这样看。医生声誉的越高,心理治疗效果越好,即所谓名医效应。

心理因素消除之后,病是否立即就好了呢?大多也不是。像外感病一样,一旦造成机能紊乱,病因消除之后,还要进行调理。这时药物治疗才最有效。心理因素不能消除,疗效只能是暂时的。很多情况下,只能随着时间流逝,恶性心理刺激渐渐淡化,病就慢慢好了。

8.关于气厥

凡厥证必有短时间意识不清而昏倒。气病所引起的厥证,有气虚、气实的不同。气虚而厥,症见眩晕昏仆、面色淡白、汗出肢冷、气息微弱、脉沉微等,类似低血压或低血糖导致的昏厥。气实而厥,每因暴怒气逆所致,与“薄厥”同义。气厥若属于西医所谓歇斯底里,中医常用针刺强刺激,就是攻法。治癔病歇斯底里,西医有诱导疗法,就是通过言语,使患者倾诉以消除恶性心态。若属于急性脑血管病,其病机按中西医理论,都是典型的气血病,而且病初常见实证。出血之后,自然更有实邪,即死血。西医治中风,曾用过放血疗法,也是按实证治疗。现在已不用放血法,但对中医所谓闭证(一种特殊的实证),使用脱水降颅压、降血压也是攻实之法。至于手术清除死血,按中医理解也是祛邪法。

可见,气病的实证在西医看多属于神经系统疾病。这很容易理解,因为中医所谓七情太过或情志病,西医的说法是恶性精神刺激或心理因素致病。中西医结合在这里并无困难。

气厥、气逆和气实也有交叉或重叠。

9.关于血瘀

血瘀是血分的实证,故使用活血化瘀乃至破血药治疗。其中最典型的方剂如下瘀血汤、桃核承气汤等,就是祛除瘀血同时削弱了机体的物质基础。泻下药治肥胖也是此理。

10.关于气热

习惯上不说气热,但无疑有此证。如温病气分大热,就是气热。用白虎汤等治此证,也是清热的同时抑制机体的产热机能。伤寒家用调胃承气汤治阳明大热,也是泻热的同时抑制产热机能。

11.关于血热

即所谓热入血分,这时用凉血方药就是清热的同时削弱产热的物质基础。常用方剂有清营汤和犀角地黄汤等。

以上讨论了11种情况。

那么,有没有“气寒”和“血寒”呢?

逻辑上显然是有的,只是所谓“气寒”已经包括在寒证当中。试想,典型的寒证,大多表现为机体功能低下,故无必要单列此证。至于“血寒”也大多是机体的物质基础不足。既然是寒证,必有凝滞,就要用温通法治疗。代表方剂有四逆汤类。常用中药有附子、干姜、甘草、桂枝、桂皮、葱白、人参、当归、川芎等。

三、脏腑层次上的气血辨证

脏腑层次上的气血辩证,就是把整体气血概念推演到脏腑,特别是五脏的气血虚实。

于是,凡脏腑气虚指的就是脏腑的功能不足,而脏腑血虚就是它们的物质基础受到损害。

从逻辑上讲,一切脏腑都会有气血的亢盛和不足。但临床上,它们出现的机会却不是均等的。脏腑的功能亢进、即气实证远比虚证少见。

比如心脏,既有心气虚,也有心血虚。治疗心气虚自然要补心气,如安神补心丸。至于心血虚,常用的方剂是养血安神丸。当然,人参、黄芪等也宜于治心气虚;当归、熟地等也宜于治心血虚。

肺脏则常说肺气虚,却无肺血虚之说。这是因为,肺血虚与肺阴虚基本等价。

肾脏也是这样,常说的是肾气虚,习惯上不说肾血虚,但肾阴虚应该和肾血虚大体等价;肝脏则是另一种情况,常说肝阳上亢、肝气横逆,就是肝脏实证,治疗需要潜肝阳,柔肝气。肝脏也有肝气虚之说,指的就是肝脏机能低下。脾脏常说脾气虚,一般不说脾血虚。这是由于脾主运化,常见功能不足。当然,如果表现为多食、多饥,也要抑制脾的功能,一般使用苦寒药克伐脾阳。

按说中医应该有成套的五脏补泻方。

但有的方子容易引起混乱。

比如泻心汤,由方名看应该治心气和心血实证,实际上不是这样。此方不过是针对心下这个部位(主要是胃)的火热。故泻心即泻火之意。

葶苈大枣泻肺汤针对则是,痰水壅实之咳喘胸满。

再如龙胆泻肝汤,也是泻肝胆之火,而不是克伐肝气或肝血。

只有补益方大体上名副其实。

如安神补心丸、养血安神丸分别针对心气和心血不足。

补肺阿胶汤——补肺阴为主。

人参健脾丸补脾。但须知,四君子、参苓白术乃至补中益气,也可以补脾。

补肾的方剂比较多,如六味肾气、金匮肾气、八味肾气、桂附肾气、济生肾气都是常用的补肾方药。只是传统上,没有泻肾方剂——曾经有过,但因为名不副实,被淘汰了。

肝脏则没有补益方剂。

总之,传统中医在脏腑补泻方面,没有做到逻辑严密。对此应该进一步研究。

关于络病的气血辨证

气血辨证也可以推演到经脉和络脉,特别是络脉病。

络脉病一般都是局部问题,其含义略同西医说的小血管病,因而必有局部供血不足。

试看网上有如下论述。

络病是指邪入别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变。由于络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽,且细小广泛,功能独特,所以,一旦邪客络脉则易使气血运行和津液输布失常,主要发生络脉瘀阻、络脉绌急和络虚不荣三种病理变化(洪钧按:自西医看来都是造成局部供血不足)。叶天士所谓“久病入络”即为络脉瘀血。络脉绌急是因各种原因引起的络脉收引挛缩。络虚不荣则因络中气虚无力,血行迟滞而停瘀。

简言之,络病就是西医说的局部供血不足。如此说来,络病和气没有关系吗?

答案是否定的。可以说,凡络病必有局部气虚。全身或主要器官的气虚也是导致络病的主要原因之一。

或问:既然络病就是局部供血异常,则这里的血就是血液,不是没有必要把血理解为血肉了吗?

答:这时把血理解为血液也可以,但是,缺血的局部血肉必然出了严重问题,而且一般表现为局部血肉不足或受到损害。

总之,络病发生在非要害部位不要紧,若发生在要害器官就是当代西医常说的心、脑、肾血管病,也就是当代危害人类健康的主要流行病。

可见,络病特别受到重视,与引进西医知识有关。

需说明,中医说的络病,还包括西医所谓慢性炎症导致的局部供血不足。中医有时把此类问题看作血瘀或痰饮。故络病和血瘀、痰饮等也有交叉。

西医防治心脑血管病的主要措施有:抗凝、溶栓、降压、降血脂、血管扩张药和局部血管支架等。在这方面可否发挥中医之长呢?我认为,中西医结合治络病从而发挥中医之长还是大有用武之地。为此附上两个有关验案。只是我用的不是活血化瘀法。

1:重症冠心病

村民某女,80岁时患典型心绞痛重症,曾两次住院确诊。因住院疗效不佳,均出院就诊于洪钧用十全大补汤加味(同时用西药控制血压)迅速缓解。此后两年内严重发作4、5次,均用上方疗效满意。又半年后,突然严重发作濒危:剧烈胸痛,面色苍白,全身冷汗,呼吸困难,脉微细欲绝,危在顷刻。我已感到无望,遂令病家急煎红参30克频服。服汤后约30分钟诸证缓解。此后病家即遵嘱自购红参每日煎服20克左右,病情逐渐好转,渐至心绞痛不再发作。如此维持4年半(较轻时不是每天服红参),虽心绞痛消失,但全身情况日渐不佳。至2018年夏86岁时,因全身衰竭去世。4年半中共服红参约15公斤。

由此案可知,人参对冠心病也疗效较好。当然,中西医结合尤其必要。此患者后来极可能有了心肌梗死(病家拒绝去医院检查确诊),也有心衰。我让她每天口服地高辛半片。患者只在最后半年多不能下床。

2:人参和我的冠心病

洪钧的心绞痛最早出现在40多岁,而后逐渐加重,从每年发作几次,到60多岁最严重时,每天发作数十次。但是,由于多次心电检查阴性,我也没有心衰和心律紊乱,就没有服用过相关西药。我也不很相信那些西药的效果。只是,自五十多岁开始我经常嚼服红参片(每天2、3克到10克左右不等,有时用红参泡水代茶饮)并断续服用人参归脾丸。服用它们不是自觉地用来治冠心病,而是为了改善睡眠和精力。终于66岁时(2011年)发生了心肌梗塞(症状及心电图表现典型),还同时有焦虑症。我的心肌梗塞不太严重,没有心衰,也没有严重的心律紊乱。焦虑症倒是比较痛苦。自病自医治疗了一个多月,焦虑症未能控制,终于按冠心综合征住了医院。医院给与常规用药之外,就是心导管治疗。第一次在某医院下支架失败,那里建议我做冠脉搭桥手术。家属把冠脉造影视频拿到北京某医院,那里的专家说,我的冠脉出现了较好的侧支循环。尽管如此,我还是做了冠脉(前降支第一穿隔支)支架。此后我的心脏功能一直不错,加之做了常规西医治疗,故病情缓解不全是支架的疗效。换言之,不放支架结果也可能差不多。住院期间和之后我还是间断服用红参。出院后焦虑症不好,于是自己要求住进了某院神经科按焦虑症治疗。住院一个月焦虑症得到控制,于是出院静养半年多。当然,其间同时服用冠心病西药和抗焦虑药。可喜的是,两年后再查心电图正常。

怎样解释这一结果呢?我觉得人参至少起了部分作用。因为由案1可知,人参对冠心病有效。其中的详细机理有待研究。

由以上两案可知,中医虽然没有抗凝、溶栓、降血脂等西医疗法,更没有心导管治疗、特别是冠脉支架术,但是大补气血、特别是补气药人参还是对冠心病有可靠地疗效。

五、关于血液之血瘀

这里血的概念,有了变化。血即指血液之血。

古人知道血液供应的重要性。《内经》说:“目受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”(《素问·五脏生成论》)故很重视供血状态。于是有血瘀之说。

和气滞一样,血瘀是血病的实证。不过,此证多伴随正夺,故临床上多见于虚实夹杂,故最好在活血的同时扶正。前人的大法是活血化瘀。近20年来,有关研究甚多。可以说,这是继明清两代气血辨证理论的又一次大发展。

关于此项研究的起源,姜春华先生有如下说明:

“日本汤本求真著《皇汉医学》一书,重点提到了活血化瘀在临床上的意义,被那时我国西医余云岫否定了,写了本《皇汉医学批判》,说人体根本不存在瘀血,那里谈得上治瘀血的问题。当时由于医学水平的局限性,加上主观成见,轻率地否定了从未研究过的东西,也是可以理解的。

“1970年代初,我建议我校领导开创活血化瘀研究,组织临床、基础、药理等有关专业人员进行了一系列从血瘀诊断、临床疗效到药物机理的研究工作,取得初步研究成果。

“在1981年,将有关资料编成《活血化瘀研究》一书出版,对活血化瘀研究的深入开展起到了一定的促进作用。近年来海内外都兴起了活血化瘀研究的热潮,涉及众多学科领域,提出不少新的学术论点,可谓百花齐放。”(活血化瘀研究新编•序言.上海:上海科学技术出版社,1988.)

可见,活血化瘀研究,在国外始于1920年左右的日本。在国内,则始于1970年左右的上海第一医学院。

目前已有不少专著,其中最重要的是:

姜春华等编:《活血化瘀研究》,第一版,1981年,上海科学技术出版社。

姜春华等编:《活血化瘀研究新编》,第一版,1988年,上海科学技术出版社。

徐永敏等编:《活血化瘀临床应用及研究》,第一版,1981,陕西科学技术出版社。

陈可冀、张之南、梁子钧、徐理纳等编:《血瘀证与活血化瘀研究》,第一版,1990,上海科学技术出版社。

可以说,有关血瘀证的中西医结合,已经基本上完成了。

六、气血辨证和“八纲”辨证的关系

“八纲辨证”一样,气血辨证也是两分法的辨证方法。

气血可否进入“八纲”呢?上一讲讨论“八纲”时已经提及,楼全善、张三锡和孙一奎的“八纲”说是包括气血的。只是今人熟悉的“八纲”中没有气血。所以,若习惯上气血已经进入“八纲”,亦无不可,而且其理论意义比表里重要。但是,应该清楚,气属阳、血属阴,气血不能和阴阳并列。气血能否和寒热虚实并列呢?也不能。因为气血不是病理性质概念。气血辨证同样离不开寒热虚实等。就是说,无论辨出病在气还是在血,必须进一步辨清病理的寒热、虚实等。气血不像表里那样由生活常识就知道它指部位,也不完全类同西医的形态或解剖概念。它有系统的意思。我们常说病在气分或血分,就是这种意思。

不过,应该特别指出,气血虽然不是病理性质概念,却和其他一切病位概念不同——气血是无所不至的。所以,无论内伤外感,也无论不内外因致病,都用得着气血辨证。其他病位辨证,也几乎都要或可以再和气血组合而形成更精确的概念。比如温病学说的营卫,略同气血。以伤寒而言,表虚就是表气虚。温病辨证虽然主张卫之后方言气,营之后方言血,实际上还是气血,不过是再分得细一些而已。至于脏腑经络,更离不开气血。

总之,气血辨证确实是中医辨证理论的一大发展,因为它使用的是较八纲、六经等更为具体的医学概念,更能深刻地认识生理和病理的本质。气血无所不至,脏腑、经络、四肢百骸、五官、九窍乃至皮毛爪甲,即全身的一切生理、病理变化,无不通过气血实现。所以,气血辨证适用于认识一切疾病。郁、滞、瘀、逆、陷等病理性质概念,就是专为气血辨证而设的。

最后再次强调,气血关系是对立统一关系。气离不开血,血也离不开气。古人说:气为血之帅,血为气之母,也是此意。

    附:关于几个“类气脱证”的机理和临床表现

我把几个临床上比较多见的以气虚为主的急性危重证,称为“类气脱证”并略为详细地说一下其机理和临床表现,以便读者更好地把握此类证。

⑴气随血脱:这就是西医说的失血性休克。机理是,由于大量失血(快速失血750ml以上)导致循环血容量绝对不足,于是血压下降乃至无血压而全身血液灌注量不足,全身的功能都降低。机体为了努力代偿,就要心跳加速,但脉搏无力乃至无脉,患者自觉心慌、心悸。由于心跳加速,呼吸也要加快,表现为呼吸急促。皮肤血液灌注量不足,就表现为面色和皮肤苍白。汗腺的调控机制严重低下,就会汗出肢冷。大脑供血不足,就会头晕目眩。至于全身乏力,更是不言而喻——因肌肉供血不足。其余如呕吐、大小便失禁等,就是消化和泌尿系统的功能严重受损。再严重就会因为大脑供血严重不足而昏迷,最后死亡。治疗失血性休克首先要止血,最好同时输血或选用西药扩容。中医的治法主要是独参汤峻补。

⑵高渗脱水休克:一般见于高渗脱水导致血容量绝对不足。此时必然全身功能低下。常见原因是外感持续高热、发汗太过又不能进食水。由于高渗脱水不容易导致血容量绝对不足,此证相对少见。只有高渗脱水太严重时才会出现血容量绝对不足。这样的患者必然口渴、尿少。其余表现和失血性休克略同。在没有输液手段纠正高渗脱水时,此证很难挽回。温病家有增液汤等治法,但由于患者常常不能服药,中医尤难措手。

⑶低渗或混合性脱水休克:严重的呕吐、腹泻会导致循环血量绝对不足。有关机理和临床表现与气随血脱大致相同。

⑷虚脱:虚脱是较轻的脱证。如有的病人并无严重腹泻或其他重病,却突然出现恶心、头晕、面色苍白、呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、突然倒地。有的伴有意识不清,这就是虚脱的表现。在浴室洗澡时出汗过多晕堂”也是虚脱。

发现病人虚脱,应立即使之平卧休息。给予温热茶水或糖水饮用,并用手指掐压人中、内关、合谷等穴位。或是针刺合谷、足三里等,都有助于病人急救。对晕堂”者,应马上使其离开浴池,擦干汗水,到更衣室平卧,采取头低足高位休息。经过上述处理,一般很快即可恢复。

⑸晕厥:晕厥是较常见的急诊证候之一,其主要临床特征是短暂的可逆性意识障碍。其机理是全身血管突然扩张导致的一过性较严重的大脑缺血。其表现是突然晕倒、短暂意识丧失、心率缓慢、脉搏微弱、全身出汗等。可见于多种疾病,如直立性低血压、心律失常、心绞痛、主动脉狭窄、肺动脉高压、高血压脑病、脑动脉硬化、颈椎病、血管迷走性晕厥等。有的人一见血、针灸针或某些动物等就晕倒在地,还有的人小便完突然晕倒,甚至好好地站在那里也可以突然晕倒,机理略同上述。由于此证大多没有深刻或广泛的病理基础,一般置于头低足高位(为了增加脑供血)即可较快恢复。

⑹过敏性休克:表现为突然心慌气短、全身乏力、面色苍白、心律紊乱、头晕目眩、全身出汗、不能站立、脉搏微弱甚至无脉、血压降低甚至无血压。其机理是全身小血管突然扩张,导致血容量相对不足。由于这时全身的物质基础没有较大的损害,如果抗过敏措施及时且得当(一般使用副肾素),患者即可迅速恢复。

⑺歇斯底里:就是俗话说的“气死了”或“气得背过气儿了”。中医或称为“中气”。患者表现为:突然倒地,类似昏迷。这是一种保护性反应——不再接受恶性精神刺激。患者可以全身软瘫,也可以全身僵硬。脉搏大多慢,也可以无脉。一般不见全身出汗,也不见二便失禁。其机理是严重恶性精神刺激,导致大脑功能紊乱。患者紧闭双眼,不能说话。呼吸似有似无。对一般刺激如呼叫等无反应。这时需要与昏迷鉴别。要点是:掰开患者的眼睛,他会用力闭眼。治此证最好是语言诱导,也可以使用针刺人中等强刺激。诱导的原则是:谴责让他生气的人并好言安慰。不过须知,歇斯底里不是只有上述表现。详情请看精神病教科书。

⑻上脱:脱证之一。“上脱者,皆是思虑伤神,其人多汗,面如渥丹,妄见妄闻,如有神灵,闭目转盼,觉身非己有,恍若离魂者然。”(《张氏医通·脱》)可见,上脱是以严重心气虚为主的精神病。

⑼下脱:脱证之一,见《张氏医通·脱》。多因房劳伤精。其证翕翕不气,不能饮食,大便滑泄无度,小便清利倍常,或梦寐走泄,昼夜遗精,或精血并脱,不能自主。可见下脱属于严重肾虚。

10)低血糖:多数都有既往病史或患有糖尿病。发病时的表现是:突然心慌乏力、面色苍白、全身出汗、站立不稳,可以有饥饿感。轻者少量进食即可缓解。重者可以昏迷、抽搐,乃至死亡。口服糖水、特别是静脉注射高渗葡萄糖每有立竿见影之效。



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