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[转载]李清晨:人工心脏的故事(3)

已有 618 次阅读 2019-10-21 18:19 |个人分类:医学史话|系统分类:科普集锦| 人工心脏, 发展史, 传奇故事 |文章来源:转载

五、屡战屡败,花落花开

事情的结果出乎所有人的意料。

首先,作为此案重要证人的德贝齐,在指证库利有罪的关键时刻,拒绝出庭;同时贝勒医学院对此事的的调查报告未对外公布,作为政府一边的国家卫生研究院的调查结果亦不知所踪。

最后,病人家属的指控于1972年7月被联邦法院驳回,病人家属不服,上诉至美国最高法院,结果最高法院维持了原判定。

也就是说,在法律层面,库利没有被判定为有罪。

但经过此事之后,库利与德贝齐的分裂彻底无法弥合了,库利虽然侥幸没有输掉官司,但也觉得受到了羞辱,于是索性辞去了贝勒医学院的职务,彻底单飞。

德贝齐则始终不肯原谅库利的行为,他认为,库利在未经自己或贝勒医学院批准的情况下,擅自从前合伙人的实验室拿到一颗人造心脏并将其植入病人体内,是盗窃,是背叛,这种为了在第一次使用全人工心脏的手术竞争中胜出的铤而走险,是不道德的“幼稚行径”。

虽然德贝齐被库利的这一行径气得够呛,但他终究不舍得将库利这位昔日的战友送进监狱,在事后多年的一次采访中,记者再次提及德贝齐为何在随后的诉讼中作证,他解释道:“尽管我怨恨他的作为,但我不认为复仇会解决任何问题。我不希望竞争对手被判有罪,我理解他希望能够被认为是第一个在患者身上使用人工心脏的人,如果他不是因为被野心驱使得几乎不受控制之外,我实在难以理解他的做法。我的意思是,一个人千万不要被野心绑架陷入困境

库利对自己当年的那次手术也从来没有表示过后悔,他认为,如果时光倒流,他还是会做同样的选择。

 

一位律师曾经在一次庭审期间问过他是否认为自己是世界上最好的心脏外科医生。

“是的,”他回答道。

库利认为自己在当时每年进行的心脏手术比德贝齐或其他任何人都多,如果自己不是“第一次植入人工心脏的合适执行者”,那么又有谁有这个资格呢?

库利确实是一位极度自信,甚至有些狂妄的外科医生,英国心外科医生Stephen Westaby(柯克林的弟子)曾在自己的回忆录中引用过库利的一段话:

成功的心脏外科医生是这样的人:当别人要他说出三位世界上顶尖的外科医生时,他很难说出另外两位是谁。

至于自己为什么会在那一场看似毫无胜算的诉讼中没有输掉,库利认为,也许是爱国主义精神发生了作用,在法庭辩论中,库利除了反复强调自己在当时只是心无旁骛地想救人之外,他还为自己使用人工心脏提及了另外一个理由:“苏联人也在人工心脏领域虎视眈眈,我不想输给他们,毕竟,在航天领域他们已经占了上风。”

看来,至少在表面上,库利没有公开承认自己所以没有输掉官司是德贝齐不肯作证,至于他心里是不是领情,随着德贝齐与库利的先后作古,已经没有人能知道答案了。

这两位当时最顶尖的心外科医生的纷争,引发了极大的关注,不止在医学界,甚至普通民众也非常热烈地讨论在这一事件过程中到底孰是孰非,他们二人还因此上了一次时代杂志的封面。

 

虽然库利的这次远说不上成功的手术引起了不少非议,科尔夫对此却给予了较高的评价,他在1969年7月14日的一篇文章中评论道:

得克萨斯州休斯顿在4月4日进行的这次人工心脏的植入手术,是医学史上的一大进步,库利、李奥塔他们利用一枚机械心脏,让病人在等到心脏移植之前,维持了64小时的生命,虽然,经过心脏移植术后的病人最终还是不幸死去了,但重要的事实是,这一手术证明了人工心脏是可以在人体内代行心脏功能的。

经过这一事件,李奥塔夹在二人之间左右为难,也只能离开美国,他在西班牙又建立了一个实验室继续人工心脏的研究,并与美国的一些医疗机构有合作,最后衣锦还乡,在阿根廷建立了医疗中心,还成了该国医政界的领袖——卫生国务秘书,这已是后话。

 

1973年11月,李奥塔率团访华,前排左四是李奥塔,你还能认出照片里的其他人吗?

当时第一代的体外心室辅助装置仅能提供几天的替代支持。这些早期的血泵由于不合理的机械设计、电源不足和创伤性接口的影响,容易产生溶血和血栓。其不良后果是,即使成功地过渡到心脏移植,也使移植术后的生存时限大打折扣。

德贝齐在1977年的一篇文章中,也表达了对人工心脏研究的悲观情绪,他认为已经没有继续做试验的必要了,健壮的牛也许能承受植入一颗人工心脏,可是如果给一个终末期心衰的病人植入人工心脏,岂不是等于间接杀了他么?这样的情绪跟心肺机研究受挫时的外科界的流行情绪简直如出一辙,这一观点,几乎就是病态心脏无法承受体外循环的翻版。

但库利依然野心不死,1981年7月23日库利与Akutsu T(科尔夫的前合作伙伴)将一个型号为Akutsu III的人工心脏植入一例26岁的严重心衰病人。

这一次植入,也是事到临头逼不得已,病人因为冠状动脉粥样硬化行搭桥手术,但术后无法脱离心肺机,与12年前的情形极为相似。这一回,人工心脏撑了55个小时,病人在7月25日得到了心脏移植的机会,但遗憾的是,由于移植术后的革兰氏阴性菌感染,以及肾脏和肺部的并发症,病人于8月2号死亡。

这一时期,随着医疗技术的整体提高,美国人的平均寿命开始上升,心衰的病人也相应地逐年增多,面对死神挟心衰而来的咄咄逼人的攻势,由于几乎没有足够的心脏供体可供移植,医学界对人工心脏的研究更为关注了。

除了前述美国的几家研究机构而外,还有其他多个国家的团队也已经开始了人工心脏的研究项目,阿根廷澳大利亚中国捷克斯洛伐克法国德国意大利日本苏联都想在这一领域与美国一争高下,好一个千帆竞发百舸争流的热闹气象。

为了在这一领域最终拔得头筹,美国国立卫生研究院发布了一系列举措,以开发更好的组件技术用于耐用的人工心脏。这些在科学家工业界和政府之间的开创性合作举措,终于在1982年的犹他大学开花结果。

犹他大学的人工心脏团队在1982年时已是科尔夫团队的地盘了,现在,我们再回过头来看看科尔夫团队是如何取得这次成功的。

六、一念生死,无影灯下的鬼斧神工

我们在前面说到,科尔夫离开荷兰到了美国之后,在克利夫兰医院如鱼得水,在人工器官领域一路高歌猛进。然而木秀于林风必摧之,在美国医学界越来越耀眼的科尔夫,与克利夫兰医院的矛盾也逐渐显现出来,一方面科尔夫与医院的行政官僚系统冲突不断,另一方面来自其他同僚的嫉妒也令人烦恼,因此,科尔夫的研究经常受到不必要的干扰。

1960到1967年间,科尔夫团队在降低透析治疗费用方面取得了重大进展,很多透析治疗已经可以在病人家里完成,同时在他的协助下,克利夫兰医院还完成了125例肾移植。

面对这些无可争议的成绩,克利夫兰医院官方虽然对科尔夫表示了公开的祝贺,但私下里却厌倦了他总是想给病人省钱又在人工心脏研究领域拼命烧钱的策略,于是一系列小动作和背后捅刀的操作开始悄悄酝酿,科尔夫在克利夫兰的日子开始不那么好过了。

1967年初,一家基金会本来计划给科尔夫一百万美元以帮助他在克利夫兰医院建立“人工器官和移植中心”,作为医院领导层的佩奇教授(Irvine Page)居然从中作梗,鬼使神差地搅黄了这一计划。

经过这一事件,科尔夫对克利夫兰医院彻底心灰意冷,觉得是时候离开了。

不过,值得玩味的是,佩奇教授作为高血压研究领域的专家,正是因为在其多年的医疗和研究工作中发现严重的恶性高血压病人经常会合并肾脏衰竭的问题,才想到他山之石可以攻玉,邀请人工肾的发明者科尔夫来美国一展身手,科尔夫以自己在克利夫兰的创造的巨大成就证明了佩奇果然没有看走眼。

然而,佩奇教授虽有识人之慧眼,却无容人之雅量,最终居然因为一己之私逼走了正在事业上不断攀升的科尔夫,真是成也萧何败萧何。

但此时科尔夫的影响力早已今非昔比了,他已不必为了生存委曲求全久居于人下,此处不留爷自有留爷处。

1967年7月,56岁的科尔夫带着几位追随者来到盐湖城的犹他州立大学重新开辟战场,继续进行艰苦的二次创业。他知道,如果他想在人工心脏领域取得突破的话,首先需要的就是人才。在这里,他又迎来了两位对于其事业极为重要的年轻合作者——威廉•德弗里(William C. DeVries,1943-)和罗伯特•考夫勒•加维克(Robert Koffler Jarvik,1946-)。

德弗里的父亲同科尔夫一样也是荷兰移民,但德弗里从未见过父亲的模样。他刚刚出生,还在进行住院医师培训的父亲就遵从祖父的意愿上了战场,六个月后在战斗中牺牲。不久其同在军中的外祖父也牺牲了。他的家中瞬间损失了两位成年男子,两个悲伤的女人把全部的希望都寄托在了小德弗里身上。后来他们搬到了盐湖城,德弗里四岁时,母亲再嫁。幸运的是,继父是个极好的人,以至于德弗里几乎从未将其视为继父。他很小就注意到自己跟其他几个哥哥姐姐的姓不一样,可母亲也不愿意多说生父的事。

德弗里成年以后也像其生父一样选择学医。在进入犹他州立大学医学院的第一年,德弗里无意中听了一次讲座,这次讲座真正改写了他的一生。演讲者是当时声名赫赫发明了人工肾透析装置的科尔夫,讲座的主题恰是人工心脏。德弗里完全被吸引了,为了听完两个小时的讲座,他甚至不惜翘了一次解剖课。

演讲结束后,德弗里对科尔夫说:“这是我有生以来听到的最有意思的事,如果可能,我愿意跟您一起工作。”由于人工心脏的研发过程极为艰苦,且前景十分不明朗,因此多数听众对此兴趣并不大,看到这位年轻的医学生有这样的志向,科尔夫显然非常高兴。他对德弗里说:“如果你有兴趣,可以在暑假时到克利夫兰医院看看,也许会有适合你的工作机会。年轻人,你叫什么名字?”“德弗里。”“哦?听起来你好像是个不错的荷兰小伙子啊,你被录取了。”(德弗里是荷兰最常见的姓氏。)

当年暑假,德弗里即赶赴克利夫兰,在科尔夫的团队里开始工作,那时科尔夫已经同克利夫兰医院渐生嫌隙,正在筹划离开,这便是德弗里与科尔夫最初的接触。

1970年从犹他州立大学医学院毕业后,德弗里开始在杜克大学接受外科住院医师的培训。时光荏苒,九年的学习积累之后,德弗里觉得自己可以振翅一飞了,当他找到外科主任萨比斯顿(David Sabiston)提出找工作的事时,不料早有一个位置已等待他多时。萨比斯顿说:“你已经有了一份在犹他州立大学的工作。”原来,自当年别过之后,科尔夫并没有忘记自己这个小同胞,在德弗里完成医学院的学业之后,他便给萨比斯顿打电话说:“我有个学生要到你那里去做住院医师的培训,但是九年后,你必须把他给我送回来。”

此时的科尔夫团队早已兵强马壮,这个由内科医生、外科医生、工程师、化学家和其他专家小组共近二百人建立的团队,正踌躇满志蓄势待发,他们已经在动物身上一次次成功地完成了人工心脏的实验。当年,德弗里最初同科尔夫一起工作时,他们只能让实验动物在接受了人工心脏的植入实验之后存活几十个小时;而当他十多年后归队时,实验动物已经能有存活将近一年的记录了,这让德弗里异常兴奋。而加维克正是这个充满希望的优秀团队中重要的一员,他于1971年加入科尔夫的战队,成为人工心脏研发方面的一员主将。

虽然加维克后来因为在人工心脏方面巨大的成绩而被载入医学史册,但他的求学经历却并不顺利,甚至因为学习成绩不够好,差一点与医学失之交臂。

加维克最初在纽约的雪城大学(Syracuse University)学习工科,后来由于父亲(一名普外科医生)死于一次心脏病发作,加维克遂决定转而学医。可由于他在雪城大学时的成绩太糟糕了,在美国根本没有进入医学院的机会,因此他不得不远赴意大利的博洛尼亚医学院继续求学。可因为学习成绩差吃过大亏的加维克,似乎依旧没有吸取之前的教训,不肯乖乖地做个死记硬背苦学的标准医学生。

他脑子里总是充满各种奇怪的想法,用德弗里评价他的话来说:“他的思想总是放荡不羁的。”比如当医学院的老师让他说出视网膜的十二层结构名称时,他却说:“这真是一无是处的问题,我又不想做眼科医生,干嘛要浪费脑子记这种东西?”

老师在听到这个回答时,想到了爱因斯坦曾经说过的一句类似话:“我从来不记忆和思考那些词典、手册里的东西,我的脑袋只用来记忆和思考那些还没有载入书本的东西。”于是就尊重了他的选择,给他打了个最低分:“F”。医学院第二年的通过性考试,自诩“天才”的加维克也顺理成章地挂了。

在意大利也沦为差生的贾维克,眼看着连毕业都有困难了,岂料天无绝人之路,此时恰好科尔夫恰好去意大利讲学,看中他的工程学背景,给了他一次工作机会,加维克的人生就此改写。

加维克后来甚至根本没有进医院实习过,更谈不上参加住院医师的培训。虽然后来他自己说,他觉得做医学工程方面的科研人员会比当医生赚钱得多,这看起来更像是一个成功者事后的找补,先打枪后画靶子当然百发百中,各位不妨想想,以他当年的德行,哪家医院愿意接收这么一个“混不吝型”的医学生来实习?

世有伯乐,然后有千里马。在科尔夫的团队,加维克和德弗里的配合可以说相得益彰,加维克经常会有一些天马行空的思路,可是他却不知道如何在动物身上实验这些想法,而德弗里缜密的思维习惯正好弥补了加维克的不足。

包括加维克和德弗里在内,科尔夫麾下众人可谓各有所长,比如科尔夫团队的动物实验顾问奥尔森(Don Olsen),他是犹他州本地人,原来经营一家兽医诊所,他的技术专长是给牛做手术,科尔夫认为,不同于一般的外科医生,奥尔森作为兽医的经验对实验动物的术后恢复和护理将有非常大的帮助,在奥尔森加入团队之后,对试验牛的大量“标准化手术”提出了改进,此后,植入人工心脏的动物存活的质量更好了。

 

左至右:奥尔森,科尔夫,加维克

20世纪50年代到70年代,正是心脏外科蓬勃发展突飞猛进的二十年,这得益于这个时代涌现了一大批诸如科尔夫这种拥有远见卓识又能脚踏实地的实干家。

“君子性非异也,善假于物也”,科尔夫总是能充分整合各种资源为我所用。比如他所设计的人工心脏是由压缩空气驱动的,而这一设计思想却是受到了航天动力学方面的启发。当他还在克利夫兰时,美国国家航空航天局在当地有一处空气动力学研究中心,科尔夫仔细研究了他们的空气脉冲系统之后,将其原理移植到了人工心脏的设计当中。

到了80年代,科尔夫已经在人工心脏这个领域奋战了二十余年,这期间人工心脏装置经由包括科尔夫在内的大量研究者的不断改进,性能日趋优秀,尤其以加维克综合前人若干改进方案之后设计的加维克7号人工心脏(美国犹他盐湖城 科尔夫医学公司)最为出众。

它使得动物平均存活时间已经由过去的几天增加到几个月 不少动物体内植入了加维克7号以后 存活时间可超过九个月。

由于在动物实验上不断取得不错的效果,德弗里开始琢磨物色一个合适的病人进行人体试验。作为人工心脏研究领域的领军人物,科尔夫在这时反而有些犹豫了,因为整个计划一直就是个烧钱的过程,一旦人体试验结果不令人满意,美国国立卫生研究院很可能会不再给予资金方面的支持,这会使这项事业遭到重创。

正所谓无巧不成书,历史的真实里也充满这种极富戏剧性的邂逅,彷徨中的德弗里在这时恰好遇到了因首例人体心脏移植而成名的南非医生伯纳德,他们进行了一次长谈。

历史仿佛在重现,人工心脏行将进行人体试验之前的情景,与当年那么多人观望人体心脏移植的情景何其相似。当年,沙姆卫、洛厄及库利等人分明已经具备了心脏移植的实力,可就是不敢越雷池一步,伯纳德说:“我的历史贡献就在于这临门一脚,现在,该你了。”

最终德弗里说服了包括科尔夫在内的同事,他们向美国食品及药物管理局递交了试验申请,并于1982年夏天获得了批准。

为了争取到心脏外科界的支持,科尔夫还曾派奥尔森去得克萨斯州的休斯顿拜访心脏外科的两大巨头德贝齐和库利,虽然德贝齐和库利在80年代的关系还非常紧张,但他们都对科尔夫团队即将进行的人体试验表示支持。

至此,进行人工心脏人体试验的主要障碍似乎都已经被摆平了,不过,选择何种病人进行这一开创性的手术,可不是一个小问题,搞不好就可能陷入舆论轰炸的漩涡,甚至惹上官司。

由于这一手术计划在很大程度上仍属于人体试验的性质尤其考虑到库利团队在1969年的前车之鉴,在伦理层面,科尔夫团队不得不慎之又慎,选择人工心脏植入的病人标准必须十分严格。经过团队充分的讨论,结合犹他大学医学中心的建议,他们最后敲定有两种类型的病人可考虑作全人工心脏植入:

第一种类型是那些希望做心脏手术(如冠状动脉搭桥手术或瓣膜手术) 的病人 如果这些病人术后不能脱离人工心肺机 生命一般将在手术室里结束,如果事先取得这类病人的同意 就可以在必要时进行全人工心脏的植入。为了让批评者无从下嘴,他们还提出,现场应由两位心脏病学专家共同判断病者的预后 确定是否已经用尽一切药物手段仍无效。如果一致同意需用人工心脏 才可以将病人的心室切除 再植入人工心脏。

毕竟开弓没有回头箭,手术操作一经启动,就没有回头路了。

第二类可予考虑的病人是无法通过常规手术治疗的、晚期心力衰竭的心肌病患者病情进展缓慢药物治疗无效最后还要经一个由六位成员组成的委员会进行分析 取得一致意见 才算通过。

这类病人的年龄应在18岁以上,必须有一个安定的家庭环境有可靠的亲人陪伴照顾,最最重要的是,病人能意识到自己的病情 并能用正常的心智理性面对疾病 对使用人工心脏可能带来的益处和风险有充分的思想准备,在健康条件方面,除原发病(指心脏本身的疾病)而外,不能有其它严重的问题,比如感染,肾衰癌症 肝病肺气肿等。

由此我们不难看出,科尔夫团队在这次手术前的考虑,几乎已经到了天衣无缝的地步,病人的病情、家庭、精神状态以及其它医疗条件 凡是当时想得到的种种,统统纳入伦理标准,只有全部符合者 才能确定作为人工心脏植入对象。

最后,术前正式充分告知病人及其家庭可能会遇到的风险和植入人工心脏后引起的生活上的改变。如果患方经与医生上述讨论后仍同意参与这项研究 就请他在“手术同意书”上签字表示同意接受植入人工心脏的手术。

德弗里最终选定了一名叫巴尼·克拉克(Barney Clark)病人。

时间是1982年,这位61岁的病人患有严重的特发性心肌病,他是一名退休口腔科医生,当时已经病得很重了,束手无策的心脏内科医生情知回天乏术,便将这个病人推荐给了德弗里。

这么严重的病人,在当时已不符合心脏移植的标准(直到20世纪90年代,大部分医院对年龄超过60岁的病人都不考虑心脏移植),那么对于病人来说,是坐以待毙,还是冒险搏命试一下最新的技术?

为了向克拉克解释清楚这次手术可能对病人生活造成哪些影响,德弗里甚至把他带进了实验室观看他们如何在动物身上进行试验。克拉克看后认为,那些动物比自己强壮得多,自己要是被这么折腾一番必死无疑(这倒是和德贝齐在1977年的判断不谋而合),绝无生还的机会,还不如就此不治,顺其自然等死呢,于是他拒绝了这次手术。但一个月后,克拉克却改变了主意折返回来,决定接受这次手术,他意识到自己快不行了。

然而,他所以最终决定接受这次手术,却不是因为他认为这次手术能够有效地延长他的生命,而是做好了接受手术失败的的准备。他说,希望通过这次手术,德弗里能够学到一些东西积累经验,而后,在将来的某一天能够通过这项技术真的拯救其他病人。

克拉克本身就是医生,又经过了一个月的思考,他当然十分清楚术后他可能要面对的东西,那些可怕的并发症也许要比死亡本身更令人恐惧,但他还是决定接受这次手术了。

这种明知山有虎偏向虎山行的勇气实在令人钦佩。

1999年6月3日的一次访谈中,德弗里提到:“我们为他做手术那天是1982年12月1日,跟伯纳德进行第一例人体心脏移植是同一个日子……”其实,德弗里把两次手术的日子都记错了,伯纳德的手术日期是1967年12月3日晚到次日晨,而德弗里这次手术的日期则是1982年12月2日。

德弗里所以会把这个日期记错,除了接受访谈时距离那次手术年代过久之外,也可能跟当时制订的手术计划有关,因为德弗里原计划是在1982年12月3日进行这个手术,这个日子还真有可能是团队有意挑选跟伯纳德那个手术在同一天(洋人也为了图个吉利?)。

但人算不如天算,当病人来到犹他大学医学中心时,病情已十分危重,多源性室性早搏越来越多,阵发性室心动过速愈加频繁 这些都是可能致命的,因此 病人在原定手术日期的前一夜即1982年12月1日晚10点半被紧急送入手术室。



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