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二、六经辨证的示范效应

在中医学四大经典里，张仲景的著作四居其二，为什么呢？因为《伤寒论》六经辨证的创立，宣告了中医临床医学的奠基与辨证论治模式（范式）的确立。

范式（paradigm）的概念和理论是美国著名科学哲学家托马斯·库恩（Thomas Kuhn）提出并在《科学革命的结构》（The Structure of Scientific Revolutions，1962年）中系统阐述的，它指的是一个共同体成员所共享的信仰、价值、技术等的集合。是常规科学所赖以运作的理论基础和实践规范，是从事某一科学的研究者群体所共同遵从的世界观和行为方式。在中医临床医学里，六经辨证就是这样一种范式，它与最早创立诊疗体系的人一起，被后世医家推上了神圣的殿堂。

1．六经辨证与八纲辨证  《伤寒论》中的六经辨证，因其首创性，它所具备的各种要素都成为后世效法和挖掘的基础。后世研究表明，它综合了邪正阴阳、表里虚实、经络脏腑、营卫气血等内容，有机地结合成综合性的辨证论治体系。《伤寒论》中的六经辨证已具备了八纲辨证的雏形，“八纲”之间诸如寒热真假，表里虚实错综复杂的关系等已有论述。张景岳依据其定性分析，总结前人经验，明确提出了八纲辨证，他说“夫医者一心也，病者万象也，举万病之多，则医道诚难，然而万病之病，则各得一病耳……苟吾心之理明，则阴者自阴，阳者自阳，焉能相混。阴阳自明则表与里对，虚与实对，寒与热对。明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”继之，程钟龄则指出诊病总要，不外阴、阳、虚、实、表、里、寒、热八字，并详加论述，至此八纲辨证脱颖而出。

2. 六经辨证与脏腑辨证  有关脏腑病证的理论，虽在《黄帝内经》中已大量提及，但尚未系统地与治疗结合起来，仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中，已将其证和治密切结合，具备了脏腑辨证的初级形态。以太阴阳明病为例，通过定位分析，判断何脏何腑的邪气盛衰，正气盈虚，从而确定病在某脏某腑。这里通过定脏腑之位，辨明脾胃的虚实病变，是脏腑辨证的明例。后世如刘完素的脏腑辨证理论及钱仲阳的小儿五脏辨证等，使脏腑辨证更加系统，从而演变成为今天的脏腑辨证理论。

3. 六经辨证与卫气营血、三焦辨证  《伤寒论》中有部分关于卫气营血的内容，也有关于三焦的内容，而《温病条辨》的三焦辨证中也采用六经辨证的内容。伤寒与温病其在命名时，前者是从感邪的角度，而后者是从病证的角度进行命名，都是对热性病的认识。无论六经辨证或是卫气营血辨证和三焦辨证，其共性都是依据邪气和正气的不同反应来判断疾病所处的时段。三焦辨证亦是在六经辨证定位分析的基础上建立起来的，《伤寒论》已言及三焦之证，吴瑭则将温病的证候归纳于三焦之中。

4. 六经辨证与病因辨证  仲景虽未明确提及病因辨证，但在强调“遭邪风之气，婴非常之疾”的外因说同时，更注意强调内因，认为“不固根本，忘躯殉物，危若冰谷。”而《金匮要略》中的三因说则奠定了病因说的基础。对于外在六淫之邪的辨证，六经辨证起到了承前启后的作用。陈无择在仲景病因学说的基础上，重新论定了“三因说”。隋代巢元方的《诸病源候论》对病因学说也做出了巨大贡献，因此，现在的病因辨证，不仅有系统的六淫辨证，而且充实了情志劳逸饮食等内容，但不可否认，这仍旧是在六经辨证上逐步发展而臻于完善的。

5. 六经辨证与气血辨证  六经辨证虽然没有准确的定量标准，但其模糊集合式的综合判定气血量的多少、有无，脉象的频率、强度及症状的轻重程度，以及范围大小。在六经辨证过程中，对气血津液的盈虚、寒热，进行较为准确的辨证，其内容虽然疏星寥寥，但可见其气血津液辨证之一斑。

6. 六经辨证与经络辨证  张仲景在运用三阴三阳分证的同时，并没有舍弃《黄帝内经》中脏腑、经络分证等内容，以六经病综合脉证进行分析、归纳以确定病在何经，在《伤寒论》中以阴阳辨证作为六经病辨证总纲，以表里定病位，任何一经病证都有寒热虚实之变，运用脏腑经络辨证确定病在何脏何腑何经。

综上所述，《伤寒论》虽以六经辨证为法，但六经辨证必须靠其他诸种辨证方法的综合进行才能完成和体现出来；其他各种辨证方法的形成和发展，皆以《伤寒论》所用方法为渊薮。各种辨证方法都以因、性、位、量、时、势等因素的分析为内涵，而这些认识论的概念，是自三阴三阳六经衍生而来。因此说六经辨证体系既可以运用于外感病、又可以运用于杂病，是包括了其他各种辨证方法的辨证体系。

三、方证对应的崛起与辨病模式的弱化

，疾病的诊疗路径可以从两个方向入手，一是辨病模式，一是辨证模式。其实，辨病比辨证更加契合临床急需，但是如上所述张仲景的六经辨证模式构建以来，其示范效应使辨证论治模式逐渐成为主要形式而显著强化，辨病论治却呈现弱化迹象。此种趋势在疫病（外感病）的诊疗过程中尤为明显，而其革新的意义特别明显。因为在疫病（外感病）的诊疗过程中，“辨病论治”注重的是每一个独特疾病发生、发展及转化的全过程，着眼于贯穿疾病全过程的基本矛盾。当今，随着对各种感染性疾病具体特性和病程的不断探索，我们越来越有必要将辨病论治与辨证论治相结合，以推动中医学术发展和临床疗效的提高。

纵观中医学术发展史，辨病早于辨证，辨病与辨证相结合奠定了中医学理论的基础。《黄帝内经》涉及病名有300多个，还专论临床各种疾病，把各种疾病分门别类冠于不同篇名的就有“寒热病”“水肿”“热病”等，并分别论述了各病的特异性致病因素和相互之间的鉴别诊断等内容。如心气虚、肾气虚、阳虚、气虚等一些证候名称，多在诸如“经脉篇”“本神篇”等基础理论或相当于临床医学总论性的篇章中出现。因此从临床诊疗特征而言，整个《黄帝内经》以辨病论治为主、辨证论治为辅。被作为辨证论治经典之作的《伤寒杂病论》，也是先辨别六经之病，然后再辨证论治。故全书皆以辨某某病脉证并治为篇名，即先以六经病分类，列出病的总纲，再按具体病名分类，最后详尽地分析脉证，包括传变、合病、并病、变证等的演变及预后，提出具体的治疗方案、方药和服法等，脉络清晰，完全是在辨病基础上的辨证论治。其中《金匮要略》作为杂病部分，更强调辨病为先。一篇之中并列数病脉证并治为篇名，如“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”“血痹虚劳病脉证并治”等。书中所列病名，如中风、肺痈、消渴等，至今沿用。可以说，后世医家先辨病后辨证的理论阐述不胜枚举。

但是，自《伤寒论》之后，后世方如潮涌，人们更加重视方剂及其适应证的研究，如《备急千金要方》《和剂局方》《太平圣惠方》等，其内容主要是讲方证。《伤寒》因不但有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在国内外广为传播，尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期，决策者要取消汉方医，当时身为西医的汤本求真先生，看着亲生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命，因之悲愤感慨不已，转而发奋学习经方（见《医界铁椎》），并结合临床体验，著成了《皇汉医学》，使日本的汉方医学重振旗鼓，方证对应派成为日本汉方医的主流派。

1．经方派对“方证对应”的认识  《伤寒论》的主要内容是讲方证对应，宋代高保衡、孙奇、林亿等在宋刻《伤寒论》序中写到：“仲景本伊尹之法，伊尹本神农本草之经”，道明了《神农本草经》《汤液经法》《伤寒论》一脉相承，即《伤寒论》的方证，包括单方方证和复方方证，是由《神农本草经》的单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。即以道家的大小、二旦、六神为名的数个方剂及其适应证，如四逆汤源自于小泻脾汤，理中汤源自于小补脾汤，括蒌薤白半夏汤源自于小补心汤等。而关于张仲景改变方证中脏腑名称的原因，陶弘景说得很清楚：“张机撰《伤寒杂病论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识之耳”。

“方证相应说”首见于《伤寒论》第317条：“病皆与方相应者，乃服之。”《伤寒论》并有“桂枝证”“柴胡证”等提法，而且还指出治疗疾病的法则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。唐代孙思邈遵循仲景这一原则，在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了“方证同条，比类相附”的方法。

宋代伤寒家朱肱对“方证相应说”作了更明确的阐述，他将方证简称为“药证”，他说：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。” 他还说：“仲景伤寒方一百一十三道，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”（《类证活人书》）

明末喻嘉言将“方证相应说”通俗地解释为“有是病即有是药，病千变药亦千变”，清代名医徐灵胎提出 “方之治病有定，而病之变迁无定，”，其著作《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法。

柯韵伯将经方汤证分别隶属于六经脉证之下，认为伤寒六经是“分六区地面，所该者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说”；并且分经阐述了本证主治、变治、随证治逆等方法。徐灵胎将《伤寒论》之113方归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类，各类主证中先出主方，随以论中用此方之证列于方后，成为以方类证、证从方治的“方证对应”学说。

2．汉方派对“方证对应”的认识  日本汉方界尽管对《伤寒论》极为崇拜，认为该书是在长期人体实验基础上加以总结，以方证形式写成的，简明实用，再现率高，但他们认为书中的理论与解说部分乃后人所加，因此主张《伤寒论》方可用，论不可取，从而形成了独特的“方证对应”与“药证对应”的临床方式。

日本古方派代表吉益东洞认为：“医之学也，方焉耳”；“《伤寒论》唯方与证耳”；“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方，其于证变也，一病万方”。其著作《类聚方》只述方证，不及方意药理，识证更重视实证。因此在这样思想的影响下，汉方派更注重的是经方对应的症状，而不是病机，因此他们应用经方治疗的疾病谱相当广泛。在药证对应方面，亦不能不提吉益东洞的《药徵》一书。《药徵》以《伤寒论》《金匮要略》为依据，对古方中常用的53味药物主治进行了考证。从著书宗旨来看，《药徵》只讲药效，不讲寒热温凉；从论证方法来看，《药徵》重在归纳。在《皇汉医学》中，更在每一方下单独讨论单味药的应用指征，如连翘：“治疮疡、瘿瘤、结核有神效……大人、小儿呕吐不止，可用连翘加入任何药方之内……据诸说观之，则本药为解凝消炎性利尿药，有时得为镇吐药者，抑亦可谓具消炎利尿之作用也。”这样就为经方的每一味药的增减提供了一定的规范，并且揭示了经方化裁的内在规律。

3. 现代伤寒学家对“方证对应”的认识  近现代，方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家，在中医处在危急存亡之际，开展方证研究，为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等，临床擅用经方，在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。

无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证，其最后都要落实到方药上去。因此，当代经方大师胡希恕认为“方证是辨证的尖端”；伤寒大家刘渡舟指出：“方与证乃是伤寒学的关键”；中医名家任应秋教授：“我看到过一些有经验的老先生，使用经方的疗效都非常好，其关键还是‘方证相合’。”卫生部中日友好医院冯世纶教授：“历代运用经方或时方的名医，虽然学术体系各异，但都能应用其方药治好疾病，最关键的原因在于暗合‘方证对应’。”南京中医药大学黄煌教授：“对经方派中医来说，‘方证相应’永远是临证始终追求的最高境界。”

刘观涛先生的《方证相对：伤寒辨证论治五步》（中国中医药出版社，2009年4月第1版）认为，方证相对是执简驭繁，以应无穷之变的关键。他归纳了临床最常用的50个经方，采用辨表证、辨半表半里证、辨里证、辨热证、辨寒证、辨实证、辨虚证、辨热实证、辨热虚（阴虚）证、辨寒实证、辨寒虚（阳虚）证、辨风证、辨燥证、辨津液亏虚证、辨湿证、辨水停证、辨饮证、辨痰证、辨气滞证、辨血瘀证、辨气虚证、辨血虚证等一一对应。

但是，目前的方证辨证，有三个主要的缺陷。一是方证内容粗糙，有待进一步完善；二是具有临床使用价值的方剂有限，只能解决中医临床的部分方证问题；三是方证表述中有些中医的专用术语，尚无法用现代语言来对译，这与方证的本质尚未完全研究清楚有关。

方证内容的粗糙，不光是因为宏观体征和指征的表象性和模糊性，也由于不同医家个体经验造成的认识差异和表述的术语差异，还有患者自觉感受的敏感度不同等，造成目前方证的界定存在一定程度的不规范与不确定。而中医证候的规范化工作，已经开展几十年，却难以最终完成，其原因是规范化诊断标准在临床上难以得到普遍承认，绝大多数医生的证候诊断仍以各自的经验性为依据。如此循环的怪圈，使得中医方证的规范化工作仍然处于起步阶段，许多医家只是对方药的所谓功效大谈一通，但对关键的用药指征却一笔带过。

总之，外感病（即传染病或感染病）辨病模式最终没有得到应有进步的原因，可以归结为两个方面：一是“方证对应”的盛行，辨证模式逐渐强化；二是时代局限，人们对“病因”的认识大大滞后。正因为如此，中医外感病临床诊疗走上了一条辨证论治的特色道路，从而与辨病模式渐行渐远。但是，当中医学与西方医学不期而遇，我们能否从两者各自的特色中获得一些有益的融合呢？