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手足口病病因病机和分期辨证模型

已有 542 次阅读 2019-6-13 18:26 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 手足口病, 科学技术奖, 申报材料

按:院长要报奖,希望我做的内容附上:

1.2  病因病机和分期辨证模型

建立一种符合中医特色手足口病的病因病机、传变规律和辨证模式。

1.2.1   病邪性质

能够引起手足口病的病原体主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒A组4、5、7、9、10、16、19型,B组2、5型,埃可病毒和新肠道病毒71型(EV71),其中以EV 71及Cox Al6型最为常见。

1)审症求因

在行业建设项目实施过程中,我们采用审症求因的方法,对不同类型的手足口病患者进行了证候学调查和专家的问卷调查,得到了如下结果。

北京地坛医院对327例手足口病并发中枢神经系统患儿进行证候学调查,按证候分型结果为:湿大于热型208例(63.8%),热大于湿型79例(24.2%),温热型40例(12.2%),不同证型的病原学统计无差异。

深圳市第三人民医院等对2115例手足口病患者进行证候学调查和证素分析,结果提示表证期患者的风热证素频数6109,证素频数/总频数为40.55%;湿热证素频数5743,证素频数/总频数为38.13%。

2)问卷调查

在国家中医药管理局行业建设项目(200907001-3)执行期间,我们调查了29位中医和中西医结合手足口病专家,统计对手足口病病邪性质的认识,选择温热的占62.1%,湿热占62.1%,热毒占44.8%,戾气占17.2%(表10-2)。

1  调查表主要数据统计

病因

62.1%

湿热62.1%

热毒44.8%

17.2%



重症因素

体质 89.6%

邪性75.9%

病变55.2%

地区24.1%

季节20.7%


皮疹因素

邪性89.6%

体质75.9%

季节20.7%

地区24.1%



重症发热因素

邪性75.9%

体质72.4%

病变55.2%

季节17.2%



传变符叶

55.2%

37.9%





逆传主征

呕惊抖82.8%

高热68.97%

唇紫绀 68.97%

疲乏嗜睡58.6%

胸闷气短48.3%

疹稠色黑31%

辨证

分期(69%

分型34.5%

六经 20.7%

脏腑 31%

卫气营血34.5%


病位

 (93.1%

86.2%

62.1%

肝(58.6%



病机特点

 96.6%

48.3%

34.5%

27.6%



传变过程

疹前-出疹-坏死-恢复82.8%

卫气营血24.1%

六经 17.2%

三焦10.3%



皮疹走行

肺经 55.2%

51.7%

24.1%

24.1%

17.2%

13.8%

皮疹感邪

太阴湿热65.5%

新感44.5%

阳明热毒20.7%

营分热毒17.2%

气分热盛13.8%

其它6.9%

皮疹传变

新感 51.7%

直中13.8%

太阴风热窜血37.9%

 10.3%

其它 3.4%


斑疹、咽峡疱疹

 48.3%

41.4%





分期辨证为特色

 65.5%

24.1%





注:体质指患儿体质,邪性指病邪的性质,病变指疾病的变化,余指其它。符叶指符合叶天士“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”论述;呕、惊、抖指呕吐,易惊,肢抖,斑疹;咽峡疱疹是“它们是否意味阳明燥热迫于血分是血分证”的缩写。

3)理论分析

根据肠道病毒的特性和手足口病的发病季节、气象因素看,手足口病的病邪性质以湿温为宜。但临床调查结果显示,病邪仍然存在不夹湿的风热或温热属性,这符合“疹为太阴风热”(风热侵袭手太阴肺经)“疱为太阴湿热”(湿热侵袭足太阴脾经)的认识。尽管在第三人民医院的证素分析中似乎风热(温热)更占优势,由于临床上疱疹与丘疹往往兼夹,实际上湿热的情况应该更多一些。

我们认为,手足口病的病邪性质以湿热为主,风热为辅,或笼统称为风热夹湿。后一种似乎更加贴切,因为风热可夹湿,也可不夹湿。

1.2.2  传变规律


在上述研究的基础上,我们提出了手足口病的“肌表-经脉-脏腑”传变假说(图1),认为该病首先是外感风热和湿热病邪,侵犯手太阴肺经和足太阴脾经,继而或顺或逆传入脏腑,顺传者入肺(大肠)、胃(脾),逆传者心、肝。总的内涵可以归纳为“温邪外感,首犯太阴,顺传脾肺,逆传心肝”等十六字,并提出了“不传、顺传、逆传”等三种传变模式。

1)皮疹的病位

根据肠道病毒的泛嗜性,我们明确把皮疹归为“表证”范畴。其理由有三:①皮疹发病在早,在风疹、麻疹、水痘等岀疹性病毒性疾病里,许多患者甚至没有疹前期,仅仅以皮疹为首发;②只有皮疹继发肺部感染等(即内传脏腑)才是病情加重的标志,否则均可“表解而癒”;③皮疹的病位在表(皮肤、黏膜);④古人称“疹为太阴风热”,说明丘疹与风热侵袭手太阴肺经有关,而疱疹则为湿热侵袭足太阴脾经,皮疹的病机可理解为腠理开合失利,络脉受损,是“新感入络”的表现。

2)不传、顺传与逆传

通过2115例手足口病患者进行证候学调查,我们发现:普通型手足口病的特点是“表解而癒”,提出了“新感入络”的观点;病邪由口鼻而入,首犯太阴。手太阴肺经入寸口循鱼际,出拇指内侧端,足太阴脾经起于大趾之端,循趾内侧白肉际,邪袭肌表则疹发手足;足太阴脾经又上行挟咽,连舌本,散舌下,邪毒循经上攻故见口舌疱疹。此外,手、足太阴与手、足阳明相连,且互为表里,其循行部位亦包含手、足、口等部位。

3)内传脏腑的标志界定

对于手足口病患者,温邪由皮肤、经脉内传相应的脏腑(肺、大肠和脾、胃)才是表证的结束,里证的开始。那么,应该从哪几方面来考察手足口病的“内传脏腑”?我们认为,内传脏腑的概念应该约定为:①顺传和逆传都属于内传脏腑的范围;②顺传指温邪由经脉内传所属脏腑,即手太阴肺经内传肺脏(大肠),足太阴脾经内传脾脏(胃);③逆传指温邪逆五脏相生的顺序传变(肺金→脾土→心火→肝木),而按五脏相生的顺序传变则应该是脾土→肺金→肾水→肝木。

4)顺传徐缓,逆传迅猛

根据我们对2024例手足口病患者的临床观察,80%的患者没有发生传变,往往表愈而解。发生内传脏腑的患者,以顺传肺脾者缓和而平稳,病情虽然超过一周,但易于控制,常无大碍;逆传心肝者,部分患儿病势迅猛,三天之内由表及里,并出现坏证,甚至死亡。这些患儿都在3岁以下,表证期很短,转瞬即逝,一进入里证期,旋即出现坏证,充分体现了少儿疾病进展迅猛的特征。

5)五脏皆有危候,此疾重在心肺

国家CDC 总结了2010年635例死亡患儿的临床表现,死亡诊断为病毒性脑炎、肺水肿、肺出血、心衰、呼衰、循环衰竭等,但根据中医理论,基本上可以概括在心阳亡脱、肺气衰竭的病机之内。

6)“湿热动风”的理论意义

北京地坛医院调查了327例手足口病并发中枢神经系统患儿,根据《内经》“因于湿,首如裹,湿热不攮,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿”、《湿热条辨》“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中,乃湿热夹风者”的经典论述,提出了“湿热动风”的假说。

按照《中医基础理论》教材(孙广仁主编)的观点,手足口病并发中枢神经系统病变者属于“内生五邪”的“肝风内动”,主要病机源于肝阳化风、热极生风、阴虚风动、血虚生风。如果“湿热动风”的假说能够成立,则是对中医理论的一种突破,湿热能否引动肝风不能仅仅通过上述两条经文即完成论证过程,而上述经文并没有“湿热动风”的涵义。

7)“逆传心肝”的现代涵义

根据叶天士所指的“逆传心包”主要证候有高热、神昏、谵语,甚则昏迷不醒、四肢厥逆,或见抽搐等,可见于各型脑炎、化脓性脑膜炎、大叶性肺炎、中毒性痢疾等急性热病的极期。我们认为,当疾病涉及神经系统的时候,病位往往不止是心包,而包括“肝风内动”。五行之中,肝木在心火之前,也属于逆传,结合手足口病的临床实际,可以将“逆传心包”改为“逆传心肝”:

神经系统病变的概括:我们在2024例手足口病患者中发现412例出现神经系统表现,其中肢体抖动占99.03%,易惊和惊跳占70.14%,精神差或疲乏占68.69%,在危重症中颈项强直、双目上视、角弓反张、抽搐等8例,占80%,软瘫7例,占70%,嗜睡、神昏1例,占10%。

心肺功能衰竭的表现:目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关,表现为心率、呼吸增快,出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉,血压升高,继而出现心动过速(个别患儿心动过缓),呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,持续血压降低或休克。亦有病例出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。

侵犯神经系统而导致心肺功能衰竭者传变迅猛:据CDC总结的2010年635例死亡患儿中(内部资料),发病至24小时转危重者71.1%,3日内转危重者98.7%,5日内转危重者99.4%;从发病到死亡天数平均4.4天,3天内60.1%,5天内86.9%,10天内95.2%。

1.2.3  证候特点

我们根据手足口病病程将其分为表证期、里证期、恢复期/坏证期,各期通过证素分析提炼出主要病机、次要病机,以便确立基本证候和兼夹证候,设计了符合中医术语描述的分期辨证模式。对来自深圳、北京、广州、湖北、湖南等多中心的3000余例手足口病患者进行了回顾性证候学调查,并进行了证素分析,研究结果如下:

1)表证期

数据显示约98.32%(2286/2325)患儿可出现皮肤小疱疹或丘疹,口腔黏膜及舌面小疱疹,伴乏力、纳差、拒食,或有流涎,或咽喉灼痛,可伴发热、恶寒、流涕、舌红、苔白腻(因为大部分舌、脉数据缺失,未进行统计),近17.98%(418/2325)患儿也可无明显不适,或仅表现为轻度的精神不振。表证期持续时间最短10小时,最长180小时,平均106.73±33.45小时。从表10-6可以看表证期以丘疹(95.27%)、疱疹(84.77%)、发热(82.02%)、口咽痛(65.33%)、精神差或疲乏(57.72%)为主要表现,其次可有纳差(35.69%)、咳嗽(24.30%)、恶风寒(4.22%)、流涕等症状。

从证素分布可以发现基本证素有风热、湿热、气机逆乱、气虚4个方面(见表10-7)。其中,出现频率高的证素为风热(40.19%)和湿热(38.06%),其次为气虚(13.35%)和气机逆乱(8.40%),说明表证期主要病机为风热或湿热病邪侵犯人体,首犯肌肤、经脉,伴卫阳虚损的表现。表证期虽病邪在表,但极少出现恶寒、头痛等典型表证表现,说明外邪偏热。因此归纳其主要病机为温邪犯表,络脉受损,次要病机为正气亏虚。

2  2325例手足口病患者表证期症状、体征频数

症状体征

频数(次)

比率(%

症状体征

频数(次)

比率(%

  

1907

82.02

口咽痛

1519

65.33

恶寒(风)

98

4.22

  

753

36.69

精神差或疲乏

1342

57.72

  

2215

95.27

  

565

24.30

  

1971

84.77

 3  2325例手足口病患者表证期的证素频数分布

证素

频数(次)

证素频数/总频数(%

风热

6307

40.19

湿热

5973

38.06

气机逆乱

1318

8.40

气虚

2095

13.35

总频数

15693

100.00

 2)里证期

2325例手足口病患者中,1407例普通型患者均表解而愈,进入里证期的患者918例,男女比例为1.89:1,平均年龄26.59±14.18月;里证期病程最短1.0天,最长18.4天,平均159.16±45.74小时。表10-8可见,里证期主要表现为发热(99.24%)、丘疹(97.93%)、肢体抖动(92.05%)、纳差(89.98%)、疱疹(89.98%)、口咽痛(72.98%)、精神差或疲乏(72.44%)、易惊和惊跳(70.04%),其次可出现呕吐(43.03%)、咳嗽(33.66%)头痛(23.97%)、大便干结(18.41%)和大便溏稀(14.05%)。归纳起来,里证期的证候特点可概括为热陷肺脾,引动肝风。热陷肺脾是指患者几乎都有发热,且多数为壮热(71.84%);几乎所有的患者都有丘疹或疱疹,皮疹可以分布于手、足、口腔、肘、膝、臀部、肛周、背部,最多见的部位为手、足和口腔咽部(皮疹特点为突起丘疹或小疱疹,触之稍硬,周围有红色浸润)为表里同病;患者有纳差和口咽疼痛、呕吐、咳嗽、头痛、大便干结和大便溏稀。引动肝风是指几乎所有的患者出现易惊、肢体抖动等症状,严重者甚至出现颈项强直和抽搐等症状。值得重视的是,一旦出现嗜睡、软瘫、抽搐、喘促、四肢厥冷等表现,则要高度警惕进入热深厥重、扰乱心神,肺气欲脱的坏证阶段。

从证素分布可见(表10-9),邪热(26.41%,风热之邪由表入里,即为邪热)和湿热(28.01%)仍然为主要证素。邪郁肌表,故皮疹未消。温邪循经顺传肺脾,阻滞气机(13.52%),则脏腑功能紊乱,表现为咳嗽、呕吐、纳差、腹痛。温邪逆传心肝,扰动肝风(17.81%),则出现抽搐、肢体抖动、惊跳、软瘫等表现。疫毒炽盛(厥逆,0.78%),耗损正气(13.46%),遂出现疲乏或精神差、嗜睡、大便溏稀、四肢逆冷等。综合分析,归纳里证期的主要病机为邪热内陷,引动肝风,次要病机为气机逆乱、正气虚衰。

4  918例手足口病患者里证期症状、体征频数

症状

频数(次)

比率(%

症状

频数(次)

比率(%

发热

911

99.24

嗜睡

76

8.28

精神差疲乏

665

72.44

头痛

220

23.97

咳嗽

309

33.66

头身困重

14

1.53

口咽痛

670

72.98

四肢厥冷

19

2.07

纳差

826

89.98

肢体抖动

845

92.05

腹痛

75

8.17

易惊和惊跳

643

70.04

呕吐

395

43.03

抽搐

22

2.40

大便干

169

18.41

软瘫

18

1.96

大便溏泻

129

14.05

丘疹

899

97.93

喘促

22

2.40

疱疹

826

89.98

5  918例手足口病患者里证期证素频数分布

证素

频数(次)

证素频数/总频数(%

邪热(风热入里)

3178

26.41

湿热

3371

28.01

气机逆乱

1627

13.52

内风

2143

17.81

厥逆

95

0.78

气虚

1620

13.46

总频数

12034

100.00

3)坏症期

918例里证期患儿中,141例进入坏证期(即危重型),其中男83例,女58例,平均年龄21.18±17.05月。坏证期患儿主要表现为易惊或惊跳(98.58%)、纳差(94.32%)、壮热(89.36%)、丘疹(78.01%)、嗜睡(71.63%)、四肢厥冷(67.38%)、精神萎靡(61.70%)、疱疹(58.16%),其次可见咳粉红色泡沫痰(43.96%)、紫绀(32.62%)、双肺干湿啰音(29.78%)、喘促(26.95%)、皮肤花白(22.70%)、昏迷(17.02%%)、软瘫(12.77%)等(见表10-10,10-11)。

6  141例手足口病患者坏证期症状、体征频数

症状或体征

频数(次)

比率(%

症状或体征

频数(次)

比率(%

壮热

126

89.36

纳差

133

94.32

精神萎靡

87

61.70

恶心

2

1.42

嗜睡

101

71.63

腹胀

2

1.42

昏迷

24

17.02

大便干结

10

7.09

肢体抖动

13

9.22

尿黄

28

19.86

软瘫

18

12.77

皮肤花白

32

22.70

喷射性呕吐

8

5.67

四肢厥冷

95

67.38

易惊或惊跳

139

98.58

紫绀

46

32.62

咳嗽

2

1.42

丘疹

110

78.01

双肺干湿啰音

42

29.78

疱疹

82

58.16

喘促

38

26.95

无皮疹

13

9.22

咳粉红色泡沫痰

62

43.97




坏证期患儿证候特点为“神伤”、“高热”、“惊厥”。“神伤”是指危重型患者由于疫毒炽盛,内陷厥阴,多出现不同程度的神志症候。同时危重型手足病患儿多有持续高热,其中绝大多数最高体温大于39℃,同时发现坏证期与里证期手足口病患儿中,易惊和四肢抖动出现都比较频繁,但坏证期比里证期患儿多出现四肢厥冷(67.38%)及皮肤花白等表现,且43.97%出现咳粉红色泡沫痰,提示着肺气欲脱,亡阳等危重病情,需要及时抢救治疗。

7  141例手足口病患者坏证期证素频数分布

证素

频数(次)

证素比例(%

邪热

311

16.00

湿热

225

11.57

气机逆乱

289

14.87

内风

178

9.16

厥逆

220

11.31

正气虚

323

16.62

亡阳,气脱

398

20.47

总频数

1944

100.00

 

从证素分析,主要包括外邪入里、正气损伤、脏腑功能紊乱等三个方面。外邪以邪热(16.00%)为主,湿热(11.57%)也是热重于湿;正气损伤,如正气虚(16.62%)、亡阳、气脱(20.47%);脏腑功能纳紊乱为内风(9.16%)、厥逆(11.31%)。综合分析,邪毒炽盛,逆传心肝,扰动肝风可见易惊、肌肉抖动、头痛、喷射性呕吐,软瘫(肌肉痿软无力)等;入心(心包)者,或蒙蔽心神,或心阳虚衰,亡阳气脱,临证可见嗜睡、昏迷、心率增快,皮肤晦暗、四肢冰冷,继而喘促欲脱,甚至血色泡沫痰外溢,脉微欲绝。归纳此期主要病机为邪毒炽盛,心肝肺俱损(心阳虚衰,肝风内动,肺气外脱),次要病机为气机逆乱。

4)恢复期

恢复期以体温恢复正常,皮疹结痂为标志,由于绝大数患者进入恢复期后,大多出院调养,故此期未能对所有患者进行有效统计。笔者选取了30例住院患者做了初步统计,此期开始时间在起病的第7天(开始于6.78±1.85天)左右,患者精神、食欲、睡眠均较里证期好转,但较之常人仍未完全恢复,可见疲乏、纳差、口渴、夜热早凉、皮肤干燥、大便干等表现,证素分析表明,此期患者的病机可概括为气阴两虚(见表8,9)。

8  30例手足口病患者恢复期症状、体征频数

症状体征

频数(次)

比率(%

症状体征

频数(次)

比率(%

夜热早凉

5

16.67

大便干结

3

10.00

精神差或疲乏

14

46.67

大便溏泻

2

6.67

纳差

10

33.33

皮肤干燥

4

13.33

口渴

6

20.00




 9  30例手足口病患者恢复期的证素频数分布

证素

频数(次)

证素频数/总频数(%

气虚

26

59.10

阴虚

18

40.90

总频数

44

100.00

 

1.2.4  分期辨证方案

根据证候学调查结果,我们设计了分期辨证方案如下:

1)表证期

临床表现:以丘疹(95.27%)、疱疹(84.77%)、发热(82.02%)、口咽痛(65.33%)、精神差或疲乏(57.72%)为主要表现;其次可有纳差(35.69%)、咳嗽(24.30%)、恶风寒(4.22%)等等。

主要病机:温邪犯表,络脉受损。

次要病机:正气亏虚。

论治模式:主方加减。推荐治法为清透湿热,推荐主方为甘露消毒丹加减:连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根。

2)里证期

临床表现:主要为发热(99.24%)、丘疹(97.93%)、肢体抖动(92.05%)、纳差(89.98%)、疱疹(89.98%)、口咽痛(72.98%)、精神差或疲乏(72.44%)、易惊和惊跳(70.04%)等;其次可出现呕吐(43.03%)、咳嗽(33.66%)头痛(23.97%)、大便干结(18.41%)和大便溏稀(14.05%)等等。

主要病机:邪热内陷,引动肝风。

次要病机:气机逆乱、正气虚衰。

论治模式:主方加减。推荐治法为解毒清热、熄风定惊;推荐主方为羚羊钩藤汤加减:羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎。

3)坏证期

临床表现:主要为易惊或惊跳(98.58%)、纳差(94.32%)、壮热(89.36%)、丘疹(78.01%)、嗜睡(71.63%)、四肢厥冷(67.38%)、精神萎靡(61.70%)、疱疹(58.16%)等;其次可见咳粉红色泡沫痰(43.96%)、紫绀(32.62%)、双肺干湿啰音(29.78%)、喘促(26.95%)、皮肤花白(22.70%)、昏迷(17.02%%)、软瘫(12.77%)。

主要病机:邪毒炽盛,心肝肺俱损(心阳虚衰,肝风内动,肺气外脱)。

次要病机:气机逆乱。

论治模式:主方加减。推荐治法为回阳救逆;推荐主方为参附汤加味:人参、炮附子、山萸肉。

4)恢复期

临床表现:低热,乏力,或伴肢体痿软,纳差,舌淡红,苔薄腻,脉细。

基本病机:气阴两虚。

论治模式:主方加减。推荐治法:益气养阴,化湿通络;推荐主方为生脉散加味:人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草。

以上辨证模式可以图示如下(图2):

image.png


    在以上基础上,课题组撰写了中国中西医结合学会传染病专业委员会“手足口病中西医结合诊疗指南”。

参考文献

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