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感悟中医备忘录(42)

已有 585 次阅读 2019-4-16 22:40 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记| 感悟中医, 备忘录, 辨证论治, 脉诊

丛远新:链接“20%中国人死于吃错饭”

聂广丛,有些道理,但也有点危言耸听。

王维武原文在此,危言耸听的成份居多。

丛远新@聂广(深圳三院) @关河梦 [强][强][强]

李明远链接“关于针灸治疗疼痛...”

王维武辨证论治的误区

关于辨证论治和专方专药,一直都有争论。遵从辨证论治的人奉辨治为圭阜,认为没有证的辨识就一定取不得好的疗效。可是临床上,“偏方一味,气死名医”的事情时有发生。你明明觉得自己辩证很准确很精彩,偏偏取不得好的疗效,改换思路,直接用某个偏方,完全无辩证,却效如桴鼓。如何理解这一现象?

这里有几个方面的问题值得思考。第一、“证”是不是恒定不变的?我们大学教材里写得明白:“证是疾病在一定阶段的病位、病性、病势、病理等的概括。”这里“一定阶段非常重要。说明证是可变的,同一个疾病,在不同阶段,其证型可以完全不同,而且未必有连贯性。那么问题就来了:我们在用药的过程中,会不会今天才用上药,明天变为另一个证型?而我们一开药一般就是7剂,甚或14剂、30剂,在此过程中,用一个基于老的辨证的方子来治疗新的证型,真的合适吗?我们在临床过程中,经常发现本次辨证与上次辨证有比较大的出入。患者的脉、舌象都有很大的不同。因此所谓“辨证论治”,是辨的今天的证,却治疗包括今天在内的一段时间的病,显然在逻辑上是难以自洽的。然而我们又确实见到这种治疗的有效性,这一现象怎么解释呢?第二、“证”是不是都是可辨的?我们也见到一些无证可辨的患者。例如慢乙肝(HBV)病毒携带者,可无任何症状或体征,仅仅在体检时发现。对于此种患者,由于并无证可辨,又当如何“辨证用药”?第三、“用药”能否保证都是对证的?这里举一个例子,仙鹤草(Agrimony)在西方的传统草药应用中,是作为治疗肾结石及膀胱疾患的一种药物(见如下图)。而在东方医学中,则是将之作为一种常用的止血剂。同样是传统医学,在东西方之间有着巨大的差异。无论是功能应用还是性味归经都截然不同,所以,我们能说某种草药的性味功效是绝对的吗?都被挖掘出来了吗?如果没有,凭什么在此基础之上建立辨证论治的体系?

同样一个草药,在中国和外国的药典里面描述其功能主治时,几乎都是针对某个具体的病,而非针对某个“证”。这样就形成了一个悖论:如果说草药的应用有其“证”的局限性,那么就应该在本草著作中标明适用于某某“证”而非适用于某某“病”,可是现实的情况却恰恰相反,近年青蒿素、黄连素等中药提取物的发现和广泛应用,更加说明草药的应用不应该受到“证”的局限。

第四、病情复杂的疾病往往是寒热虚实错杂的,这个符合中医药理论。因为我们中医讲“邪之所凑,其气必虚”,那么对于一个疾病来说,它的发生往往是外邪和正气相互作用的结果,单纯实或单纯虚的情况反而是少之又少。慢性疾病寒热错杂的情况也非常常见。例如,有些慢性胃肠疾病的患者症状为畏寒,但是他的舌苔却是黄厚的。这个时候会导致辨证十分混乱,甚至自相矛盾。感冒了,当然是“邪之所凑,其气必虚”,可是先贤又谆谆告诫慎用䃼法,以防补而敛邪。然而,补不应是增强正气以帮助祛邪吗?敛邪又从何讲起?

综上,将“辨证论治”作为中医药的核心和灵魂,显然并不完全合理。这样做的一个坏处是容易忽视散落在民间的大量的偏方验方,它们有着很宝贵的实际价值,但是由于它针对的是某个病,而非证,往往被一些学院派所忽视,它们的价值被严重低估。

事实上,我们已经开发出来的中成药有很多是没有辨证或者无证可辨的。例如治疗咽喉炎的西瓜霜润喉片、退热的柴胡注射液。如果说辨证论治是一个真命题,那为什么这些中成药却可以不用辩证却仍然取得效果?反过来说,我们也不能将一些药物不能取得效果归责于没有辨证论治,因为到目前为止,包括西药在内,还没有哪一种药能够对某病取得百分之百的效果。青蒿素治疗疟疾,治愈率高、不会产生耐药性,看起来是一种“神药”,但是也没有达到百分之百的治愈率。那么那个百分之几的没有治好的,难道说是由于辩证不准确?当然不是。

一个简单的设想,就是对辨证论治进行验证。将疾病分为两个队列,一个是辨证论治组,一个是专方专药组,治疗一段时间后做有效性评估。如果统计结果没有显著性意义,那就说明辨证论治的不可靠。而这个不可靠可能包括很多方面。例如辨证分型的错误、药不对证,甚至于说明整个辨证论治就是个伪命题。尤其是如果专方专药的效果好过辨证论治的话,更能说明此问题。

陈宁辨证论治要辨的是什么证这个问题要先弄清楚。

聂广@关河梦 [强][强][强]

 

陈宁中成药严格来说是不符合辨证论治的思想,是西药的观点。青蒿素的提出不代表中医理论,它更偏于经验。中药讲究药性和归经。

聂广链接“拿脉趣话”。

刘为立链接“对脉诊,我想说”

聂广:@中医刘为立 [强][强]

刘为立广哥,这是2012年我发于黄煌经方论坛的一个帖子。当时论坛里对“脉诊”争论不休(有些业内人士,认为拿脉可以拿出第几节腰椎间盘突出。拿出胆结石并且大小尺寸都可以,拿出那个地方长肿瘤有多大......)。我忍不住写了这段话。

聂广很公允,很赞成。@中医刘为立

刘为立 [握手][握手][抱拳][抱拳] 反正我个人就是这个观点[流汗]

聂广我也是

中医肖相如@中医刘为立 @聂广(深圳三院) [强][强][强]

聂广@中医肖相如 [握手][握手][握手]

中医肖相如真正的医生都严禁神化脉诊!

链接“肖相如:用3个病例为你讲述‘脉诊的意义’”;“戳穿医学的谎言——悬丝诊脉的真相

刘为立@中医肖相如 [强][强][强]

聂广@中医肖相如 [强][强][强]

陈辉:链接“中医药科技期刊有了自己的......”;“ BMJ 中文版《循证医学专刊》现已出版”。

丛远新悬丝诊脉这事儿应该是有的,因为这皇帝老儿是什么愚昧的事都干得出来的。要说靠悬丝诊脉来诊断疾病,那肯定是骗皇帝老儿那傻子的。

@中医肖相如 [强][强][强]

中医肖相如@丛 [抱拳]

李明远看来皇帝也需要一根稻草!

刘为立给大家看一个故事吧。这可是正宗出版的专业科技图书哦

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聂广为立弟,真是个传奇故事。

刘为立@聂广(深圳三院) 1988年的书。还是正规的科技出版社出的专业书籍[捂脸][捂脸]

聂广我们内部的混乱可见一斑。把传说当事实,以讹传讹。

@readnet [握手][抱拳]

王维武关于脉诊

关于中医的脉诊,有人吹得神乎其神,有人却弃之如履,更多的人是陷于混乱当中。那么脉诊到底能否诊病,以及能在多大程度上、在什么层次上反映疾病的什么情况?

首先,我们以最常见的寸口脉法为例,提出以下几个主要的问题。1.脉象除了反映内脏病变,能否反映形骸肢节等外在的病变?如果不能反映,那我们为什么把它吹得神乎其神;如果能反映,那么为什么在历代的脉学著作中鲜少论及?2.传统的左手心肝肾、右手肺脾命门的划分是否恰当?这里面命门是一个非常抽象的概念,与传统十二经对不上,其部位至今有争议。与“脏”相对应的“腑”,分布在寸口什么地方也众说纷纭。例如大肠,有认为在右寸外,有认为在右寸下,也有认为在右寸上的。但我们在描述“寸脉浮”时,则断言邪在肺,这时大肠跑哪里去了?3.中医文献中,除了寸口脉法,还有“人迎寸囗结合脉法”,此法尤用于针灸的诊治,但与传统寸口脉法的脏腑对应迥异,例如“脉口一盛,病在足厥阴,厥阴一盛而躁,在手心主…”寸关尺又作为一个整体了。如何解释这一现象?4.医者主观感受、病家情绪、外在气温等各种因素都可能影响对脉的判断,导致脉诊的客观化几无可能。对于一个难以重复的东西,我们通过何种方法来证真或者证伪?换言之,我们说人家不对,是伪科学,那么我们怎么样举泟,通过什么样的方法来凿穿人家的谎言?如果我们认为非常可靠,当然也得拿出可靠的证据来。

下面结合我这些年临证的体会,陆续谈一些我的思考。因为时间不连贯,可能说得断断续续,还请见谅。也希望抛砖引玉,听诸位大家对以上几个问题如何理解?

陈宁@关河梦 脉诊主要针对脏腑系统。不是万能的。

刘为立@关河梦 [玫瑰][玫瑰][咖啡][咖啡]

王维武首先,脉象是否如@陈宁(南京林业大学)所说,只能反映脏腑的病变?我们知道人身内外是一个整体的,“有诸内必形诸外”,身体内在的脏腑通过皮肉经脉骨等有形组织和无形的经络系统与外在的躯干肢体无时不刻发生着联系。也就是说,脏腑和形骸肢节不是separated,而是tightly related的。尤其是脏腑系统是一个“功能化”系统而非实质的解剖学系统时,就更不能将两者完全割裂开来。例如我们的肺系还包括鼻窍在内,所以脉象如果能够反映肺脏的状态,按理就可以反映鼻窍的状态。这个在古典文献中并非完全找不到记载,例如《脉经•分别三关境界脉候所主第三》就曰:“寸主射上焦,出头及皮毛竟手;关主射中焦,腹及腰;尺主射下焦,少腹至足。”这里的头及皮毛和手、腰腹、少腹至足就是指人体外在的形骸肢节而言。换言之,脉象如果能反映功能态的脏腑,就应该能反映解剖态的形骸肢节。只是两者一个为模糊态,难以证伪;另一个为精确态,容易证伪。对于长期浸淫在“形而上者谓之道,形而下者谓之器”这样一个文化环境中的儒医们来说,讨论“道”似更容易带来欣悦与成就感,这大概是他们少谈及形骸肢节的原因之一。

然而,从医学的角度来说,形骸肢节是无法回避的问题。一个人得了腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome),明显是正中神经受压的症状,非要将之往脏腑上套就有点可笑,腕管手之三阴三阳都经过,你说是哪经哪脏受影响呢?此时还很有可能出现我前面所说的“无证可辨”的窘境。所以此时中医如果通过脉诊不能辨出,那么怎么能够说明你的脉诊的合理性呢?你说可以辨脏腑,可是脏腑此时无证可辨啊,你说患者没病吗?现实的情况却是患者suffering from this ailment,你不承认不行。那么,问题就来了:象这种情况中医的脉诊到底辨得出来还是辨不出来?

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如果按王叔和的说法,寸脉射上焦,与头部、皮毛及手相关联,那么应该是可以摸得出来的。可是小小方寸之地,要对应这么多的器官/组织,又有什么样的对应规律呢?这里我讲讲自己的切身体会。我曾经在北欧最大的健康展会上,成功地诊出了患者右颈部、左腿下部、背部……等不同部位可能存在的ailments,结果患者成群结队而来。我说得较为艺术,说是“the energy stagnated in this part”。患者很兴奋,说果然是那里有问题,当然,具体是什么问题,我并没有通过脉诊辨出。但是反言之,脉诊辨部位并非完全不可靠。辨识的规律大抵如下:将两手的寸口脉合并,左与左应,右与右应,上与上应,下与下应,外与外应,内与内应,前与前应,后与后应。也就是说,两寸口脉合并后,将之想象成一个“完整的全息化人体”即可。这个完整的人体在功能及解剖上是一个全息的、可辨识的、高度合一的系统。如果脉象的异动偏内,那么多提示脏腑病变,偏外多提示形骸肢节的病变。如果偏表而覆盖整个内外区域,则提示皮毛的病变,再深一点则为肌肉的病变。坐骨神经痛的患者多在一侧的尺部偏外侧出现异动脉——此时可将患者想象成一个打坐的人,他的腰腿部与下焦的脏腑系统实则是重叠的,因此如果尺部沉弱在内侧,则多提示肾虚,在外侧则与相应侧的腰腿部有关。这里面还有很多的规律有待继续摸索。我不敢说寸口脉一定可以诊得非常精确。例如有一次我明显感觉患者左寸上外后侧弱,我问他是否有左项部病变,此君在惊奇之余,说其实是右侧项部有问题。因此脉诊与形体的对应还有很多精微之处值得深入探讨。从现代医学的角度来说,脉搏的异动反映人体的变化是毫无疑问的。但反过来,人体的变化能否都能反映在脉搏上,则取决于人体变化时是否引起血流动力学、血液流变学的变化、其变化规律如何。我们无法做活体解剖,观察在疾病状态下,局部(未必是病灶)血流的变化,因此难以否定某一局部血流的变化实则可以影射全身的变化。这个有待将来科学的发展来揭秘。

综上,对于第一条,寸口脉能否既反映脏腑病变,又反映形骸肢节的病变,我个人偏向于说yes。但仅仅是个人的经验,远远不足以做为证据,还有待于将来科学发展的深入验证。

聂广[强][强][强]@关河梦

李明远@关河梦关于您提及的第一个问题“脉象除了反映内脏病变,能否反映形骸肢节等外在的病变?”根据我的认识,这是可能的。即脉象不仅可反映内脏病变,也可能反映形骸肢节等外在的病变。当然,我不是医生,更没有临床经验。但从血液在人体内的循环、输送的角度,依据流体力学可获得上述认知,其原因如下:

1. 人体的血液循环系统是一个整体,或完整的系统,血液在人体不同部位(如脏器、肢体、头颅等)血管中的流动,其流量、压力甚至组成(如氧、蛋白质、糖等的含量)在神经的统一调控下运行。对于一个健康的人体,人体各个部位(从宏观到微观)血液的流量、压力或组成波动范围较小,整个系统平稳运行(人体处于正常的平衡状态)。但是,当某一脏器或肢体出了问题,若导致血液流量增大或减小,血压上升或降低,均会导致整个系统血液流量和压力的较大幅度的波动。这种波动经过一段时间后,会形成一个“新的平衡状态”,但与“人体处于正常的平衡状态”的健康状态相比,这个“新的平衡状态”可认为是一个“病态”。由于心脏对血液的泵出是“脉动”状态,而且血管是富有弹性的“柔性管道”。因此,当人体处于“病态”时,其“脉象”与“健康”状态下人体的“脉象”具有一定的差别。这个差别应该是“脉诊”的依据之一。从理论上讲,不管是脏器或肢体出现了问题,都会引起“脉象”的变化。或者说,“脉象”既可以反映脏腑的问题,也应该反映肢体的问题(比如,糖尿病导致下肢静脉曲张,使血压升高,势必引起心脏的搏动频率或力度的增加,而引起“脉象”的变化)。当然,如何区分其中的差别,或能否“诊断”出是脏器的问题,还是肢体的问题,这需要临床经验,或医生对“脉象”的认知和感觉。

2. 关于医生对“脉象”的感觉,其最基本的因素之一应该是医生对“脉象”感觉的精度或灵敏度。显然,这因人而异,并且差别较大。根据我自己进行“岩心驱油”实验(用水或化学剂将岩心中的原油驱替出来的实验)的体验。在二十年前,由于压力表、流量表的精度(灵敏度)较低,我们只能目测“驱油”效果。但目前随着压力表、流量表的精度(灵敏度)提高了2-3个数量级,我们可依据压力、流量波动的幅度、频率等数据,判断出原油、化学剂或水在岩心中的流动状态,并将原油、化学剂或水与岩心孔隙表面之间的分子间作用力相关联。因此,可以说,作为一个对“脉象”感觉的灵敏度较高、对“脉象”理解比较透彻、具有丰富临床经验的医生,通过“脉诊”可以辅助诊断人体不同脏器或肢体的“病变”,这有千百年的临床实证和基于“流体力学”的理论基础。

3. 有一个问题我也十分困惑,中医是如何通过“细微的脉象差别”诊断、区分人体不同脏器或肢体的“病变”的。如果仅仅从“流体力学”、“血液流变学”和“血管的弹性”等去理解“脉象”与不同脏器或肢体的“病变”,只能得到一些基本的认识或粗糙的理解,而对于寸、关、尺的“细微脉象”与“病变”的关系(如果存在的话)是完全不可思议、无法理解的。在此方面,寸、关、尺各个部位的神经与对应“脏器”或肢体的神经是否有关联,或是否相互作用(或者说,是否可将寸、关、尺的各个部位作为对应脏器的“传感器”,向医生传递信号),也许是一个可以探讨的问题。但新的问题是“神经是如何精微的调控人体的生理活动”(如血压和血液流量)还不清楚,我们的认识还极其有限。

王维武@李明远 深有见地尤其是对于“病脉”与正常脉在流体力学方面的解释,让人豁然开朗。有一个小问题:这个“病脉”是指的整体上的变化。具体到某一个局部,又是如何变化的,有没有规律?例如我们说在一个密闭、非平滑、管径粗细可随时变化的管道系统内,这种流体力学的变化主要与什么因素相关?在某一段管道内,如果已知其管径、流速等,能否有其力学变化的计算公式?在古代,有“三部九候”取脉法,取人迎(相当于颈动脉)、寸口(相当于桡动脉)、趺阳(相当于足背动脉)来候脉,后来则“独取寸口”。但是至今仍然有针灸流派根据人迎与寸口脉象粗细的对比来决定取哪一经为治的。可见在这个密闭系统内,各管道之间的压力或某点的应力确有差异。

李明远@关河梦,首先关于“在一个密闭、非平滑、管径粗细可随时变化的管道系统内,这种流体力学的变化主要与什么因素相关?在某一段管道内,如果已知其管径、流速等,能否有其力学变化的计算公式?”两个问题,如果管道壁是刚性的(如钢管、硬塑料管等,其弹性可忽略不计的情况下),输送流体的压力与被输送流体的流量或流速、粘度及流变性(牛顿流体或非牛顿流体)、管径、温度等因素有关。在“流体力学”中有“经典的流体计算公式”可用。对于血管,由于血管弹性较大,可以变形,如果借用“经典的流体计算公式”,需进行修正,或根据实验确定。实际上,“经典的流体计算公式”也是一个“经验公式”,根据实验建立的,不是由数学推导建立的理论计算公式。

关于“这个‘病脉’是指的整体上的变化。具体到某一个局部,又是如何变化的,有没有规律?”如果依据“流体力学”,这个“病脉”应与“整体上的变化”(这里主要与心脏出口大动脉的血压、心脏的搏动频率、力度等)有关。由于寸口距离心脏相对较近,靠近体表,手对血液循环的影响较小,可能对“脉象”的变化反映的更“细微”,且便于摸触,基于长期的经验,而“选择”了寸口。实际上,人迎距离心脏更近,但颈动脉较粗,动脉管壁较厚,强度较大,弹性较弱,对心脏出口大动脉的血压、心脏的搏动频率、力度等的反映较“粗糙”。同时受到脑对血液循环的影响较大,而不如桡动脉“脉象”的变化反映“细微”,并且,不便于摸触,而被放弃。但常规体检则选择“颈动脉”,可能是便于对血管内“斑块”或“沉积层”厚度和血液流速等的测定。

关于不同脏器或肢体产生病变,对心脏出口大动脉的血压、心脏的搏动频率、力度等的影响是否有较明显的差别,或者说,寸口的“细微脉象”变化与对应脏器、肢体“病变”是否具有确定的关系,从临床上看,应该有,否则就不能解释中医“脉诊”的作用。但从“流体力学”、“血液流变学”和“血管的弹性”角度,确实无法理解。当然,也许这些“科学”或检测仪器还不够精细,不如医生手指“敏感”。

另外,从理论上讲,在人体不同部位(宏观和微观上)血管中(不论粗细)各个点上的血压必须存在差异(压差),否则,血液就不能流动。

陈宁:血管内流动只是人体可见部分。引起寸口的脉动不全是血管的跳动,含有生物波的运动。



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