【刘景超, 张秀传. 日本汉方医学的发展与现状. 世界中西医结合杂志，2006，1（1）：13-15】

2004年10月-2005年10月, 笔者在东京大学医学部从事学习与研究时, 有机会聆听了该医学部开设的汉方医学讲座, 并结识了北里大学东洋医学研究所伊藤刚先生、滨松医科大学永田圣太郎先生等日本汉方界的知名学者和从事针灸治疗、汉方医药研究的一些朋友, 从不同角度对日本汉方医学的发展与现状进行了考察。

1  汉方医学的历史

日本的汉方医学发端于中国的中医学。公元5-6世纪, 中医学经朝鲜半岛传入日本。公元701年, 日本“大宝律令”仿效唐制, 规定了医学教育、医疗制度的内容, 当时所采用的教科书全部是由我国传入的医学书籍。此后, 从平安朝时代（8-10世纪）到镰仓时代（11-12世纪）, 为了使传入的中医学更能方便日本医者的学习、应用, 一些汉方学者开始编辑出版新的医学书籍, 如公元984 年出版的丹波康赖的《医心方》, 对日本汉方医学的发展产生了很大影响。室街时代（1300-1500年）, 汉方医学的主流是中医学的日本本土化及察证论治（类似于辨证论治）。师从田代三喜的曲直赖道三参考中国医书64 种, 编纂《启迪集》, 开日本“汉方”察证论治的先河。江户时代是日本汉方医学最为繁荣的时期, 一是随着中医学的不断传入, 如吴昆的《医方考》、龚廷贤的《万病回春》、李时珍的《本草纲目》等在日本倍受重视, 被再版、诊释、补注。二是随着日本版《仲景全书》（1695年）、《宋版伤寒论》（1668年）的首次刊行, 日本汉方界旋即对《伤寒论》表示出极大的热情和重视。他们认为《伤寒论》与《内经》不同, 实用性与操作性强, 符合日本民族的特性。因此, 学习研究《伤寒论》蔚然成风, 并由此形成了古方派。古方派代表人物后藤良山否认阴阳五行学说, 独重气的生理病理, 提出了“一气留滞论”的新观点, 至此, 传统中医学的部分内容被日本汉方医家进行了改造。江户时代后期, 吉益南涯对其父吉益东洞的“万病一毒论”进行了新的阐释, 他认为毒是指气、血、水的变化, 这种变化是引起诸多疾病的重要因素, 从而创立了气血水学说。

18 世纪后半期, 考证学方法被导入到医学研究中,丹波元简等人校刊出版了《千金要方》、《医心方》、《伤寒论辑义》、《金匾要略辑义》、《灵枢识》、《素问识》等一批古典医籍, 对这些古典医籍的重视, 直接导致了日本汉方界至今为止仍以使用“经方”为特征。另外, 这一时期随着荷兰医学的传入和盛行, 汉方医学也受到了严重的排斥和挤压, 明治政府1868 年出台了废除汉方医学和采用德国医学的政策。此后, 汉方医学在长达10 多年间, 被排斥在医学正规教育之外,濒近灭绝。

2 汉方医学的复兴和教育

始于1930 年的复兴汉方医学活动, 在矢数道明等人的努力下, 通过创办学会（如日本东洋医药学会、和汉医药学会、全日本针灸学会、日本生药学会、日本医史学会等）和发行刊物（如日本东洋医学杂志、和汉医药学杂志等）途径, 加大对汉方医学的宣传。此后, 其影响日益扩大。1976 年, 汉方制剂被纳入医保范围；1989年, 实行汉方医学资格医师制度, 于是加入东洋医学会的医师激增。目前, 有东洋医师资格的医师已超过1 万人, 但他们接受汉方医学教育的主要途经是通过参加学会、汉方培训班和自学等。

近年来, 由于汉方医学的长足发展, 使用汉方制剂的医生大幅度增加。《日经医药》1993 年的调查表明, 使用过汉方制剂的医生达76.8%。但由于他们中大多数人对汉方理论缺乏了解, 常机械式的按病投方, 结果导致了1996 年因误服小柴胡汤导致病人死亡事件的发生（注：在日本, 小柴胡汤被认为是改善慢性肝炎免疫功能、肝机能的有效汉方制剂, 因此置体质、临床证型差异不顾而投药, 势必招致副作用的发生）, 一时社会舆论哗然。

这次风波, 直接促进了日本汉方界对汉方基础理论学习的重要性的认识。此外, 由于高龄社会的巨额医疗赤字和现代医学对疑难杂病缺乏有效对应治疗, 加上国际社会近年来倡导个体化医疗等诸多因素, 促使日本文部省把汉方医学教育纳入到正规医学教育中。目前, 日本80所医科大学及综合大学医学部均在后期临床课教学中开设汉方医学, 但对授课时间没有明文规定, 由各大学及医学部自行决定。如东京大学医学部2004年开设的汉方课程仅3个小时, 与河南中医学院有着友好关系的滨松医科大学的汉方授课时间则约为东京大学医学部的10 倍。汉方教育的核心课程是《和汉药概论》, 主要内容包括临床必备的汉方药基础知识, 如汉方基本理论、诊断方法、方剂运用等, 和运用整体观念指导患者选用汉方药在内的最新综合治疗方针, 以及针灸学内容。

除了学校内的汉方教育外, 诸如被WHO 指定为世界传统医学研究基地之一的北里大学东洋医学研究所也经常在春假、暑假时期, 举办大学生汉方爱好者短期培训班。依斯库拉、日本堂之类的汉方医药公司, 也定期为加盟店的药剂师讲授中医传统理论和辨证用药知识, 任课教师一般为在该公司供职的中国中医药人才。辽宁中医药大学、上海中医药大学的日本分校, 也是日本汉方医药爱好者获得汉方医学知识的重要场所。出于工作需要, 不少药剂师都进行过汉方医学的学习。

3 汉方药物临床应用现状

汉方医学作为传统医学, 其作用及价值得到了日本政府的重新认可后, 近年来出现了良好的发展势头。但是, 与此不相协调的是相应的汉方制剂品种十分有限, 远远不能满足临床应用的需要。目前,纳入保险范围内的汉方成药有138 种。由于日本生活节奏快, 汉方冲剂服用方便, 符合日本国情和生活习惯, 容易被接受。而汉方煎剂由于煎煮费时, 一般极少使用。故汉方成药基本上是颗粒冲剂, 只有极少数的片剂（如大黄甘草片）。冲剂用量一般为7.5g/d, 分3 次冲服。汉方制剂绝大部分药物处方来源于《伤寒论》、《金匾要略》所载的经方； 约12%左右的处方源自龚廷贤《万病回春》, 如“五虚汤”、“滋阴降火汤”、“竹茹温胆汤”；还有少量《局方》方剂, 如“清心莲子饮”、“四君子汤”、“四物汤”等；一小部分为日本汉方医的经验方剂, 如治疗“痔疮”的乙字汤（当归、柴胡、黄答、甘草、升麻、大黄, 原南阳经验方）, 治疗跌仆损伤的“治打仆方”（桂皮、川芍、甘草、大黄等, 香川修庵方）,治疗小儿喘息、气管炎、焦虑症的柴朴汤（柴胡、半夏、茯苓、黄芩、厚朴、大枣、人参、甘草、苏叶、生姜, 本朝经验方）, 治疗溃疡的立效散（细辛、升麻、防风、甘草、龙胆草）, 根据华风青州经验方制成的紫云膏（治肛裂、火伤）。此外, 还有单味中药粉剂, 如红参、附子粉。

汉方医学在药物使用上与中医学相同, 强调方证相对, 随证施治。但由于明治以来的100多年间,汉方医学教育被排斥于正规教育之外, 因此, 熟悉汉方理论和掌握辨证施治的现代医学出身的汉方医生毕竟十分有限。而且, 仅用138 种成药来应对多样化的证, 显然是不能满足临床需要的。因此, 为了便利西医临床医生对汉方的使用, 于是就出现了种种实用手册之类的书籍。它们基本上是按病种介绍汉方, 如治疗风湿性关节炎的麻黄汤、越裨加术汤、真武汤, 治疗坐骨神经痛的八味地黄丸, 治疗肺炎的小柴胡汤、柴胡桂枝汤、竹茹温胆汤, 治糖尿病的八味地黄丸、大柴胡汤、五荃散等。这些书籍的出版, 为临床医生带来很多方便, 提高了汉方药物的应用。同时, 经历了小柴胡汤事件风波之后, 日本汉方界重视辨证施治, 近年来出版的汉方医学书籍中, 都增加了“证”的内容。如《EBM汉方》对起立性低血压的汉方治疗, 分为阴虚和阳虚两大类。对阴虚证, 根据临床症状再分为肾虚型（腰膝无力、性欲低下、夜间尿频、小腹不仁, 八味丸主治）, 水滞型（眩晕、浮肿、胃部振水音, 真武汤、半夏白术天麻汤主治）, 癖血兼水滞型（手足不温、心悸、眩晕, 女性则有月经不调, 当归芍药散主之）；对阳虚型起立性低血压, 认为主要为水气停滞所致, 临床可见起立性眩晕、头部沉重感、面部烘热、动悸、胃部振水音, 用五荃散及荃桂术甘汤主治。

对老年性痴呆的汉方治疗, 强调要着眼于瘀血、心、肝、气虚、血虚、肾虚等进行治疗。对瘀血型投以当归芍药散、桂枝茯苓丸、核桃承气汤；澹妄、幻视、幻听等为肝主魂功能异常者, 投以抑肝散或抑肝散加陈皮、半夏；气虚或气血两虚, 自发性活动减少、意欲低下、食欲不振等, 以补中益气汤、十全大补汤治疗；意欲低下、下肢乏力、夜间频尿、小腹不仁为肾虚, 用八味地黄丸、济生肾气丸、六味丸主治；颜面烘热、心下痞硬为心火上扰, 用黄连解毒汤清之；瘀血兼有肝郁化火及气虚症状, 用钩藤散治之。类似此种的随证施治, 较之按病施治,显然更为符合个体化医疗的主旨。

日本各地的药局（即药店）一般都出售汉方制剂。但日本生药资源少, 大部分原料药都依赖从我国或其他国家进口, 而进口药物种类及数量有限,所以, 汉方制剂虽然在1976 年就被纳入医疗保险范围内, 但进入各医院药局的汉方制剂品种有限, 各医院使用的汉方制剂品种数目不等, 如东京都立康复医院所用汉方制剂仅几种。而且, 一般的药店都不出售生药, 只有诸如北里大学东洋医学研究所、富山大学的和汉诊疗部以及东京、大阪、神户等大城市的个别药店, 可以调剂中药饮片。为了满足汉方临床用药, 依斯库拉、汉方日本堂之类的企业也进口少量中成药, 如治疗外感的“银翘片”、调经的“妇宝”等, 但是品种及数量都很有限。此外, 服用汉方制剂需经医生诊断处方, 才能享受医保, 否则全部自费。

总之, 日本的汉方医学虽然得到了较大发展,但汉方药物品种少, 且墨守成方是制约辨证施治的重要瓶颈。也可以说, 如果汉方制药产业没有大的发展, 日本汉方医学也许会在目前的水平长期徘徊。

参考文献

1  丁宗铁. 最新汉书实用全书〔M〕.日本：池田书店, 1972

2  赵基恩, 岩谷典学. 现代中医衣袋察手册[M]. 日本：医齿药出版社，1997

3  寺泽捷年, 喜多敏明. EBM汉方. 日本：医齿药出版社，2003

4  永田圣太郎. 新医疗[M〕. 日本： 放送出版社协会,1997