二十三、肖相如论中医（3）

（十一）方证是《伤寒论》的核心

《伤寒论》凭什么流传千古？

张仲景对医学最重要的贡献是什么？

《伤寒论》被奉为经典，张仲景被尊为医圣，经方的热潮一浪高过一浪，毫无疑问的，张仲景对中医学做出了巨大的贡献，受到了学术界永恒的尊重和景仰。张仲景凭什么可以享此殊荣呢？

现在主流的观点认为，整体观念和辨证论治是中医学的特征，张仲景的《伤寒论》确立了辨证论治的原则。

学术界一直而且一致认为，《伤寒论》的主要贡献就是确立了辨证论治的原则，各种版本的《伤寒论》教材在概论中总结其学术成就时，第一条都是“创立了六经辨证的体系”，第二条都是“确立了辨证论治的原则”。

但是《伤寒论》的实际内容并不支持这一以全国高等中医院校的教材为代表的主流观点，这是令人震惊的结论。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（42）

伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）

服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16）

……

流传千古的《伤寒论》主要由这样的条文组成。

从条文中我们能读出什么来？

有六经辨证吗？没有！

有辨证论治吗？没有！

需要四诊合参吗？不需要！

需要三因制宜吗？不需要！

需要整体观念吗？不需要！

证是越多越全越好吗？不是！

有组方理论吗？没有！

有理、法、方、药吗？不全！

……

条文中没有六经辨证的特征，也没有辨证论治的特征，没有现在主流的中医所要求的要素，有的只是证和方。

绝大部分的条文格式相同，即前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。如果严格按顺序而言，应该叫证方。现在习惯叫方证，顺序有变，内容不少，亦无不可。

这些条文的主要内容是证和方，讨论的是证和方的适用程度。对一个方而言，有的证是“主之”，有的证是“宜”，有的证是“可与”，有的证是“不可与”。这就是《伤寒论》条文的主要模式。这种模式和辨证论治并不相同。

以上是关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。显然，讨论的主要是方证。

因此，《伤寒论》的核心就是方证。

（十二）“特异性方证”是医学的最高境界

1. 方对证的适用程度不同

从桂枝汤证的部分条文可以看出，方对证的适用程度并不一样，根据《伤寒论》的原文，可做如下区分。

（1）“特异性方证”等级：主之

这是桂枝汤适应证中的最高等级，方和证之间具有特异性的关联，用桂枝汤具有药到病除的特效。原文第12条、第13条属于特异性方证等级。

（2）一般适用等级：宜

“宜”的一般适用等级不如“主之”的“特异性方证”等级那么好，就是有效率和有效程度都比“特异性方证”等级差一点，但也只有这种选择是最好的。原文第42条、第57条、第53条、第54条等，属于一般适用等级。

（3）可能适用等级：与或可与

“与或可与”的可能适用等级比“宜”的一般适用等级又差一点，就是有效率和有效程度都比一般适用等级又差一点，但也只有这种选择是最好的。原文第15条、第25条等，属于一般适用等级。

（4）不适宜等级：不可与

不适合用桂枝汤，也可以理解为桂枝汤的禁忌证。原文第16条后半段、第17条、第19条等，属于不适用等级。

（5）无方可用等级：观其脉证，知犯何逆，随证治之

如果这个证连可能适用等级的方都没有的时候，才需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”而张仲景提出的这一原则被认为是辨证论治的理论渊源。也是《伤寒论》确立了辨证论治原则的主要根据。

2. “特异性方证”的临床价值

“特异性方证”，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到药到病除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。《伤寒论》中主之的方证绝大部分属于“特异性方证”。

证是中医的治疗对象单位，方是中医的治疗手段单位。证和方之间的关联程度决定疗效的好坏。“特异性方证”，是证和方之间关联程度最高的级别，也是医学所能达到的最好疗效，即药到病除，亦即特效。

《伤寒论》的核心是方证，但方证之间的关联程度并不一样，有主之、宜、可与、不可与的区分。区分的根据是某证用某方后疗效的好坏和副作用的有无或多少。

其中，只有“主之”的方证之间关联程度最高，可以达到药到病除的特效，属于“特异性方证”，所以，“特异性方证”是方证中的精华。

总结一下：方证是《伤寒论》的核心；“特异性方证”是方证中的精华，是医学的最高境界。

3. “特异性方证”的构成

“特异性证”，由特异性要素或者特异性的组合构成，针对特异性的方。

（1）特异性要素

如“往来寒热”，就是小柴胡汤证的特异性要素，见到“往来寒热”，就是小柴胡汤主之。

（2）特异性组合

如恶寒、发热、汗出，就是桂枝汤证的特异性组合，见到这一组合，就是桂枝汤主之；恶寒、发热、无汗，就是麻黄汤证的特异性组合，见到这一组合，就是麻黄汤主之。

“呕而发热”，就是小柴胡汤证的特异性组合，凡是“呕”和“发热”并见，就是小柴胡汤主之。

4. 怎么确定“特异性方证”？

（1）怎么才能找到“特异性方证”？

那就要背熟《伤寒论》。凡是“主之”的方证大部分是“特异性方证”。对临床而言，这显然不够，那就透彻地研究《伤寒论》，自己再摸索。

吉林的一位慢性肾衰患者，感染发烧，西医治疗半月不能退烧，听病友说我能治疗这种发烧，其子专程来北京找我，授其小柴胡汤原方，其子因怕耽误时间，用手机发回吉林，服1剂烧退。

慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联，就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。这是我摸索的“特异性方证”。仿《伤寒论》成例，可表述为：慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。 

（2）慢性肾衰合并发烧为什么用小柴胡汤主之？

小柴胡汤是少阳病的主方，《伤寒论》中的少阳病又是什么呢？

我认为，少阳病最本质的特征是正气已显不足，正邪双方都呈衰减之势。

少阳病最具有特征性的表现是往来寒热，现在绝大多数的人都认为往来寒热是邪在半表半里的表现，其实半表半里是成无己在《注解伤寒论》中提出来的一个错误概念。

张仲景在第96条提出了少阳病的主证往来寒热，接着在第97条对此进行解释：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”。

血弱气尽，腠理开，显然是人体正气虚弱在先；正邪分争，就是正邪双方相持不下，互有胜负。一个不太强盛的正气遇到了一个同样不太强盛的邪气，正气欲祛邪外出却不能一鼓作气，邪气欲侵入人体也不能长驱直入，就形成了特有的临床表现往来寒热。

除了往来寒热，在《伤寒论》中还有足够的证据证明少阳病是正气不足的。

第265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”，弦属少阳，细就是正气不足。热入血室的治疗可用小柴胡汤，热入血室的特殊性就是在妇人经水适来适断的时候，妇人经期的体质状态显然与血弱气尽类似。少阳病的主方小柴胡汤用了人参、甘草、大枣。

（3）《伤寒论》中怎么用小柴胡汤呢？

在《伤寒论》中用小柴胡汤的条文一共有18条，其中有8条提到了发热：往来寒热（第96条）、呕而发热（第379条）、身热恶风（第99条）、头痛发热（第265条）、差后发热（第394条）、发潮热（第229条）、热入血室（第144条）、黄疸发潮热（231）。

由此可见，小柴胡汤是退烧的方。

是否所有的发烧都能用小柴胡汤呢？显然也不是！

如果发烧与恶寒并见，那是太阳病的发烧，就需要用麻黄汤或桂枝汤；如果发烧不恶寒，反恶热，那是阳明病的发烧，就需要用白虎汤或承气汤；小柴胡汤治疗的是少阳病的发烧。

少阳病的发烧是往来寒热，往来寒热代表的病机是正气已显不足，由此可以引申，凡是正气不足的发烧都可以用小柴胡汤，如老年、小儿、孕妇、产妇、妇女经期、大病、久病等特殊的人群。

少阳是喜呕的，第96条提到的少阳主证除了往来寒热，还有心烦喜呕，第149条有“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱”，第379条“呕而发热者，小柴胡汤主之”。

少阳的腑是胆，邪入少阳影响胆的功能，胆病会及胃，因为胆为木，胃为土，木克土。《灵枢.四时气》说：“邪在胆，逆在胃”，如果呕吐与发烧并见，说明这个发烧是少阳的发烧，也是小柴胡汤的主治范围。

（4）慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之。

有了上面的基础，“慢性肾衰合并发烧者小柴胡汤主之”就变得理所当然。

慢性肾衰是慢性病、大病、久病，正气虚弱是肯定的，如果发烧就是正气虚弱的发烧，这是小柴胡汤的适应证；

慢性肾衰由于酸碱平衡紊乱酸中毒，尿毒症毒素刺激胃粘膜，绝大多数的病人都会出现呕吐，有的甚至贯穿于疾病的始终，如果发烧，就是呕而发热了，这也是小柴胡汤的适应证。

因此，就有了“慢性肾衰合并发烧者，小柴胡汤主之”的结论；慢性肾衰发烧的证和小柴胡汤的方之间就有了特异性的关联。

5. “特异性方证”的拓展

《伤寒论》留给我们最珍贵的东西是什么？就是“特异性方证”。

张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义，就是因为他发现了这么多的“特异性方证”，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。

也就是说，张仲景对医学最杰出的贡献是“特异性方证”，没有人在这个领域超越张仲景。

医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。“特异性方证”就是找到了与证对应的特异性的方。

“特异性方证”的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使“特异性方证”具备了精准、快捷、高效的优势。

学习《伤寒论》学什么？学张仲景已经确立的“特异性方证”，在此基础上，根据自己的研究领域拓展特异性方证。还以小柴胡汤为例。

张仲景已经确立的“特异方证”有：往来寒热者，小柴胡汤主之；呕而发热者，小柴胡汤主之。

根据张仲景的理论稍加拓展的“特异方证”有：正气不足的发热，小柴胡汤主之。

根据我自己的研究领域肾病稍有拓展的有：慢性肾衰发烧者，小柴胡汤主之；慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之。

如果一个方能够升华成“特异性方证”，一个医生有能力将一个方升华成“特异性方证”，运用的时候辨证的过程就可以省略了。

名医为什么看病又快又好，就是因为他们掌握了“特异性方证”。能不能掌握张仲景已经确立的“特异性方证”，有没有能力将经方名方升华成“特异性方证”，是衡量一个医生水平的重要标准。

如果一个医生掌握了五十个“特异性方证”，治疗的病人中有三分之一运用的是“特异性方证”，在人们的心目中，这个医生一定是神医。

显然，“特异性方证”，才是医学的最高境界！

（十三）“辨证论治”是无方可用的无奈之举

在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在无方可用时才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。如第16条：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可 与之也。常须识此，勿令误也。

现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方证可用的无奈之举。

所以，“特异性方证”是医学的最高境界，辨证论治是退而求其次的方法。其疗效的可靠性和操作性都不可与“特异性方证”相提并论。

比较一下，“特异性方证”和“辨证论治”。

《中医内科学》中“寒邪侵表”辨证论治：

症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利，舌苔薄白，脉浮紧。

病机：寒邪伤表，肺卫不宣。

治法：辛温发汗，散寒解表。

方药：麻黄汤加减。

《伤寒论》中的特异性方证：

第35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

从上面的比较可以看出，辨证论治一共有证、理、法、方、药五个步骤，而“特异性方证”只有证和方两步。

虽然“特异性方证”大部分可以用辨证论治进行分析，但因为方证之间的关系已经确定，这个过程可以省略，这也正是“特异性方证”的优势所在。其实，辨证论治最终的落脚点也只是方和证。

根据辨证论治，方和证都可以有不同的组合，但却只有“特异性方证”的用法最简单，疗效最肯定。

如《伤寒论》第35条，对于本条的证，根据辨证论治，确定治法是辛温发汗散寒，属于这一治法的方还有葱豉汤、九味羌活汤、荆防败毒散等，甚至还可以自己组方，显然只有麻黄汤疗效最好。

此外，有的证用辨证论治不能确定治疗，只能用方证。

如半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，而根据“呕而肠鸣，心下痞”则不能辨出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证型来，治疗过程不能完成。

大陷胸汤证用辨证论治也不能辨出水和热来，得不出辨证论治所要求的证来。

《金匮要略》中用小建中汤治虚劳也不能用辨证论治来完成。

即便是辨证论治的过程很完整，对同一个证，不同的医生可能开出不完全相同的方。

这是因为辨证论治只是一个具有普遍适用性的原则，有很大的灵活性，却没有必要的确定性；医生的水平也不可能完全一样，在辨证论治的操作过程中还会存在差异，这些都会影响最终的治疗结果。

对于同一个病人，不同的医生进行辨证论治会开出不同的方，显然，其中只有一个可能是最好的，甚至可能都不是最好的。而“特异性方证”则证和方相连，一般的医生也不会出现差异，可以确保疗效。

所以，凡是能用“特异性方证”的，决不用“辨证论治”。

这里决没有贬低“辨证论治”的意思，相反，在“特异性方证”不多的情况下，“辨证论治”水平的高低是决定疗效的主要因素。

在掌握已有的“特异性方证”的前提下，提高“辨证论治”的水平是提高疗效的主要途径，千万不能顾此失彼。

（十四）中医背离了仲景的正确方向

1. 中医的核心变成了“辨证论治”

我在《“特异性方证”是医学的最高境界》一文中已经证明：方证是《伤寒论》的核心；“特异性方证”是方证中的精华，是医学的最高境界，也是医学的终极目标；“辨证论治”是无方可用时的退而求其次的无奈之举。

但现在中医学术界一直而且一致认为，《伤寒论》是中医学的第一部临床医学专著，其主要贡献就是确立了“辨证论治”的原则。也就是说《伤寒论》的核心是“辨证论治”。

现行的各种版本的《伤寒论》教材在概论中总结其学术成就时，第一条都是“创立了六经辨证的体系”，第二条都是“确立了辨证论治的原则”。

其根据就是《伤寒论》第16条在讨论坏病的治疗方法时所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这一方法和现在所说的“辨证论治”很相似，所以，认为这是“辨证论治”的渊源。也因此，“辨证论治”变成了现在中医的核心。

如《中医基础理论》认为：中医学理论体系的主要特点，一是整体观念，二是“辨证论治”。【孙广仁、郑洪新主编，全国中医药行业高等教育"十二五"规划教材、全国高等中医药院校规划教材（第九版），中医基础理论，中国中医药出版社，2012年7月第3版，第9页】

《中医基础理论》教材是所有中医院校的学生必须学的教材，也是绝大部分自学中医的人都要学的教材，而且在所有的教材中都始终贯穿这一思想，“辨证论治”成了现在中医当然的核心。

张仲景《伤寒论》的核心是方证，现在中医的核心变成了“辨证论治”，显然，中医背离了仲景的方向。

2. “辨证论治”不是医学的目标

（1）“辨证论治”是无方可用时的无奈之举

“辨证论治”，也叫“辨证施治”。

辨证，就是根据四诊所收集的资料，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位，以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证。论治，是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。

在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在不能用方的时候，才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

如我在《“特异性方证”是医学的最高境界》中所列举的桂枝汤证。现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是“辨证论治”的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方证可用的无奈之举。

（2）“辨证论治”是原则不是肯定的疗效

“辨证论治”只是一种具有普遍适用性的原则，并不是肯定的疗效。

就是说什么病都可以进行“辨证论治”，但疗效怎么样并不肯定，即有的可能有效，有的可能无效。

为什么张仲景不是首先用“辨证论治”，而是在没有方可用的时候才用“辨证论治”？就是因为“辨证论治”只是一个具有普遍适用性的原则，并不是肯定的疗效。

“特异性方证”是肯定的疗效，是医学的最高境界。“辨证论治”是无方可用时退而求其次的方法，其疗效的可靠性和操作性都不可与“特异性方证”相提并论。

（3）不是所有的证都能“辨证论治”

有的证用“辨证论治”不能确定治疗，只能用方证。

半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，而根据“呕而肠鸣，心下痞”则不能辨出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证来，治疗过程不能完成。

大陷胸汤证用“辨证论治”也不能辨出水和热来，得不出“辨证论治”所要求的证来。

《金匮要略》中用小建中汤治虚劳也不能用“辨证论治”来完成。

《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”针对这条原文中的证，用“辨证论治”是不可能开出小建中汤来的。

（4）“辨证论治”的操作误差不可避免

即便是“辨证论治”的过程很完整，对同一个证，不同的医生可能开出不完全相同的方。

这是因为“辨证论治”只是一个具有普遍适用性的原则，有很大的灵活性，却没有必要的确定性；医生的水平也不可能完全一样，在“辨证论治”的操作过程中还会存在差异，这些都会影响最终的治疗结果。

对于同一个病人，不同的医生进行“辨证论治”会开出不同的方，显然，其中只有一个可能是最好的，甚至可能都不是最好的。

3. 方证被抛弃

张仲景的方证体系具有确定性、简单性和可重复性，这些应该是优点，而绝对不是缺点。而这些优点可能与西医比较相近而不被现在的中医重视。

现在的中医好像有意在突出灵活性（即不确定性）、复杂性（增加操作的难度）和不可重复性。给人的感觉是，中医就必须是复杂的，难以操作的，不可捉摸的，不可重复的，否则就不足以显示中医的水平。

因此中医就往更加复杂的方向靠近，并且有不断玄虚化、神秘化的趋势。

张仲景的确定的、简单的、可重复的、疗效肯定的方证体系，被各种复杂的神秘体系进行解释，如气化、运气、八卦，现在主流的规范体系就是对张仲景的方证进行“辨证论治”。

如对《伤寒论》中的第35条的麻黄汤证，本来有前面的证，直接用麻黄汤就可一服汗出病瘥。但现在却要将这一过程变成“辨证论治”的五个步骤，将确定性变成了不确定性，将肯定的疗效变成可能的疗效。

4. “特异性方证”被忽略

“特异性方证”所获得的药到病除的特效是医学追求的终极目标，所有的医学活动和努力都是为了达到这一目标，所有的医生都应该为达到这一目标而努力！

但中医的现状却与此相反，“特异性方证”被忽略了！

“特异性方证”被忽略的主要原因可能是对经典的忽视。真正愿意读经典，有能力读经典的人并不多。

现在读经典的人也多是带着“辨证论治”的框框在读，我自己早期也是这样，把张仲景的“特异性方证”都读成了“辨证论治”。

另外一个原因可能是因为“特异性方证”的数量较少。到现在为止，绝大部分的治疗达不到“特异性方证”的境界，能够达到“特异性方证”的境界的少，因为少而直接被忽略了。

还有一个原因可能是因为“特异性方证”的用法太简单了，完全没有技术含量，似乎不能体现出中医的技术水平。

现在绝大多数的医生不知道有“特异性方证”的存在。对于张仲景已经为我们确定了的，经历了近2000年验证疗效肯定的“特异性方证”在中医界消失了。

无论什么原因，“特异性方证”都不应该被忽略。能够达到药到病除的“特异性方证”不能因为数量少而被忽略。因为少才显得更加弥足珍贵，好的东西从来都没有多过。

“特异性方证”的精准、快捷、高效，体现的不是没有水平，恰恰相反，没有深厚的医学理论功底，没有丰富的临床经验，没有艰苦卓绝的努力，不可能找到并确定一个“特异性方证”。

张仲景对医学的卓越贡献就是他在前人的基础上，凭借超凡的智慧，为我们留下了这么多的“特异性方证”。从我们对小柴胡汤证的分析可以看出，发现、确定一个“特异性方证”有多么复杂、多么困难！

现在治疗疟疾可以直接用青蒿素，这个过程确实简单，确实没有技术含量。但是从发现到提取到能够用到临床的过程却漫长、复杂、充满艰辛。

以屠呦呦教授为代表的团队，历经几十年才做出了我们现在可以直接用的这个简单的方法，屠呦呦教授也因为这个我们可以简单的用的方法获得了诺奖。

虽然说这是西医针对病因寻找特效药的过程，但中医寻找针对证的特效方并不会比这个过程简单。

5. 中医变成了没有目标

医学的目的是什么？

不就是治好病吗？！不就是希望每个病都有特效药吗？！

如果每个病都有特效药，每个证都有特效方，能药到病除，医学才真正达到了目的。

医学的全部目的都是为了寻求针对病的特效药和针对证的特效方。并不是为了寻求像支持疗法、替代疗法、对症疗法、“辨证论治”等这样一些方法，这些方法是对那些尚无特效药的病、尚无特效方的证而采取的权宜之计。

如果对已经有特效药的病、已经有特效方的证，还要用这些权宜之计，那就是本末倒置了。

“特异性方证”是经过反复验证疗效肯定的治疗方法；“辨证论治”是在没有“特异性方证”可用的前提下才不得已而为之的方法，可能有效，也可能无效。

“特异性方证”是肯定的疗效，是鱼；“辨证论治”是可能有效的方法，是渔。“特异性方证”是已经形成的成果，“辨证论治”还只是方法。

有“特异性方证”还用“辨证论治”是一种倒退，是变肯定疗效为可能疗效、舍简就繁、放弃疗效而纯粹追求过程的盲目的行为！

如果医学从张仲景的以追求“特异性方证”为目标的方证体系，变成了张仲景在无方可用的无奈之时才用的权宜之计“辨证论治”，则医学就失去了目标。

追求“特异性方证”，则可能随着时间的推移，“特异性方证”的不断增加，而不断接近所有的证都能药到病除的目标，最终征服所有疾病。

追求“辨证论治”，医学最终能得到的也只是一种具有普遍适用性的原则，医学能达到的境界永远都是可能有效，也可能无效。

6. 医学的正确方向

全面掌握已有的“特异性方证”，不断发掘新的“特异性方证”，努力提高“辨证论治”的水平。

医学的正确方向是，先学习掌握张仲景为我们提供的“特异性方证”。每个医生都应该在透彻理解《伤寒论》的基础上，根据张仲景的原意，结合自己的临床实践，不断的摸索、拓展“特异性方证”，尽量多的寻找、挖掘特异性方证。

如果在张仲景的基础上，每个医生在其一生中，能够摸索、总结出一两个“特异性方证”，经过若干代人的努力，就有可能对所有的证都找到特效方，都有“特异性方证”可用，人类就能达到征服所有疾病的终极目标。

在医学发展的过程中，对尚无“特异性方证”可用的则用“辨证论治”，并且要努力提高“辨证论治”的水平，因为“辨证论治”的水平决定这些尚无“特异性方证”可用的证的疗效。

再一次强调，中医不应该抛弃“特异性方证”！但是，强调“特异性方证”并不是抛弃“辨证论治”，而是正相反，必须努力提高“辨证论治”的水平。

（十五）方证是医学的落脚点

在医学中，无论引入多少理论，无论用什么方法，要治好病，必须落实到方证。

证是可以确定的，也是必须确定的。

证既然可以确定，就要努力寻找针对证的有特效的方，也就是“特异性方证”。张仲景已经为我们找到了很多，后世的一些医家也找到了一些，说明针对证的特效方是可以找到的。对于那些还没有找到的，医学界要努力地去寻找。

证，是致病因素作用于人体后人体所产生的反应，也就是由此导致的人体状态的变化。证反应了所有致病因素对人体的影响，现在中医所强调的整体观念、三因制宜等，都已经在证中得到了体现，并不需要另加考虑。

如同样是感觉了寒邪，体质强壮的人就表现为太阳伤寒的麻黄汤证，脾胃虚弱的人就表现为太阳中风的桂枝汤证。

如第37条同样是太阳病十日已去，有的人表现为欲解，显然是正气强壮，抗病力强而自愈；有的人表现小柴胡汤证，就是少阳之气本弱的人；有的人表现为麻黄汤证仍在，是正气较强，病尚未向里传变。

第149条同样是太阳传至少阳误下以后，有人是柴胡证仍在，这是体质较强壮的人，没有因为误下而变化；有人是大陷胸汤证，则可能是胃阳旺盛，素有水饮内停者，因误下而化热入里，水热互结，形成了结胸；有的人表现为半夏泻心汤证，是素体脾胃虚弱，误下更伤脾胃，导致气机升降紊乱，壅塞于中，而成了痞证。

所以，证是中医的核心问题。证，就是各种致病因素作用于人体以后的综合表现。抓住了证，才算抓住了根本。医学的任务就是寻找解决证的特效方，就是寻找“特异性方证”。

后来的一些医生，不明白张仲景的方证体系和“特异性方证”，还自以为是地根据季节和方位对仲景的方进行加减，这种无知的做法还得到很多人的赞赏，认为是比仲景进步了。

如北宋的庞安时在《伤寒总病论》“叙论”中说：“桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，惟冬及春可行之。自春末及夏至以前，桂枝、麻黄、青龙内宜加黄芩也。自夏至以后，桂枝内故须随证增加知母、大青、石膏、升麻等辈取汗也。”

难道证的寒热仅仅是因为季节和方位吗？难道夏季和南方就没有麻黄汤证吗？难道冬季和北方就没有白虎汤证吗？自然界的气候寒冷人体就一定要感受寒邪、表现为寒证吗？自然界的气候炎热人体就一定要感受热邪、表现为热证吗？

较庞安时稍晚的朱肱在《类证活人书》中也有类似的说法：“自春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩半两；夏至后，有桂枝证，可加知母一两、石膏二两，或加升麻半两。”

桂枝汤内加石膏、知母，那就是白虎汤的方义，难道夏至以后的桂枝汤证的病人就变成太阳阳明合病了？以此类推，冬至以后白虎汤证的病人，是不是应该加附子、干姜呢？

这种自以为比张仲景高明的狂人并不少。正是因为这些无知而狂妄的人，张仲景的《伤寒论》被弄得面目全非，奇怪的是，他们却还受到很多人的追捧。

（十六）确定性是医学获得疗效的基础

医学必须追求确定性。没有确定性就不可能有肯定的疗效。张仲景时刻追求的都是确定性。

现在的教材中模糊了恶寒和表证的关系，导致外感病初期的误治严重。

2. 鉴别诊断

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）

同是小柴胡汤证误下以后出现了心下的症状，若心下满而硬痛者是结胸；但满而不痛者，则为痞。区分的非常明确。

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）

本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。（156）

同样是心下痞，如果脉关上浮的，是热痞，是大黄黄连泻心汤证。因为关主中焦，浮为热盛，即胃中有热，胃热气滞。若其人渴而口燥，烦，小便不利的，这是五苓散证的特征，所以是水痞。区分也非常明确，毫不含糊。

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）

病人的主证是烦躁不得眠。

是阴虚吗？阴虚所致心烦失眠在夜间，“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，排除了阴虚的可能；

少阳也会心烦喜呕，是少阳吗？“不呕”排除了少阳的可能；

阳明里热炽盛也会心烦失眠，是阳明吗？“不渴”排除了阳明的可能；

太阳病也会因为全身疼痛而心烦失眠，还大青龙汤证的“不汗出而烦躁”，是太阳吗？“无表证”排除了太阳的可能；

有没有可能是阴寒内盛，虚阳外越的通脉四逆汤证呢？“脉沉微”而非“脉微欲绝”，“身无大热”，非“身反不恶寒，其人面色赤”，排除了通脉四逆汤证的可能。

本证乃下而复汗，肾阳急虚，昼日自然界阳气旺盛，虚弱的阳气乘阳旺之时与阴相争，而见昼夜烦躁不得眠；夜间自然界阴盛，虚阳不能与阴相争，而见夜而安静，但这种安静并非真正的安舒静卧，而是属于“但欲寐”之类，这是干姜附子汤证。

这条原文对烦躁不得眠的鉴别诊断是明确的，明确的前提是确定性。

3. 用药

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

太阳病，项背强几几，无汗恶风（者），葛根汤主之。（31）

凡是项背强几几，就是加葛根，这也是确定的。

凡是气化不利水饮内停，就是用茯苓和桂枝的配伍，五苓散、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤等都是，这就是确定的。

凡是水饮上逆的，都与心阳虚，不能镇摄水气有关，必须振奋心阳，用桂枝、甘草的配伍，苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、茯苓甘草汤都有这一配伍。

水饮停蓄的部位不同，用药就有区分。五苓散证是水在下焦的膀胱，所以，除了茯苓以外，还用了猪苓、泽泻，重在利下焦膀胱的水；苓桂术甘汤证还与脾虚有关，所以还用了白术；苓桂甘枣汤证部位也偏下，所以重用茯苓；茯苓甘草汤证与胃阳虚有关，所以用了生姜。

白头翁汤、黄芩汤、葛根芩连汤三个方者是治疗热利的。

黄芩白头翁汤证乃肝经湿热下迫大肠，所以用白头翁、秦皮厥清肝热，用黄连、黄柏清肠热；黄芩汤证乃少阳胆热，所以用黄芩、芍药清少阳胆热；葛根芩连汤证乃阳明肠热，故用葛根黄芩黄连清解阳明肠热。

以上这些都是清清楚楚，明明白白，确定无疑。医学必须有确定性，张仲景时刻都在追求确定性。

4. 张仲景的确定性经常被变得不确定

对黄连阿胶汤证，看看柯韵伯是怎样将确定的变成不确定的。

《伤寒论注》：鸡感巽化，得心之母气者也。黄禀南方火色，率芍药之酸，入心而敛神明；引芩连之苦，入心而清壮火；驴皮被北方水色，入通于肾，济水性急趋下，内合于心，与之相溶而成胶，是火位之下，阴精承之。凡位以内为阴，外为阳。色以黑为阴，赤为阳。鸡黄赤而居内，驴皮黑而居外，法坎宫内阴外阳之象，因以制壮火之食气耳。

《伤寒附翼》：鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也；黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可以补坎宫之精，内合于心而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶；用以配鸡子之黄，合芩、连、芍药，是降火引元之剂矣。

本来清心火，滋肾阴，清楚明白，确凿无疑。加上五行八卦以后，变得云山雾绕，稀里糊涂。

仲景的书被解释成这样的例子不少吧？！