摘要：中医（中西医结合）临床实践指南制定过程中，基于前期的证据检索、系统评价以及证据推荐分级的评估，制订与评价（GRADE）证据分级，形成推荐意见，通过一次或多次的专家共识，综合考虑利弊平衡、患者的偏好和价值观、资源投入等因素，最终达成一致的推荐意见。文章介绍了基于GRADE系统形成中医（中西医结合）临床实践指南推荐意见并进一步达成共识的程序、方法与工作要求。结合具体实例分析了指南共识小组的组成、GRADE网格的应用及需要考虑的影响因素，介绍了德尔菲法于、名义群体法、共识促进会议法在指南共识过程中的应用。

中医（中西医结合）临床实践指南制定过程中，基于前期的证据检索、系统评价以及证据推荐分级的评估，制订与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）证据分级，形成推荐意见，通过1次或多次的专家共识，综合考虑利弊平衡、患者的偏好和价值观、资源投入等因素，最终达成一致的推荐意见。在形成推荐意见与共识过程中，指南共识小组成员需要基于当前最佳研究证据，考虑经济学因素、患者偏好和价值观、公平性、可及性等因素形成推荐意见（包括对推荐强度的分级）达成共识。

一、基于GRADE形成指南推荐意见与共识

1. 指南共识小组  推荐意见的共识是化解分歧、消除矛盾，根据循证医学理念，进行推荐决策的过程。共识过程受诸多方面影响^[1]，因而专家共识能否得到公允，需要在形成共识的过程中消除诸多不利因素，成功构建指南共识小组是顺利形成推荐意见与共识的前提保障。指南共识小组成员的构成（包括其专业）应具有广泛代表性与权威性，指南专家小组成员一般应进入共识小组，同时可根据情况纳入卫生经济学专家（或医疗管理人员、医保专家等）。指南共识小组人数一般为10-20名，还须注意 指南制定过程中利益冲突等问题。

2. 确定推荐意见共识的方法及相关规则  在指南的推荐意见共识过程中，可根据具体情况选择1种共识方法或先后采用不同方法，直到达成共识。例如，在来自10多个国家的50余位专家参与制定的严重脓毒症和感染性休克的处理指南中，形成推荐意见所用达成共识的方法包括修改的名义群体法和修改的德尔菲法^[2]。

共识前应确定投票程序规则。如拯救脓毒症患者运动^[3]在名义群体决策会议中采用遵守以下规则的投票程序：第一，对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施（和特定的替代措施相比较）至少需要50%的参与者认可，少于20%选择替代措施（选择认为是平等的）。未满足此项标准将不产生推荐意见；第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少70%的参与者认可。

3. 提前为指南共识小组成员提供相关材料  需要提供每条推荐意见所基于的证据质量、患者偏好与价值观的调查数据，以及相关经济学分析数据；提供有关描述影响推荐强度因素和推荐强弱含义的说明，可参考影响推荐强度的因素（见表1）和强弱推荐含义举例（见表2）。以上内容由指南工作小组于会前进行陈述或将以上内容以书面（或电子资料等）形式呈送指南共识小组成员。

 4. 形成推荐意见与共识过程中考虑的因素  指南共识小组成员需要主要考虑以下问题，具体内容可参考GRADE系统的相关内容^[4-5]。

（1）利弊权衡：遵从推荐意见产生的效果，是否利大于弊以及推荐强度是否反映了小组对评估结果的把握。支持干预措施的强推荐表明，共识认为证据显示干预措施利（有利的健康结局，医生和患者的负担更少，成本更低）大于弊（损害健康，负担更重，成本更高）。弱推荐意见表明，共识认为证据显示利弊相当，或是因为主要证据质量很低（因而利弊关系仍然不确定）。例如，阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究证据支持，可有效降低严重心血管事件风险19%-25%^[6]，且不良反应较小、成本较低，有利与不利结果之间差距很大，更有可能作出强推荐；而考虑肾移植受体患者选择免疫调节剂他克莫司时，可显著降低排斥反应的发生，延长移植物的存活（1项很重要的结局指标），但增加肾移植后糖尿病的发生率（也是1项严重的长期并发症）^[7]。

（2）证据质量高低：评价所提供的证据是否可信或对该证据能起作用的确信程度。

（3）患者的偏好和价值观：有关偏好和价值观的不确定性，或者有关其在患者中的变异性都可能降低推荐强度。

（4）成本（资源分配）：与原来的干预措施相比，使用某推荐意见中的费用是否更高，与该费用比获益是否更大；或使用某推荐意见是否需要大量的投入。可根据指南工作小组提供的资料进行判断。

5. 指南中对推荐意见与共识过程的报告  指南中应详细描述推荐意见以及共识结果，达成共识的过程和方法。若篇幅过多可通过附件的形式呈现，有助于制定过程的透明化和科学化，增加用户对指南推荐意见的信心。

二、GRADE网格的应用

在进行推荐意见共识时，应制定推荐意见表，共识小组成员通过完成推荐意见表，使其共识过程更加透明化，最终得出推荐意见的方向及强度的结论。Jaeschke Roman等^[8]提出使用GRADE网络以达成共识。

为了指导参与者使用此网格，所有参与者都收到了有关描述影响推荐强度因素和推荐强弱含义的说明（见表1-表2）。每次表决以1项提议说明1个临床问题，对该项提议指南共识小组成员可表达不同的支持或不支持度。在提议经过再次表述（对于人群、干预措施、对照措施及结局进行明确地描述），提出证据，及对讨论各方存在的分歧来源再次评价后，指南共识小组成员完成GRADE网格（见表3）。

达成共识的规则可参考《中国万古霉素治疗药物监测指南推荐意见的共识》^[2]一文的做法，具体如下：若除了“0”以外的任何1格票数超过50%，则视为达成，可直接确定推荐意见方向及强度；若“0”某一侧两格总票数超过70%，亦视为达成共识，可确定推荐方向，推荐强度则直接定为“弱”；其余情况视为未达成共识，推荐意见进入下一轮投票。可根据情况进行3-4轮投票，投票的结果有效地结束了进一步的讨论，否则讨论可能持续很长时间。

三、推荐意见共识的基本方法

有研究^[9-10]对世界卫生组织指南评审委员会从2008年-2013年批准的133部WHO指南分析发现，有35部（26%）指南报告了通过共识形成推荐意见，其中31部（23%）是通过会议达成共识，其余4部未提及详细的共识方法。目前临床医学实践中常用的正式共识方法有德尔菲（Delphi）法、名义群体法、共识促进会议^[11]。

1. 德尔菲法  德尔菲法在上世纪50年代，由美国兰德（RAND）公司所开发。是利用专家的知识、经验、智慧等无法量化的带有很大模糊性的信息，通过通信或其他匿名的方式进行信息交换，逐步取得比较一致的意见。

该法应用范围包括：用于通过集体主观判断做出决策的问题；对同一问题个人的见解体验分歧大时；无法召开多次会议时；有必要采用匿名的方式达成共识；作为一个专家会议的前奏等。本研究方法须经过项目评估、预测组织小组，编制专家咨询表，选择专家组，实施、分析、统计、总结等过程。其中专家的挑选决定着德尔菲法实施的成败，因而，德尔菲法专家选择的基本原则是必须突出广泛性、代表性和权威性，一般认为要从与研究主题相关的各个分支学科中选择有一定经验、对研究感兴趣的专家， 兼顾相关专业领域和地域分布，专家人数的确定要根据研究的主题和课题要求达到的精确性而定。统计分析应包括：专家的积极系数、专家意见的集中程度、专家意见的协调程度、专家的权威程度、对主题的熟悉程度。近些年来，德尔菲法在护理研究中广泛应用，此外也涉及到临床、卫生经济学评价、流行病学研究、建立和评价医疗服务的质量指标等领域。该方法具有专业性强、匿名性、信息反馈性、统计推断性的特点，但也存在时间局限性和主观局限性等不足之处。德尔菲法在经过2-3轮的专家咨询后，最终修订、形成结论^[12]。

2. 名义群体法  名义群体法由AndreL.Delbecq和Andrew H.Van de Ven创立于1971年，是指在决策过程中对群体成员的讨论或沟通加以限制，群体成员是独立思考的，所以“名义群体法”又称名义小组法。像召开传统会议一样，群体成员都出席会议，但群体成员首先进行个体决策^[13]。具有集体决策和定性决策性质的名义群体法的主要优点是将产生观点阶段与群体讨论阶段分开，有利于群体共同思考，但是又不受其他人思想的干扰；通过限制成员的沟通交流有利于充分表达个人意见以便产生新的观点，从而避免大部分人关注于某一观点而忽略了其他观点。

名义群体法适用于决策环境复杂，要通过个人偏好的汇总来进行小组的决策。它是一种适合于小型决策小组的方法。Ven AHVD等^[14]建议把名义群体方法用于5-8个成员组成的小组，这是因为：首先，对于这样大小的小组来说，小组的准确性是最好的； 其次，互相影响研究表明，理想的小组人数是5-7人；第三，名义小组的技巧不适用于大的小组。专家的选择同样考虑其临床专业、影响力、地理位置，可以来自不同的学术、专业方向领域^[15]。

在实际应用中，名义群体法在不同的应用环境会有细微的方法上的差异，特别是应用于指南制定时，通常称为改良的名义群体法。由兰德公司开发于上世纪70-80年间^[15]。其做法是首先群体成员通过邮寄的调查问卷充分表达其意见，然后召集各成员讨论其意见，再将所整理汇总的调查问卷结果反馈给各位成员，会后再次请各位成员在问卷上独立表达其意见。

3. 共识制定会议法  共识制定会议法于1977年由美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）引入医学研究领域，用以辅助复杂的决策过程。具体由各相关专家、群体、代表等用投票、排序或其他达成共识的互动方法（公开讨论的方式），针对决策或研究发现进行评估，再将这些多元化的决议整合出最重要的指导建议。

共识制定会议法的优点是可以面对面地进行讨论、交流，有利于产生更多的意见和建议。专家的选择情况、进行的轮次数、用于解决的问题是共识制定会议法的关键技术要素。全面性、合理性是共识制定会议法专家选择的基本原则。为了使共识制定会议法得出的结论有益、可用，必须遴选合适的会议小组成员和选择适合以共识制定会议法来解决的研究问题，以便达到合理的共识水平。根据研究的问题，共识制定会议法可进行数轮。共识促进会议法主要适用于解决有一定研究基础，但可能存在学术争议，需专家面对面讨论才能达成共识的问题，例如，疾病的中医证候诊断标准。

目前中医临床实践指南的制订多采用共识制定会议法，有研究^[16]检索了1978年1月-2010年8月发表的采用共识制定会议法制定的中医临床实践指南，共检索到中医临床实践指南167部，纳入指南155部，均采用了共识制定会议法，其中形成中医临床实践指南的有127部，形成中医证候诊断标准的有3部，形成推荐方药的有3部，用于指南草案论证及其他方面的有22部。世界卫生组织指南评审委员会从2008年-2013年批准的133部WHO指南分析发现^[2-3]，31部（23%）是通过会议达成共识，会议次数多为1次（21部，68%）或3次（3 部，10%），会议持续时间多为3天（11部，35%）。由于对群体意见的综合分析方法尚不确定，因此单纯采用该方法制订指南具有一定的局限性，实际应用中，可综合多种共识方法，通过透明、严谨的组织过程，使共识结果尽可能科学、合理。

4. 3种共识方法的异同   德尔菲法于上世纪50年代提出^[17-18]，紧接着在60年代名义群体法被提出^[19]，而共识促进会议法是在1977年由美国国立卫生研究院提出^[20]。这3种方法的过程、组织形式各有不同，主要体现在以下5方面（见表4）：①是否需要问卷；②问卷回答过程中是否各专家意见互不干涉；③共识结果是否反馈给各位参与专家，以便提出补充意见或更改意见；④参与人员是否面对面交流，如果是，会议是否有序合理地组织；⑤汇总参与人员意见的方法。

四、讨  论

推荐意见共识应体现严谨性与灵活性的统一中医（中西医结合）临床实践指南的推荐意见共识，应建立在前期严谨的研究工作基础上，按照严格的程序与方法进行，这是临床实践指南与一般性专家共识的重要区别。提供的资料越充分、详实，越有利于促进共识的形成。实际工作中，需要根据具体研究内容与研究目标灵活应用共识方法。如原始研究基础较好，证据质量较高，争议较少的研究项目可采用名义群体法、GRADE网格，较快形成共识的推荐意见；如原始研究薄弱或争议较大的研究项目，可先采用德尔菲法进行意见收敛，或采用共识会议法充分交换意见。需要注意的是无论采用何种共识方法，均需事前确定共识规则，避免为“共识”而“共识”，这样可能导致结论的偏倚。

中医药文化与特色的呈现 推荐意见共识过程中，患者意愿与价值观是重要考量因素，也是患者对中医药文化、价值接受认同程度的重要体现。该部分内容应由一个建立在良好研究基础上，充分详实的研究报告来呈现，进而影响共识小组的考量。此外，中医药“简便廉验”的特色优势也应由专门的卫生经济学研究报告来支撑和呈现。

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