思想散步分享 http://blog.sciencenet.cn/u/fqng1008 前三十年写日记,后三十年写博客

博文

辨证论治与中医临床模式的推陈出新(一)

已有 2309 次阅读 2019-1-18 16:19 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流| 辨证论治, 中医临床模式, 推陈出新

当前有个说法:“西医治病,中医治生病的人。”那是扯淡,其实目的一样,都是促进生病的人恢复健康,或者减轻痛苦。至于治未病,那也是弄个新名词,“生意不好整柜台”。但是,中医怎样治“病”,或者说中医的临床模式如何更好地拥抱现代社会,确实值得总结和探索。

一、辨证论治

中医治病治什么?有人是“本”,是“因”,是“人”,是“病机”等等。但怎样求本、求人、求因、求病机呢?还是靠辨证。辨不出“证”,就无法施治。但这个“证”,却有多重意思。

1. 证的本意

《说文解字》的“證”与“证”是两个完全不同字:“證,告也。从言,登声。”“证,谏也。从言,正声。读若正月”。

清代人段玉裁在注解中说:“今俗以证为證验字”,人们后来确实已经二者不分。明代人王肯堂的《證治准绳》,清代人唐宗海的《血證论》即如此。因此,辨证论治的“证”字,原是“證”,本义是证据,据以验证之义。

当然,还有一个“症”与二者不同,内涵最小。

2. “证”的演变

下面,根据赵洪钧老师的考证,谈谈“证”概念的演变。

《内经》没有“辨证”或“辨证论治”术语。其中与论病有关的“证”字,见于《素问•至真要大论》:“病有远近,证有中外”。其义为证验,略如证候或症状。

《难经》第十六难专讲辨证,说:“持其脉须别其证”。其中不用“辨”字,而用“别”字,而且只讲五脏病的内外证。那么,《难经》所说“证”,指什么呢?试看其论肾:“假令得肾脉,其外证面黑,善恐善欠;其内证齐下有动气,按之牢若痛;其病逆气,少腹急痛,泻利下重,足胫寒而逆。有是者肾也,无是者非也。”

对照其余四脏的内外证,外证指面色和表情,内证指切腹所见的动气和疼痛部位。可见指的是症状。

《伤寒论》出现以前,已有《平脉辨证》(见仲景自序)专书。“辨证”成为医家术语约从此始。

今《伤寒论》各篇,均冠以“辨XX病脉证并治”。所以说仲景首创辨证论治体系毫不勉强,仲景之书在唐代之前曾称作《张仲景辨伤寒》,因此仲景书就是辨病、辨脉、辨证、辨治体系。洪钧老师搜集了《伤寒论》中全部有“证”字的条文如下:

“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。……”(16条)

“证象阳旦…………病形象桂枝”(30条)

“太阳病,桂枝证……”(34条)

“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。(41条)

“二阳并病………若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。”(48条)

“下之后,复发汗……无表证……”(61条)

“中风,发热六七日,不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。”(74条)

“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101条)

“……柴胡证仍在者……(103条)

“……此本柴胡证……”(104条)

“……此非柴胡汤证……”(123条)

“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。”(132条)

“结胸证悉具,烦躁者亦死。”(133条)

“……外证未去者,柴胡汤主之。”(146条)

“……假令纯阴结,不得复有外证……”(148条)

“……柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。(149条)

“太阳病,外证未除而数下之……”(163条)

“病如桂枝证……”(165条)

“问曰:阳明外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。”(182条)

“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻也。”(204条)

“二阳并病,太阳证罢……”(220条)

“阳明中风……脉但浮,无余证者,与麻黄汤……”(232条)

“得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证……”(251条)

“伤寒六七日……无表里证……”(252条)

“病人无表里证……”(256条)

“……柴胡汤证罢……”(267条)

“少阴病……以二三日无证,故微发汗也。(302条)

他分析了这些“证”字,发现含义已开始变化。与脉并提的“证”应指我们今天所说的除脉象之外的各种证候。此外,不少证字也指证候,不必一一指出。但是,“桂枝证”的说法,已不是指单一的证候,而是指适合桂枝汤治疗的一组脉象证候组合。用当代术语说,这一组合代表了疾病的特定病理反应状态(“柴胡汤证罢”也一样)。但“有柴胡证,但见一证即是,不必悉具”。其中的两个证字应该不同。

仲景还有外证的说法,这是未清除的内难术语。表里证之说,已和内外证不同,特别是表证,已与太阳病等价。

仲景书中已有病证并提的趋势,如“太阳病证”、“太阳证”、“柴胡汤病证”,则证可以代病了。

3. 证候与病证

隋代巢元方作《诸病源候论》,将证候并提成为一词,从此有了“证候” 之说。不过,巢氏所谓“候”,常非指单一症状,而有病或证的意思。他论“伤寒内有瘀血候”说:“夫人先瘀结在内,因伤寒病,若热博于久瘀,则发热如狂;若有寒,则小腹满,小便反利,此为血瘀。宜下之。其脉沉结者,血证谛也。”(4)此说综合仲景三条经文而成。是一个辨证过程,最后得出“血(瘀)证”。

此后,病证并提,以证代病,也成为惯例。例如李东垣的《内外伤辨》。该书卷上目录为:辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨外感八风之邪、辨手心手背、辨口鼻、辨气少气盛、辨头痛、辨筋骨四肢、辨外伤不恶食、辨渴与不渴、辨劳役受病表虚不作表实治、辨证与中热颇相似。

又如徐灵胎的《杂病源》。目录为:阴阳、命门、君火相火、六要、表证、里证、寒热、寒热真假、虚实、治法、气味。徐氏的《杂病证治》,书名即辨证论治之义。书中论每一病的次序是:内因、外证、辨证、辨脉、辨治、用药、选方等。

4. 作为纲领的“证”

延至明代,出现了由博返约、提纲携领而又深入浅出的成套中医术语。其中对后世影响最大的是后来发展为“八纲”说的“两纲、六变”说。

先后指出“八纲”内容的明代医家,有楼英、张三锡、孙一奎、张景岳等人。由于《景岳全书》流传甚广,他的“两纲、六变”说影响深远。他说:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。阴阳无谬,治焉有差。”“六变者,表里寒热虚实是也。是即医中之关键。明此六者,万病皆指诸掌矣。”“阴阳既明,则表与里对,虚与实对,寒与热对。明此六变,明此阴阳,则天下之病固不能出此八者。”(5)此说至清代程钟龄总提为“寒热虚实表里阴阳辨”(6),成为“八纲”说的源头。“八纲”和“辨证论治”等术语一样,为当代中医熟知。

今人称“八纲”为辨证的总纲,是正确的。试看六经、脏腑、经络、气血等辨证纲领能离开“八纲”吗?

有人对“八纲”曾略有发挥,说:“中医证型无不是多个生理、病理概念的组合。辨证愈细,加入组合的概念愈多。但无论怎样组合,中心词总是寒热虚实(气滞、血瘀、痰饮积聚等亦可纳入广义的寒热虚实)。这说明寒热虚实是最基本的中医病理概念。”(7)

鸿钧老师想把燥湿加入“八纲”,与寒热虚实并列,而从中剔出表里。这是他个人的想法。不过,非常契合临床实际。

5. 小结

鸿钧老师对“证”的概念做了全面考证之后,发现“证”的含义有四个:最浅层的“证”的概念,就是症状;辨证论治时所得之“证”,是对患者当时的病位、病性或病机的综合判断;纲领“证”是最基本的中医病性或病理概念;“证”还可以代替病。

但是,他还是倾向于按照形式逻辑的定义原则,在综合多种说法之后下了这样一个定义:证是对患者当时的病位、病性或病理的综合判断,即病的即时状态,也可视为正邪斗争反应状态。

我想,他的一厢情愿一定不会得到我们的同行认可。因为即使我们的中医诊断学教材的定义,也被许多中医人诟病。我们的文化里没有形式逻辑,干嘛要弄一个西洋的东西作为准绳,以“可确定性”来束缚东方人的思维。中医特色、中国文化的特色就是“可此可彼”、“亦此亦彼”,为什么不成?

因此,辨证论治确实是中医的临床思维模式,但这一模式下包括对“证”诸多不同理解:①根据某一症状进行治疗(民间疗法和对症处理);②根据病因病机(六淫、七情、八纲、气血津液等)进行治疗;③根据一组相互关联症状体征进行治疗;④根据方证对应的相关经验(如经方派、时方派)进行治疗;⑤根据病期、病位进行治疗。

参考文献

(1)成肇智. 用“审机定治”取代“辨证论治”.山东中医药大学学报,1999,23(6);410—411.

(2)《素问•至真要大论》第一版,北京:人民卫生出版社,1963;545。

(3)吴有性. 温疫论.第1版,北京:人民卫生出版社,1977;210。

(4)巢元方. 诸病源候论.第一版,北京:人民卫生出版社,1991;267.

(5)张介宾.景岳全书•传忠录.第一版,上海:科学技术出版社,岳峙楼藏版影印本,卷一,18 —20.

(6)程国彭.医学心悟.第一版, 北京:中国中医药出版社,1996.12.

(7)马堪温.赵洪钧.伤寒论新解.第一版, 北京:中国中医药出版社,1996;370.



https://blog.sciencenet.cn/blog-279293-1157792.html

上一篇:[转载]赵洪钧:关于“气”的扼要综述
下一篇:“感悟中医”备忘录(三十二)
收藏 IP: 120.229.75.*| 热度|

1 郑永军

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (0 个评论)

数据加载中...
扫一扫,分享此博文

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2024-3-29 15:47

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部