|||
2017年11月9日,国家卫计委发布了新版肺结核的分类及诊断标准 :《中华人民共和国卫生行业标准——肺结核诊断》,2018-05-01实施。但云南省一院孙丹雄教授针对新标准,提出了一些疑问(见“肺结核诊断标准修改了”一文)。鉴于文中有一些带情绪化的文字,笔者将其做了一些修改,也为了学习更加方便。
1 肺结核定义的修改
中华医学会2004年编著的《临床诊疗指南 结核病分册》,里面明确指出,呼吸系统结核包括喉、气管、支气管、肺、胸膜结核病。很明显,肺结核就是肺的结核,不包括结核性胸膜炎,也不包括支气管结核等。教材也一直把结核性胸膜炎单独列开写一章。
然而,新版的诊断标准这样定义:肺结核(pulmonary tuberculosis),是发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。即气管支气管结核,结核性胸膜炎,都是肺结核。
相关文献:中华医学会气管支气管结核诊断和治疗指南(试行),里面提到:活动性肺结核患者10%-40%合并气管支气管结核。
肺结核容易合并结核性胸膜炎、气管支气管结核,所以结核性胸膜炎属于肺结核?但是,支气管炎属于肺炎吗?
2 肺结核的确诊标准
结核病的金标准不是病理,因为非结核分枝杆菌也会引起干酪性坏死,所以病理不能确诊肺结核,只能临床诊断;奴卡菌、非结核分枝杆菌,也会抗酸染色阳性,痰涂片更不能确诊结核。
教科书明确写了,结核病的金标准是培养到结核分支杆菌。
然而,新版诊断标准,病理可以确诊肺结核,甚至部分患者,抗酸染色阳性可以确诊肺结核;甚至分子生物学检查阳性也可以确诊肺结核!
这可能是为了减少漏诊,早期治疗肺结核,不要为了避免医闹,把过多的精力用在鉴别非结核分枝杆菌上,从而延误治疗、引起肺结核爆发!
内科学第八版指出,痰培养不到结核分枝杆菌,也可以确诊菌阴肺结核。确诊菌阴肺结核,不等于确诊肺结核。
■ 菌阴肺结核:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为:①典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④PPD (5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性;⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;⑥肺外组织病理证实结核病变;⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌;⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①-⑥中3项或⑦-⑧中任何1项可确诊。
新版诊断标准如何确诊肺结核?
■ 涂片查抗酸杆菌,满足以下任何一条,即可确诊:痰查抗酸杆菌阳性2次;痰查抗酸杆菌阳性1次,同时结核分枝杆菌培养阳性1次(培养已经阳性,何须涂片阳性?纳闷);痰查抗酸杆菌阳性1次,同时影像学支持肺结核(有时候,这个主观性很强)。
■ 痰培养 影像学支持肺结核,同时结核分枝杆菌培养阳性,即可确诊。
很奇怪,痰查抗酸杆菌阳性2次,不需要影像学,可确诊肺结核,但是痰培养阳性,且需要影像学依据才能确诊。
■ 分子生物学检查 影像学支持肺结核,同时结核分枝杆菌核酸检测阳性,即可确诊。这也太厉害了,容易假阳性的分子生物学检查,居然可以确诊肺结核,其地位堪比结核分枝杆菌培养阳性。
■ 病理 影像学支持肺结核,同时病理检查支持肺结核,即可确诊。
很多病的确诊依靠病理,但是病理却不是结核的金标准,这个新版标准提高了病理的地位,临床医生也希望提高病理的地位,希望打官司有用,毕竟培养到结核菌不容易。
■ 气管、支气管结核 气管镜检查发现气管和支气管病变,同时满足以下任何一条,即可确诊:病理检查支持结核;气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性2次;气管、支气管分泌物抗酸杆菌阳性1次,结核分枝杆菌培养阳性1次;气管、支气管分泌物结核分枝杆菌核酸检测阳性。
■ 结核性胸膜炎 影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常),同时满足以下任何一条,即可确诊:胸膜病理检查支持结核;胸水抗酸杆菌阳性2次;胸水抗酸杆菌阳性1次,结核分枝杆菌培养阳性1次;胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性。