——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新

临床上，采取“中医辨证与西医辨病相结合”的中西医结合诊疗模式已经获得基本共识，并逐渐为现代中医专家所接受。这种诊疗模式包括诊断过程的“病证结合”，治疗措施的“中西互补”，目标是获得更佳的干预效果。然而，中医辨证并非一途，什么样的辨证模式更贴近临床并获得更佳的疗效，仍然值得探讨，尤其是在实行分型辨证模式几十年后的今天。

一、分型辨证的由来

“中医辨证与西医辨病相结合”的诊疗模式，来自于姜春华教授对中西医诊疗模式的理解^[1]。他认为，西医喜欢寻找有效药物，努力于“为病寻药”；中医强调辨证论治，主张因证遣方，随症加减。两者不能偏废，因此提出以西医的病名为纲，结合中医辨证论治的临床模式。如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等等。

1973年，沈自尹院士在姜春华教授学术观点的基础上，提出《“辨病与辨证相结合”是中西医结合的初步途径》^[2]，很快引起了学术界的重视。此后，这一模式迅速推广开来，而且开展了临床和基础两个方面“中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。在随后的标准化过程中几乎一统天下，目前的临床各科教科书都基本上采取了这一模式。

但姜春华教授在临床应用过程中，发现用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化”^[1]。而且，这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他在临床上还体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。

虽然姜春华教授提出了问题，但他自己也没有找到应对良策，而且已经形成规模效应的“分型辨证”仍然成为“病证结合”的楷模，以示范行业内成为标准化对象。直到在几十年的临床应用尤其是传染病诊疗过程中，其内在局限性才全面凸显出来。

二、分型辨证的缺陷

1. 从“划分”说起

在传统逻辑里，把概念外延即一个类分为若干子类的思维过程称之为“划分”。严格说来，将一种疾病区分为不同的类型，就是一种划分。例如“伤寒”，《素问·热论》将其区分为“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”等病（证），就是一种划分。在划分中，被划分的类叫做划分的母项，划分得到的各子类叫做划分的子项。把母项划分为各子项，是依照某一或某组属性进行的，这种或这组属性叫做划分的根据、标准或原则。如依照性别可以将“人”划分为“男人”和“女人”；依照肤色可以将“人”划分为白种人（高加索人种）、黄种人（东亚人种）和黑种人（尼格罗人种，或非洲人种）；依照地理位置可以将“人”划分为亚洲人、欧洲人、美洲人、非洲人等等。

但要正确地划分，需遵守一定的逻辑规则：①各子项之间没有共同的分子，即各子项之间是全异关系，或者说各子项不相容；②母项的每一个分子都属于某个子项，即各子项要穷尽母项（与枚举不同）；③每次划分必须依照同一根据；④每次划分不能越级（例如动物，首先划分为脊椎和非脊椎两类，然后把脊椎动物再分为哺乳、鸟、鱼、爬行、两栖等 5类）。

2. “证候规范化”困境

在“病证结合”的诊疗模式里，为什么一种疾病可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家们辛辛苦苦制定的分型标准为什么常常被临床医生突破？如果这是一种“证候规范化”的困境，那么从“划分”的依据与规则看，问题就一目了然。

先看看祖国医学中的分期辨证模式。例如六经辨证，如果按三阴经、三阳经的部位依据划分疾病阶段，可以说基本符合划分的逻辑规则。同理，按照卫、气、营、血和上、中、下三焦的病位划分疾病阶段，也不存在多大问题。

但是，以八纲辨证、脏腑辨证为主体的“分型辨证”，情况就复杂得多。例如八纲辨证，把疾病类型区分为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八种，就严重违反了划分规则：①各子项之间包含共同分子，如表、里、寒、热、虚、实均可归纳在阴、阳之中，各范畴之间亦可互相包含；②一次划分中采用不同依据，虽然可以同时探求疾病的性质、病变部位、病势的轻重、机体反应的强弱、正邪双方力量的对比等等，但你中有我、我中有你必然导致“划分”的界限不清。

再看脏腑辨证：①把“脏病”与“腑病”一起划分，是一种越级行为；②划分中相互包含，既有“表里同病”，也有数脏合病，各子项之间含有共同分子，缺乏严格界限；③一次性解决问题太多，不仅要清楚疾病的部位，还要涉及病因、正邪势态、寒热性质、外感内伤等等；④目前的分型标准往往脱离临床实际，仍然不能满足千变万化的临床现实，而且兼夹证的排列组合可以无穷大。

3. 客观化困境

没有单一的、严格的分型依据，各证型之间相互包容，缺乏严格的界限，是不可能实现客观化的。因此，在“证候客观化”（证本质）研究的早期，先行者找到了几个证型的客观化指标，但随后都经不起重复性检验，其高离散度是必然的，客观公认的证候学诊断指标。

4. 临床困境

先看看病毒性肝炎的中医辨证标准。1991年中国中医药学会内科肝胆病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》^[2将慢性肝炎分为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型；1994年《中医病证诊断疗效标准》^[3将病毒性肝炎分为肝胆湿热、湿困脾胃、热毒炽盛、寒凝阳衰4型；2002年《中药新药临床研究指导原则》^[4将慢性肝炎分为肝胆湿热、湿邪困脾、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、热毒炽盛等8型；2010年中华全国中药学会肝病专业委员会根据专家意见制定的辨证标准^[5]，将慢性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚等6型；2017年中国中医药学会^[5]将慢性肝炎分为湿热内结、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚等5型。标准是临床诊疗和新药研制的权威文献，竟然如此不一致，让临床医生如何执行？

赵磊等^[7]从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69证。这是学术界的研究论文，临床实际可能更加乱象丛生。

从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？难道辨证论治就是几种证型的对号入座？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床表现上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型^[35，36]。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭），闭门造车地区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种，与临床实际大相径庭。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是有点以偏概全。

从治疗看，当年姜春华教授发现的问题依然存在。“当某些疾病造成了阴虚，而疾病已经过去（如热性病），这时用补阴养阴药很有作用。如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想。”进一步说明，分型辨证并不能揭示疾病的本质特征，临床上仍然需要探讨新的辨证模式和论治体系。

因此，“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物，也是标准化过程中的仓促选择。今天，我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失，会发现它自身存在的一些深层问题：①祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？②分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？③能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？