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读《鹏城医话》,寻学弟旨趣

已有 807 次阅读 2018-1-13 11:10 |个人分类:思考中医|系统分类:科普集锦| 盛鹏杰, 鹏城医话, 临证心得

2018新年伊始,盛鹏杰学弟在微信连续发文,或长或短,几乎每天一见,谓之《鹏城医话》。其文均临证所得,见解非常,文字轻松,志趣盎然。今下载数篇,容慢慢咀嚼......

一、从小续命汤谈麻黄

龙沙狗骨总休言,家在中牟有故园。

节去汗多方可发,沫存心恶不禁烦。

根旁余雪何曾积,食后寒风未许翻。

青州虽有防风子,性冷终须愧不如。

这首《本草诗》说,麻黄又称龙沙,其根曰狗骨(即麻黄根),产地在山西一带,麻黄茎节发汗,麻黄根可止汗,茎节和根在汗的代谢上作用相反。

麻黄的临床应用黄煌教授讲的很到位,他从《伤寒论》太阳表实症的“无汗,脉浮紧”,讲到麻黄的减肥催生、发汗利尿、平喘解痉,醒脑开窍等现代应用,十分精彩,建议大家不妨一阅。我这里谈一谈自己的临床体会。

当时我在神经内科,中风患者较多。古代对于中风病的认识,在唐宋以前以“外风”说为主,认为是内虚邪中、中于风邪而致。所以其治法多温燥祛风之剂,如小续命汤。元代医家王履才首创“真中风”与“类中风”之说,并置肝肾阴虚阳亢化风于首。

这就引出一个问题,从战国到唐宋,其间二千四百余年,如此漫长的岁月,以“外风”之代表方剂小续命汤治疗中风,如果无效,怎么会成为千古名方呢?

事实上,小续命汤也因为中风理论的更新,历经浮沉,唐宋以前为中风圣方,如《小品方》载:“治卒中风欲死……诸风服之皆验,不令人虚方”。唐宋以后渐被弃用,张景岳即认为中风”悉由内伤,本无外感“,故用小续命汤徒“速其危耳”,此言一出,用者寥寥。直到明清因该方疗效明显,又得到医家推崇,如汪昂曾言:“小续命汤……通治六经中风,喎斜不遂……此方今人罕用,然古今风方,多以此方损益为治”;  张璐在《千金方衍义》说:“续命方,专为中风六经形证而立……麻黄、桂枝两方皆在其中”发越表邪,参附治内搜逐里邪,余以芎芩防风防己“祛标热耳”。

明清虽在临床应用小续命汤,但其方解仍然摆脱不了六经中风的窠臼,直到现代大量的药理实验研究,才明白何以小续命汤治疗中风亦有神效。

这个谜底之一就是麻黄,据现代药理研究,麻黄汤吸收迅速,易于透过血脑屏障,具有直接和间接拟肾上腺素作用,并可兴奋大脑皮质和皮质下中枢。因此对于某种类型的脑卒中,麻黄类方无疑是一剂良药。

哪些类型的脑卒中适宜小续命汤一类方剂? 个人认为,凡中风急性期血压增高不明显,心肺功能正常,无严重糖尿病,无脱症表现者均可以辩证选用。

黄煌先生提出一种麻黄体质:黄肿。所谓黄肿指张仲景以麻黄甘草汤治里水语,即一身面目皆黄,他认为体质偏寒,黄肿,脉搏有力是使用麻黄类方的重要指征。

因麻黄扩张血管且易于透过血脑屏障,我在临床于中风后期,或瘫痪一症。常随方加用麻黄,如地黄饮子、补中益气汤、牵正散等。皆有良效。

麻黄饮片有麻黄、麻黄绒,蜜麻黄绒几种。一般解表生用,平喘炙用,捣绒缓和发汗。凡多汗、失眠慎用。总的来说,麻黄除了发汗散寒,宣肺平喘,利水消肿之外,其应用十分广泛,本文不过从中撷取一叶以贻笑大方。

二、古之人不余欺也

古人诚不余欺,出之苏轼的《石钟山记》。苏轼当年游玩江西湖口,当“舟回至两山间,将入港口,有大石当中流,可坐百人,空中而多窍,与风水相吞吐,有窾坎镗鞳之声,与向之噌吰相应,如乐作焉。因笑谓迈曰:“汝识之乎?噌吰者,周景王之无射也,窾坎镗鞳者,魏庄子之歌钟也。古之人不余欺也!”。苏子为何发出这样的感叹?因他当年读郦道元的《水经》一书,见“彭蠡之口有石钟山焉”句,甚疑之,认为”今以钟磬置水中,虽大风浪不能鸣也,而况石乎!”。今至其地,湖中大石水浪激荡,其声远与钟磬相应,恰如石钟,因言古人诚不余欺。

我从业中医三十余年,也常有这样的感叹,今举一例。

此例是在湖北,一八旬家人因左侧股骨颈骨折住进襄阳市人民医院行髋关节半置换手术,术前清肠,术后当天即泻下不止,日数十行,每日换尿布累数箱,伴腹痛食少,舌淡苔白,脉沉迟细。患者平素便秘,常用泻剂,今忽成肠滑失禁,以思密达,蒙脱石散均无效。术后一周泻利如故,迫不得已改用中药。思其年高体衰,既往有房颤病史,加之术前清肠禁食,术后泻下不止,结合舌脉,乃一派脾肾阳虚之候,纯阳真人养脏汤症,因药店无罂粟壳,遂以五倍子、石榴皮代之,并加干姜温中止泻。服一剂稀水样便减少,三剂而癒。

纯阳真人即吕洞宾,医家多以为托名也,此方在方剂学中到底属于补虚剂抑或固涩剂?因涉及方药的君臣佐使,多有争议。古代医家均尊参、术为君,如明朝吴昆《医方考》云:下痢日久,赤白已尽,虚寒脱肛者,此方主之。甘可以补虚,故用人参、白术、甘草;温可以养脏,故用肉桂、豆蔻、木香;酸可以收敛,故用芍药;涩可以固脱,故用栗壳、诃子。而今时许多医家却以罂粟壳为君药,如某方剂学讲稿,君罂粟壳,臣诃子豆蔻,以肉桂参术归芍木香为佐,甘草佐使。

《内经》有云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳;审清浊而知部分;视喘息,听音声,而知所苦;观权衡规矩,而知病所主;按尺寸、观浮沉滑涩,而知病所生.以治无过,以诊则不失矣。”临症千变万化,不离八纲,其泻因虚而致,真人养脏之方亦以脾肾阳虚而设,何来罂粟壳为君药之说?况且罂粟壳国家有严格管理规定,药店无售,此方岂不因此而废弃?然本案虽未用罂粟壳,临症依旧效如桴鼓,可知主要病机脾肾阳虚必须扣紧,而妄以固涩为君者,乃本末倒置也。

现在《方剂学》中多以党参代替人参,窃以为不妥,因人参(红参)性温燥,温中燥湿效好,而党参力弱,用于阳虚泄泻远逊于红参,临症不可不察。

三、一方即师

我从医几十年,常因一方受益颇大,今举一例。

荨麻疹顽固难愈众所周知,偶得一方惠及多人,来深后诊二十余例荨麻疹病,均以此方获效。如市血站一同仁之女留学英伦,水土不服罹患瘾疹,症见全身红白风团,忽发忽消,瘙痒难忍,服此方一月而愈。其介绍同患此病的英国同学来诊,均获良效。

基本方:威灵仙,鸡血藤,桃仁,红花,当归,赤芍,忍冬藤,苦参,白鲜皮,地肤子,蛇床子,浮萍。

从方药来看,一为活血化瘀药物,一多驱风止痒或苦滲利湿之品。皮疹瘙痒多从风、血两端治疗。所谓”治风先治血,血行风自灭”,皮科名家赵炳南,朱仁康均遵此旨,如朱仁康活血祛风汤,以桃红归芍活血,荆芥蝉衣祛风; 赵老更注重祛风利湿,调和阴阳,如其多皮饮用于瘾 疹湿重者效好。

但我应用前述基本方治疗荨麻疹,即使辩证稍有不同,仍以此方斟酌,均获良效,鲜有不中,有意者不妨一试。

四、蒲老名方《锄云止咳湯》

我深圳一老友伏案既久,今冬忽咳嗽不已,尤以夜间为甚,无热无寒,咳甚乃汗,痰少白粘,甚以为苦。然反复求医咳嗽如故,忽想起我亦资深中医,何不求之?

是日脉症诊毕,颇费思虑,其症不寒不热。每以半夜发作,痰初为泡沫样白,继少而粘,脉象平和,舌苔薄白,口干。余无他症,按咳嗽一病不外外感内伤,虚实寒热之属。似此寒热不显,内外不明之症如何辨之? 忽忆蒲老有一《锄云止咳汤》,用于咳嗽痰白而粘,经久不愈之症,遂原方化裁,五剂而愈。

蒲老此方以《医学心悟》止嗽散加贝母、前胡、连翘、芦根,改陈皮为化橘红而来。岳老治痰咳,反对强制其咳或兜涩其痰,而主用宣散,清热,祛痰之剂,今悟其“锄云止咳汤”之意,诚乃经验所得,后于临床用之,多有效验。

五、缠提针法

缠提,顾名思义,即缠绕提起。在针灸学中“缠“类似滞针,属于针刺异常,它何以成为一种针刺手法呢?

这种针法是我的独创,它的产生来自于临床问题的思考。大家知道,肩周炎一类软组织粘连的关节肌肉痛症,关节活动受限明显,常规手法不能解决,我最初是应用《内经》齐刺针法,因肩周炎多有感寒受凉史,齐刺配合温针缓解疼痛疗效好,但疼痛减轻了,关节制动却无法解除。怎么办? 应用针刀或者推拿的提拉扳法可以解决,但容易造成再损伤。曾有患者用了提拉扳法后,关节制动立刻减轻,患侧上肢能够举起来了,但他转头去做了核磁共振,肩周炎变成了肩袖损伤,患者不明就里,言下颇有埋怨之意。逼得我不得不另辟蹊径,既然针刺可以造成滞针,在此基础上提起针下组织,不一样可以松解吗?但单针提拉很易滑脱,以齐刺手法缠紧后提拉,则无此弊。齐刺缠提针法就这样成为我科软组织粘连的常用手法。

这种手法是一种临床应用创新,所以我们发表了多篇相关文章,可谓收获颇丰。

缠提针法可以二针、或者三针并用,在《内经》中称为旁针刺和齐刺,即在要刺入穴位正入一针再旁入一针,或正入一针再旁入二针,也称三刺,三刺者,治痹气小深也。针毕相继单向捻转针柄,缠紧针下组织,再二、三针一道提拉,以松解粘连。手法后可再加温灸或电刺激,临床对于肌筋膜粘连疼痛疗效甚好。

《内经》刺法多从临床问题出发,分别有九刺、十二刺、五刺等论述,在今天依旧有很高的临床实用价值,值得反复学习。

六、从痰瘀论治肩周炎

肩关节周围炎,又称漏肩风、五十肩、冻结肩,症见肩痛和关节活动障碍。古代医家多从痰瘀论治,如《金匮要略》: 血痺病从何得之?~夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风遂得之。但以脉自微涩在寸口,关上小紧,宜针引阳气~《备急灸法》治臂痛条云:“此由伏痰在内……”。《医学心悟·肩背臂膊痛》云:肩臂痛,古方以茯苓丸,谓痰饮为患也。《景岳全书》:《指迷》茯苓丸,治人有臂痛,手足不能举~此伏痰在内,中脘停滞~~但治其痰,则臂痛自止。以上一言血痹,乃气血流通痹阻;一言痰,因中脘痰阻,气血痹塞,是以其病多因痰瘀。

总之从病因、病位、病性看,其症乃体虚受风,肩部受病,痰瘀气滞,是以古人立方多活血散寒祛痰之剂,如身痛逐瘀汤、乌头汤、指迷茯苓丸等,但如何施用针灸呢?内经云:凡刺之要,官针最妙,九针之宜,各有所为,长短大小,各有所施也。不得其用,病弗能移。意须因症制宜。

肩部在肌肉关节结合处,我们根据《内经.官针》刺法,采取短刺、齐刺与焠刺结合的方法,因“短刺者,刺骨痹,稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨也。”而“齐刺者,直入一,傍入二,以治寒气小深”,“焠刺者,刺燔针则取痹也”。即从病位(针刺深度)、病因(体虚受风)和病性(虚寒)选用刺法,因焠刺易于在患者体表留下瘢痕,现多改用温针。如果患者筋膜粘连关节制动明显,则从内经“苑陈者除之”立法,以达到经络气血畅通的目的,一般采用推拿提拉扳法或齐刺缠提解除粘连,再应用温针或电针。

至于针灸处方的选择,今人曾有大量的文献研究,我们首选阿是(激痛点)、肩三针、儒腧以及合谷、后溪,条口透承山等。内经有“输主体重节痛”的条文,所以五腧穴中多选输穴。

有一个关于条口透承山治肩周炎的有趣故事,古代医籍中,条口穴从未有主治肩痛的记载。但当代不少医家十分推崇深刺条口或条口透承山治疗肩周炎。它不仅被写进了高等中医院校的统编教材,列为国家腧穴临证标准,有关条口透承山的临床研究还得到了国家自然科学基金的资助。到底是谁发明了这一对穴,成为一段针灸公案,有个叫杏林雅士专门做了详细的考证,最终推断最早可能是在1962年以前,北京中医院的方老将条口穴用于临床治疗肩周炎,并由其弟子传播开来。限于篇幅,肩周炎的中药在这里不再赘述,一般多以指迷茯苓丸加减应用。

七、五子衍宗丸的前世今生

谈到五子衍宗丸,一个活在传说中的道家仙人便会浮现其中,此人即八仙之一张果老(又名张果,号通玄先生)。

张果与这张中药名方有什么关系?原来在唐玄宗开元年间,张果献给玄宗皇帝一张秘方,即守仙五子丸。彼时玄宗皇帝已年届花甲,新纳贵妃杨玉环,得此药助,龙精虎猛,高兴之下,即赐予张果银青光禄大夫职位。而守仙五子丸的配方则就此秘藏在宫廷御医的手中。这段公案记载于《正统道藏》洞神部众术类《悬解录》中,守仙五子丸由道士刘泓得于仙家,并“於山中,刻石书记。后有道士见之录出,遂传於世。至唐开元中,通玄先生张果,进上此方,明皇大喜,秘於禁中”。

由此说来,宫廷秘方五子衍宗丸是从守仙五子丸脱胎而来,因为两者组方仅把余甘子换成了枸杞子,《悬解录》守仙五子丸原文如下:

余甘子 覆盆子 兔丝子 五味子 车前子

右已上五子,各五大两,别梼,如粉面。取二三月枸杞嫩茎叶,梼取汁二大升,拌药末令尽,乾讫后。七八月采莲子草,取汁一大升,亦拌药末令乾。又取杏仁一大升,取好酒研,取汁五大升,於银器中煎,令杏仁无苦味。次下生地黄汁半大升,真酥五大两,鹿角胶五大两,炙铸末都入前汁中,略煎过。又下五子末,一时以柳篦急搅,看乾湿得所,众手丸之,如梧桐子大。每日酒下三十丸,如要加臧,以意斟之。忌膻肉、蒜芥、萝卜等。

方中除五子外,尚须枸杞叶、莲子草、杏仁、生地取汁,真酥(一种糕点)、鹿角胶研末与五子末共入前汁中。

守仙五子丸有什么作用?《悬解录》载:服之百日,先服金石药毒并尽,亦益金丹气通流,於五藏润泽,血肉万毒悉除,髭鬓如漆,返老成少。

原来晋唐时期道士、皇族喜好服食金石丹药,时间一久,丹毒积蓄,必须用守仙五子丸消除丹毒,同时可以令丹田气血流通,五脏润泽,返老还童。这是从秦朝开始帝王梦寐以求的,所以一时间守仙五子丸成为宫廷药宠,如宋真宗因自小体虚,御医竟一致推荐此方。满清时皇族多近亲通婚,致生育能力下降,遂又服用此方成风,不过此时余甘子已被枸杞子代替,变成了五子衍宗丸。

《清太医院配方》记载的五子衍宗丸,还加入了熟地黄、茯苓、泽泻、山萸肉、山药,取六味地黄丸之意,有填精补髓、扶阳助阴的功用,可健身明目,乌须黑发。

至此五子衍宗丸成为衍宗接代天下名方。 如明代医家王肯堂曾云:五子衍宗丸“药止(只)五味,为繁衍宗嗣种子第一方也,故名。”

那么五子衍宗丸为何具有促进生育的作用呢?该方仅五种植物种子,从中医讲,其药味厚质润,滋补阴血,种子蕴含生发之气—如曾报道辽宁省大连普湾新区发现古莲子,并培育发芽开花。中医以象比类,因而用之。我在临床亦以五子衍宗丸加减用于婚后数年不育者,接诊十数人,成功受孕已有三例。

八、读书要趁早,老来不懊悔

因一病案,问道于书,今得一睹书柜旧貌。久违矣!长年耽于宴乐,疏远书籍,使众儒蒙尘,经文失光,蠧虫啮噬,岁月泛黄。虽累积至千册,所阅者几? 而时光荏苒,六十在望,徒呼奈何!真所谓”黑发不知勤学早,白发方悔读书迟”。

昔景一一呈现,某书于某店翻阅时爱不释手,直觉字字珠玑,翠玉在前,烛照分明,堰塞处竟豁然贯通!然倾囊而得,即束之高阁,窃以为已私有,但天各一方,琴瑟不调矣!

去年四月作家肖复兴在”世界图书和版权日”之际接受采访,曾言”读书要趁早,就像落叶飞不上枝头”。值近花甲解析此言,颇为辛酸。幸而医者无疆界,虽落叶之年,如好学不倦,亦可”上以疗君亲,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生”也。

读书要趁早,老来徒懊悔!



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