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博文

不伤害、 ​知情、自愿-人类相关科研项目的伦理道德审查 精选

已有 4196 次阅读 2018-12-7 08:09 |系统分类:科普集锦

          History repeats itself, first as tragedy, second as farce.

           历史总是重演,第一次是悲剧,第二次是闹剧。

                                                                                ______卡尔 马克思


偶然的机会,经同事推荐,笔者加入了本地一个研究所的人类研究伦理委员会-human research ethics committee(HREC)。HREC负责审查涉及人类研究项目的提案,以确保它们在伦理道德上符合标准和指导准则。在澳大利亚的研究机构中有200多个HREC,它们都在国家健康与医学研究委员会-National Health and Medical Research Council(NHMRC)注册。

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NHMRC是澳大利亚联邦政府医学研究的最高资助机构(每年的预算约为9亿美元)。该委员会的成立是为了制定和维持健康标准,并负责执行1992年国家健康和医学研究委员会法案。所有涉及人类的科研项目无论是否申请NHMRC经费,都要向相关HREC递交申请,接受HREC审查以确保科研项目的伦理道德符合NHMRC发布的相关国家标准与规范。也就是说,即使一个项目申请获得了研究经费,如果HREC审查不通过,那它也不能擅自开展。


话说最近一个轮到笔者审阅的科研项目申请激起了委员会的热烈讨论和强烈反应。从上个月开始俺琢磨起这个话题,一直在拖拖拉拉地看相关资料。没想到这两天被一个叫贺健奎的家伙“占了先机抢了话题”。

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也罢,借这位老兄惊世骇俗的举动,正好让大众对科学伦理道德问题产生兴趣,也省了笔者赘述此话题的重要性。本文将通过讲述几个涉及伦理道德的科研事件和人物,回顾和展现近代人类相关科学研究在伦理道德规范化上的历史进程(哇,这么正经俺自己都不习惯了)。


故事一

一座被搬来搬去的雕像

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上面这座雕像里的人物叫 James Marion Sims (January 25, 1813 – November 13, 1883)。Sims大夫(Sims,模拟人生啊!)长期以来被称为“现代妇科医学之父”:他以发明阴道窥器

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以及成功治疗“膀胱阴道瘘”(女性膀胱和阴道之间在分娩后形成伤口,导致尿液渗漏)而闻名。十九世纪中期,很多大夫(都是男大夫啦,妇女还没资格学医。。。)对妇科医学都不感兴趣,Sims大夫自己也曾说过 "if there was anything I hated, it was investigatng the organs of the female pelvis" -“如果说有什么我讨厌的话,那就是检查女性骨盆里的器官”。然而Sims大夫在自家后院建立医院行医,接收了大量女性患者,以至于他的后院诊所被称为史上第一座妇女医院。1853年Sims大夫移居纽约,稍后建立了美国第一座正式妇女医院。美国内战期间,Sims大夫游医欧洲,并凭借医治欧洲皇室贵族而名声大振。回国后,因为和医院同事意见相左,Sims大夫一怒之下离开了自己的医院,另起炉灶,建立了纽约癌症医院。1876年,Sims大夫因其对妇科医学的卓越贡献,全票当选美国医学学会主席。

Sims大夫去世11年后,一尊向他致敬的铜像在纽约布莱恩特公园竖起。五年后,第二尊雕像在Sims大夫曾经行医的阿拉巴马州揭幕。 1929 年,第三尊雕像在Sims大夫的家乡南卡罗来纳州落成。

然而,1920年代,因纽约架设地铁,Sims大夫的铜像被拆除,直到1934年才从储藏室里搬出来,迁居到中央公园,靠近纽约医学院。时间推移到2018年4月,Sims大夫的铜像再次挪窝儿,搬迁到他安葬的地方:布鲁克林的绿木公墓。

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为啥Sims大夫这么招人不待见呢?

前面提到模拟人生(原谅俺,必须得这么叫一次,太好玩儿了)大夫一大成就是成功治疗“膀胱阴道瘘”。然而,

这个成功来自于1845到1849年间对10名患病黑人女奴的反复手术尝试。

其中一位叫Anarcha的十七岁的病人接受了30次手术尝试。

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所有这些手术都没有实施麻醉


为什么没有麻醉?!

西方现代医学中,麻醉术的发明和使用是在19世纪中期才获得突破进展的。第一次成功的公开麻醉手术是在1846年,美国牙医威廉·莫顿 (William T. G. Morton)展示以吸入乙醚方式麻醉一名病患,完成颈部手术。

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罗伯特·欣克利(Robert C. Hinckley)绘画的“第一次乙醚麻醉手术”。


可以说迟到的麻醉术是Sims大夫没有在他的手术中使用的一个原因,但更主要的原因是当时的医学界认为黑人的皮肤比白人厚,黑奴的大脑容量比白人小,这些导致黑人有更高的疼痛耐受。。。。

Sims大夫另一个遭人恨的原因是他对待这些女黑奴的态度被认为更像是对待试验品而不是和他一样的人。他从奴隶主手中要得这些女奴来做实验,他给出的承诺是,治好这些女奴的病,她们又可以正常孕育后代,奴隶主获得更多奴隶。他并不关心女奴们是否愿意或了解将在她们身上进行的实验。

如果我们再挖挖Sims大夫的黑历史,他还是一名坚定的南方军支持者,也就是说他支持奴隶制。


正是由于这些有违现代道德伦理标准的行为,导致Sims大夫的楷模形象遭到质疑和抨击。2006年,阿拉巴马大学伯明翰分校摘除了Sims大夫的肖像,随后南卡罗来纳医科大学悄悄更名了一个以Sims大夫命名的主席职位而在经历了八年的抗议活动,收集了超过26,000个签名之后,Sims大夫在纽约中央公园的雕像终于被移除。


故事二

臭名昭著的塔斯基吉梅毒试验


第一个故事其实只能算是热热身(读者纷纷表示我们不是来看连续剧的!),因为在当时的历史环境下,Sims大夫的行为可以说无可厚非,他并没有违反彼时的伦理道德规范,而他的行为的最终结果也是有益于人类的。


相比而言,第二个故事基本上从头儿错到了尾,而且这个错误一犯就是40年。这个故事极其重要,因为它的发生,现代人类相关研究的伦理道德规范才真正建立和完善。想要完整全面了解这个故事,欢迎阅读下面这本书:

《Examining Tuskegee: The Infamous Syphilis Study and Its Legacy》-《审视塔斯基吉:臭名昭着的梅毒研究及其深远影响》

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HBO还根据此故事为背景拍了部电影: Miss Evers’ boys。

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背景

关于梅毒


梅毒是一种细菌导致的性传播疾病(也可以通过孕妇传染给胎儿),如果没有治疗,病程可分为四期:第一期、第二期、潜伏期,和第三期。下图显示三个时期梅毒的不同症状,

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前两期梅毒具有感染性,第三期也就是晚期梅毒基本没有传染性,但是细菌会侵入中枢神经系统、心脏以及其它器官。大概1/3的梅毒感染者如果不接受治疗会发展成为三期梅毒


青霉素被发现并广泛应用于治疗梅毒之前(1943年),梅毒的治疗依靠口服、涂抹和熏蒸重金属汞,显然这个办法不仅没啥效果而且毒性太高。所以有

“A night with Venus, and a lifetime with mercury”

                            “春宵一刻,汞伴一生。”的说法。

1910年后,有机砷化合物Salvarsan和Neosalvarsan成为第一代真正有治疗效果的药物,但是这类药物极不稳定必须密封保存,服药周期漫长,副作用严重(最好玩儿的是这个药物的化学结构一直到2006年才最终确定,是两个化合物的混合体)。经过摸索,医生们总结出一个以Neosalvarsan为主,辅以少量汞和铋的组合治疗法,适用于成人早期梅毒。另外还有人另辟蹊径,Julius Wagner-Jauregg是一位来自奥地利的精神科大夫 (这位后来支持纳粹反犹太人,所以不好太吹捧哟),1927年他因为成功应用“Malariotherapy”-疟疾疗法治疗晚期梅毒引起的痴呆麻痹症获得诺贝尔医学奖 (参见笔者另一篇文章:The Dark Side of the Moon-海姆立克医生的故事)。更有甚者,“大胆”使用人痘接种术,在梅毒患者的皮肤上反复接种梅毒溃疡中脓液,以期激发患者的免疫力。。。。


奥斯陆研究


1891至1910年间,挪威奥斯陆的一家医院收治了(其实没啥治疗,主要是所谓“食疗”和休息)大约2000名一期和二期梅毒患者直至他们的病灶愈合(也就是梅毒进入了潜伏期)。15年后,医院开始了一项跟进这些患者状况的研究,史称奥斯陆研究。此项研究实际进行了两次,第一次是1925年,第二次是1948年。实际分析调查病人数量在400人左右。这项研究的一些重要结果如下:

大约四分之一的潜伏梅毒感染者出现了三期梅毒的临床表现。

这些综合征通常在感染发生后20年才出现。

15%的未治疗梅毒患者出现进行性炎症导致的牙龈炎(晚期良性梅毒)。

在10%的未治疗患者中观察到心血管梅毒

6%的未治疗患者中出现晚期神经梅毒的症状。

奥斯陆研究对塔斯基吉梅毒试验有着重要意义。正是得知奥斯陆研究的开展,才给了美国一帮大夫的灵感,决定搞一个美国版“奥斯陆研究”。


前期工作


二十世纪二三十年代的美国,梅毒是高发的传染病之一。在慈善组织Rosenwald Fund的资金下在美国公共卫生局(PHS)的性病部对美国南部六个黑人占绝大人口比例的地区实施了梅毒短期控制计划。PHS发现在阿拉巴马州梅肯县,3684人接受检查,其中1400人确认感染梅毒,比例高达40%(需要谨慎的是当时的检测假阳性比例比较高)!

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Tuskegee位于美国阿拉巴马州梅肯县(左下方小红点)


项目设立


PHS性病部于1932年成立了一个由克拉克医生领导的研究小组。 最初的目标是跟踪观察一组处于潜伏期梅毒黑人患者6至9个月,然后对他们实施治疗。梅肯县自然成为了理想的研究地点,PHS得到了Tuskegee学院的官员和地方和州卫生部门的同意,黑人女护士Eunice Rivers被任命为该研究的联络人。然而项目开展不久,克拉克医生就意识到研究项目根本就没有足够资金用于病人的治疗,而在Tuskegee主持研究的Vonderlehr大夫也提出另一个问题:对于梅毒潜伏期的病人是否真的需要治疗?要回答这个问题,需要对病人进行五到十年甚至更长时间的跟踪观察观察,还需要在病人死后进行尸检已确定相关器官是否因梅毒而损伤。Vonderlehr大夫的想法得到了PHS同事的支持。比如这位Dr. Oliver C. Wenger,作为阿肯色州PHS性病部的主任,他积极参与了Tuskegee试验的设计,并留下了不少”名言金句“,“As I see it, we have no further interest in these patients until they die,”-在我看来,在他们死亡之前,我们对这些患者没有兴趣(意思就是等病人死了尸检是他唯一感兴趣的)。


一年后克拉克医生退休了,Vonderlehr大夫作为继任者开始实施自己的想法。研究计划更改为招募400名潜伏期梅毒黑人患者和200名无梅毒感染的对照者(所谓对照者就是和患病者处于相同的社会境遇,但是没有感染梅毒)。

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现在咱们来说说这个立项都有哪些“缺德”的地方:

首先,在招募筛选病人时,医生护士并不明确解释他们得了什么病,只说“bad blood”-“坏血病”。这种提法在当时特别是贫困的黑人社会里对很多病症的一个统称,当然很多时候它确实可以近似解释为梅毒。但是Tuskegee试验中,医生大夫刻意回避梅毒-syphilis这个词,一种辩解是说syphilis病人听不懂,与其解释不明白不如干脆不解释。克拉克医生曾对他同事说“ These negroes are very, very ignorant, and easily influenced by things that would be minor significance to a more intelligent group.”-“这些黑人非常非常无知,很容易受到聪明人看来意义不大的事情的影响。”也就是说很多人是糊里糊涂地参加到这个试验中来的。不少人就是图一顿中午的饱饭。

其次,在招募病人时,医生护士说会提供药物治疗,而实际情况是该项目根本没有资金购买足够的药物,仅有极少数人得到了很少量的真正药物,大多数人领取的都是些诸如阿司匹林、维生素、碘化亚汞和补铁剂的安慰剂。有人也许会说,安慰剂很正常啊,很多药物试验都有安慰剂对照组。但是安慰剂的作用是对照要检验的药物,而在Tuskegee里就没有检验药物活性这码事儿。其作用只是欺骗病人让他们继续参与试验。

第三,试验需要采集病人的脑脊液诊断梅毒是否入侵了中枢神经系统。腰椎穿刺在当时是具有一定风险和痛苦的手术。病人不仅要忍受穿刺的剧痛,还要保持绝对静止,术后高抬脚静卧24小时。

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既然如此痛苦那么如何说服病人配合呢?很简单,医生护士说,这叫 “back shot”-后背注射,是一种治疗方法。。。。。。。*&……%¥#@!

另外为了吸引病人和对照组坚持参与试验和最终允许尸检,每位参与者还得到50美金的殡葬消费券


项目开展


1936年, Vonderlehr等人发表了该研究的第一份报告《男性黑人梅毒患者治疗和未治疗病例的对比研究》。


1941年爆发珍珠港袭击,美国宣布参战。征兵过程包括检查和治疗梅毒。 梅肯县征兵处被要求并同意不招收参与Tuskegee试验的病人和对照组成员。


1943年PHS实验并报道青霉素可以杀死早期梅毒细菌。

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1945年青霉素被认为是梅毒治疗的首选治疗方法。1947年PHS建立治疗梅毒的“快速治疗中心”; Tuskegee试验的病人没有得到治疗。医生护士想方设法阻止病人接受青霉素治疗。有证据显示快速治疗中心的人员被授意拒绝治疗参与Tuskegee试验的病人。


1946年有关Tuskegee试验的第二和第三篇论文发表。


1948年,人类相关医学研究的伦理道德规范有了重大进步:随着二战结束,纳粹战犯开始接受纽伦堡审判。这其中也包括对集中营犯人实施非人道医学实验以及对三百五十万德国人进行绝育种族清洗的战犯。纽伦堡审判的成果之一是颁布《The Nuremberg Code-纽伦堡守则》。The Nuremberg Code被认为是临床研究伦理史上最重要的文献。它基于希波克拉底誓词(也就是医师誓言),列出了十点原则,其中最主要的包括知情自愿授权绝无约制

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很显然,对照纽伦堡守则,Tuskegee试验几乎违背了每一条原则。然而,纽伦堡守则在公布后并没有被西方医学界广泛接受,因为很多医生认为该守则简直是给约束“野蛮人”准备的。比如Dr. John Roderick 'Rod' Heller(1943-1948,PHS性病部主任)在六十年代被问及纽伦堡守则是否让他对Tuskegee试验从新思考时,大为触怒,回答道:那是给纳粹准备的啊!直到十几年后,赫尔辛基宣言公布,人们才开始正式全面地接受纽伦堡守则。

1948年,试验进入第十六个年头,研究人员发现他们已经失去了对26%的病人和35%的对照组成员的跟踪调查。但是大夫们还是坚持认为这是一项必须持续下去的试验。Wenger的“金句”又来了: “We know now, where we could only surmise before, that we have contributed to their ailments and shortened their lives. I think the least we can say is that we have a high moral obligation to those that have died to make this the best study possible.”-我们现在知道之前只能猜测的事实,我们的工作让病人们保持疾患并缩短了生命。 所以我们对那些为这个研究项目死去的人有很高的道德义务Wenger言下之意就是为了科研成果牺牲这些病人,大夫们有责任继续坚持下去。。


1950至1955 年,第四至第九篇论文发表。

1955年,开始有人质疑Tuskegee试验的伦理道德问题。

1956年,第十和第十一篇论文发表。

1957年 PHS 分发感谢证书和25美元现金给病人和对照组成员。

1960年代开始,PHS开始定期分发1到2美元,以吸引病人和对照组成员继续参与。

1961年 第十二篇论文发表。

1962年美国“食品药品法”修正案命令医生给予患者药物实验时告知详情。

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1964年 世界卫生组织发布赫尔辛基宣言,它被广泛认为是人类相关科学研究的伦理基石文献,其中包含对研究中的知情同意书的严格规定。和纽伦堡守则一样,它不是国际法规定的具有法律约束力的文书,但是很多国家或地区立法和条例是以它为基准的。自第一版公布以后,赫尔辛基宣言先后更改了七次,最新一个版本在2003年发布。有意思的是并不是所有国家都对这些修改的版本买账。比如欧盟的《临床试验准则》是基于1996年第四版的赫尔辛基宣言,美国FDA就更”调皮“, 只承认1989年的第三版,2006年更是扬言要和宣言彻底决裂。2008年宣布执行Good clinical practice (GCP)以取代赫尔辛基宣言,美国国立卫生研究院(NIH)也在相关培训中删除了赫尔辛基宣言。这一行为受到批评和质疑,因为GCP和宣言相比,在很多方面缺乏道德原则的指导。换句话说,欧美国家对赫尔辛基宣言倡导的严格伦理道德标准不甚感冒。中国政府在这个问题上的态度如下:中国国家食品药 品监督管理局于2003 年发布《药物临床试验质量管理规范》(GCP),第4 条 明确规定“所有以人为对象的研究必须符合《世界医学大会赫尔辛基宣言》,即公正尊重人格、力求使受试者最大程度受益尽可能避免伤害

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1965 年美国人权运动高潮迭起,国会通过法案,赋予黑人投票保障。然而,在疾病预防控制中心(CDC)举行的研究会议上种族歧视问题被简要提到,但得出结论:不会影响Tuskegee试验。

1966年 Henry Beecher在新英格兰医学杂志发表文章暴露Tuskegee试验中各种不道德行为。

1969年 CDC召集一组医生重新考虑Tuskegee试验。除一名医生反对, 小组建议继续试验。 CDC访问阿拉巴马州,得到州卫生局和梅肯县医疗局的继续支持。

1970年 PHS性病部副主任表示Tuskegee试验与PHS目标不一致,是不好的科学,但他反对结束它。


项目终结


1972年 PHS的一位雇员Peter Buxtun在多次内部申诉抗议Tuskegee试验不道德行为无果之后,将此事捅给了美联社的一位记者。7月 25日,相关报道见诸各大报端。

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同年8月,迫于社会压力, 美国卫生教育和福利部(HEW)设立特别评议团审查Tuskegee试验。


1973年 第十三篇也是最后一篇与试验相关的论文发表。同年,参议院举行人体实验听证会。HEW出台关于涉及人体的研究项目准则。HEW 终于在开展40 年后,终止了Tuskegee试验,并承诺担负对所有参加此试验的病人和对照组成员的终身医疗。CDC开始寻找病人和对照组成员,治疗他们,并支付他们的医疗费用。同年7月,民权律师Fred D. Gray提交了针对美国联邦政府,HEW,PHS,CDC,阿拉巴马州,阿拉巴马州健康委员会和与研究相关的医生的集体诉讼,要求总赔偿金额18亿美元


1974年  控辩双方达成和解,政府同意支付约1000万美元(这个和最初索赔的金额差得也忒远了点儿啊)。 每个梅毒幸存者收到37,500美元,每个已故梅毒病人的继承者获得15,000美元,每个对照组幸存者获得16,000美元,每个已故的对照组成员的继承人获得5,000美元:大约一共6,000人获得了不同程度的补偿。同年国会通过了“国家研究法”并成立国家保护人权委员会,为人类相关研究课题制定法规。


1975年 政府将医疗计划扩展到梅毒病人的妻子,遗孀和孩子。


1995年 该计划扩大到包括健康和医疗福利。1997年5月16日  克林顿总统在白宫主持正式道歉仪式,邀请了包括6名研究幸存者中的5位参加。

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克林顿言道:To the survivors, to the wives and family members, the children and the grandchildren, I say what you know: No power on Earth can give you back the lives lost, the pain suffered, the years of internal torment and anguish. What was done cannot be undone. But we can end the silence. We can stop turning our heads away. We can look at you in the eye and finally say on behalf of the American people, what the United States government did was shameful, and I am sorry.


Tuskegee试验的故事跨越了美国六、七十年的历史,这期间包括大了萧条,世界大战,种族隔离,人权运动等重大历史时期,它同时也是人类相关科学研究的道德伦理规范形成和发展的重要阶段。这些都对Tuskegee试验设计发展终结产生了重大的影响。


当我们审视一个历史问题,显然不能将它和当时的历史背景割裂。这个故事令笔者最震惊的部分是即使在人权运动高涨高涨时期,那些代表美国政府的官僚和医生依然坚守他们根深蒂固的的种族歧视,他们可以打着科学的名义去挥霍他人的宝贵生命。而这一切的牺牲所换来的所谓成果简直是微不足道甚至毫无意义。这个试验的初衷是要跟踪观察未接受治疗的梅毒病人的生命进程至死。然而实际情况是大量的病人或多或少地接受了一定的治疗,因为他们在无法从Tuskegee的大夫那里得到任何实质性帮助后,自然会寻求其它可能的治疗途径。试验初期的血液检查的灵敏性和准确性都不甚理想,因而造成不少假阳性和假阴性的的结果。总之Tuskegee试验中的数据准确性是大打折扣的,因而所得出的结论也无甚说服力。那些丧失的生命,那些遭受的痛苦,换来的不是科学研究的突破,而是道德伦理的堕落。唯一真正泽被后人的是我们能够以此为戒,不再重蹈覆辙。


然而。。。。


故事三

Where are we now?


上面讲的Tuskegee试验可以说是光天化日下的“罪恶”,美国政府其实还干了很多见不得人的勾当。比如在1995年,也就是因Tuskegee试验道歉的两年前,克里顿总统已经代表政府向全国人民道过一次歉了。原因是1944年至1974年美国军方为了测试核辐射对人体的影响,秘密执行了4000次各种实验,涉及向精神残疾儿童或拒服兵役者喂食放射性食物,将镭棒插入学童的鼻子,故意在美国和加拿大城市释放放射性化学物质,测量核弹放射性尘埃对健康的影响,向孕妇和婴儿注射放射性化学物质,以及对监狱囚犯的睾丸照射核辐等。感兴趣的读者可以看看维基百科的条目:美国非道德人体实验,那真是“大开眼界”啊!

https://zh.wikipedia.org/wiki/%E7%BE%8E%E5%9C%8B%E9%9D%9E%E9%81%93%E5%BE%B7%E4%BA%BA%E9%AB%94%E5%AF%A6%E9%A9%97


很多实验都是上世纪中叶发生的,那时的美国政府可以说绝对是个邪恶组织,它不仅祸害本国人民,还逮机会糟蹋邻邦群众。2010年奥巴马总统就为1946年至1948年美国军方对危地马拉人民故意感染性传播疾病的研究而道歉。


时间推进到本世纪,道德伦理问题的现状如何呢?还是以美国为例,可以说政府的觉悟已经有了很大提高,不再牵头搞什么大的幺蛾子了。值得一提的大概也就是在2000  -  2010年期间一家叫Northfield Labs的公司未经研究对象同意,对病人输入了人造血液。研究人员之所以能这么做是因为他们执行的实验规则允许他们在患者失去知觉无法自我表达是否同意接受人工血液,而他们又处在紧急状态,医护人员没有时间征求他们家庭成员的同意。后来的研究表明,人造血液导致心脏病发作和死亡的风险显着增加。然而FDA在知晓前期试验结果的情况下,依然没有叫停临床试验,而是批准Northfield Labs继续扩大和增加临床试验规模。虽然这些产品最终都没有在美国获得批准上市,但截止到2008年,至少有一种产品已在南非获得批准。 还有其他八个国家正在进行临床研究。这个案例中试验方钻了制度的空子,而作为管理方,FDA没有及时审查中止试验。

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下面再说说很多人都知道的中国“黄金大米”试验。2008年美国塔夫茨大学的汤光文由北京机场夹带走私入境一公斤多转基因黄金大米(也就是能产生β-胡萝卜素的大米)。随后,她与中国疾病预防控制中心营养与食品安全所研究员荫士安合作在湖南省疾病预防控制中心的支持下从衡南县江口镇小学选取了68名6到8岁的健康儿童,采取欺瞒的手段,只给孩子家长发放了知情同意书的最后一页,让他们在错以为孩子参与的是普通“富含类胡萝卜素的大米”营养评估试验,骗得了家长签名同意。研究者让其中25名儿童在午餐进食60克黄金大米,并对其体内维生素A含量进行检测。

汤光文的研究项目是得到美国国立卫生研究院和农业部支持的,也就是说是要通过至少所在大学的伦理道德委员会的审查。但是在这个问题上伦理道德委员会的职责只是审查申请文件,而不是核实实验数据包括知情同意书。笔者可以想象,知情同意书送交审查的完整版本是没有问题的,一定注明了是转基因食品,涉及儿童,一定要家长知情并自愿同意后才开展实验。但是在实地操作时,原始文件被调包了。

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这个案例也暴露了目前伦理道德委员会审查的一个弱点,尤其当试验在国外开展,很多因素是本国机构无法掌控的。类似的事件还有不少,比如发达国家的制药公司在发展中国家开展新药临床试验,本国的监管部门无从知晓,而试验所在国有可能存在不同的道德价值观或者缺乏系统完善的监审制度,这就有可能导致很多暗箱操作。


说了这么多负能量的故事,读者是否觉得人类相关科研伦理道德审查基本是件是非分明、非黑即白的事儿呢?接下来笔者就说几个研究项目,您给把把脉:


1、话说有个大夫正在研发一种全新的疫苗,这一日他灵光一闪,把含有病菌的脓液涂抹在一个八岁男孩儿的皮肤上。。。

打住!这还了得!这个大夫简直比黄金大米的汤叫兽还可恶啊!呵呵,这位大夫名叫Edward Jenner,1796年他通过上述试验证明了通过接种牛痘可以预防人类天花,千百万人类因此而免受致命疾病的侵害。

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2、去年二月,64个肯尼亚人入住一所大学的宿舍楼,经过体检后,大夫向他们的体内注入了活体疟原虫(疟原虫会引起疟疾,俗称打摆子,全世界每年死于疟疾的人数在50万左右,非洲是重灾区),接下来的几个星期,他们就住在宿舍里,该吃吃,该睡睡,大夫时不时的查查状况,但是不给啥药,只是等着看谁会犯病。。。。

读者是不是又要俺打住了?这简直比Tuskegee试验还恶毒啊!


俺:这个嘛。。。每个参加试验的志愿者每天会收到20美金的补助,依照天数,最高会有480美元进账。

读者:给钱算啥,花钱买伤害吗?

俺:这个是按照当地最低平均工资生活发放的补助,是对志愿者的合理补偿,并不能视为买卖交易。在有志愿者出现疟疾症状后(一般两个星期左右),医生开始药物治疗直到清除疟原虫。如果志愿者三周后还没有犯病,医生同样会开始施药清除寄生虫。

读者:但这还是拿人当小白鼠啊!

俺:这是一个剂量和寄生虫种类的问题。注射的疟原虫一般都是不会引起恶性疟疾的种,而接种量也是尽可能少,目的只是刺激身体产生相应免疫反应。

读者:那干嘛选在非洲做?种族歧视和是剥削穷人?

俺:帽子扣得太大了吧。这个试验俺原来的课题组也做过。虽然俺没有参与,但是当听说有这个项目时也和大多数人一样感到震惊,所以仔细了解了一下。试验的设置几乎和上面这个非洲的项目一致,地点在澳大利亚的布里斯班市。区别是志愿者没有啥生活补助。

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这种试验被称为human challenge studies,科学家们让志愿者接触传染病以进行病理和免疫学研究或测试新药,长期以来这种试验一直在发达国家进行,参与者了解试验具有的潜在危险,完全出于自愿,而科学家也谨慎设计实验,将风险降到可能的最低限,并紧密跟踪监测患者。近年来,科学家正在推动将此类试验在肯尼亚,马里和泰国这样的发展中国家实施。原因很简单,不是因为种族歧视或者物价成本低,而是为了更接近真正遭受传染病侵扰的人群和现实世界。最近对在clinicaltrials.gov网站登记的国际临床试验的一项调查显示,至少有155项已完成,正在进行和即将进行的human challenge studies涉及自愿感染包括钩虫,伤寒,霍乱,血吸虫病,肺结核和登革热在内的疾病。但这其中只有12项是在发展中国家开展,尽管这些疾病构成最大威胁的地区都是发展中国家。


3:最后再说下本文开头提及的由笔者审阅的那个项目。试验的对象是澳洲原住民中的肾衰竭病人(澳洲原住民因为复杂的历史原因,目前基本可以说是生活在一个发达国家里的第三世界人民,无论是经济文化还是健康都远远落后于澳洲的其他人群。肾衰竭只是原住民高发疾病的一种),目的是要证明通过治疗肾衰竭病人的牙龈感染等严重牙病,而缓解肾功能的持续减退。其实这个很好理解,身体总是处于一个严重的感染状态,自然会影响身体器官的机能。消除感染,自然是有益于患者的健康,或多或少会影响到肾功能。但问题的关键是如何设计证明这个论点。笔者收到的项目申请是这么设计的:设置两组肾衰竭患者,同时都患有严重牙病。一组作为对照,大夫不管牙病,另一组大夫积极治疗病人的牙病,该补补,该拔拔。试验的周期为两年。两年后对照组成员如果愿意可以自行寻医治疗牙疾

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上图显示原住民尤其是偏远地区居住的原住民肾衰竭发病比例(绿色)是非原住民(紫色)的16.5倍。


项目计划叙述完了,有趣的一点是,这个项目实际已经在澳洲中部实施,也就是说它已经通过了那个地区的伦理道德审查。但是因为招不到足够的病人,不得不到笔者所在城市再次申请以期招募更多患者。遗憾的是俺们这个审查委员会的同仁强烈质疑此项目的伦理道德标准:

很显然,治疗病人的牙病当然会有益于患者的健康;

a.然而对照组患者放弃两年时间治疗牙病对患者的健康造成了损害;

b.治疗牙病在澳洲是非常昂贵的,该项目没有足够的资金和资源支持患者的治疗;

c.对照组的病人在两年后要自掏腰包看牙。。。。简直开玩笑!一是没钱,二是牙医是紧缺行业,排队看牙可能要等几个月。。。。


最终俺们的审查委员会拒绝批准这个项目,委员会主席写了一封措辞委婉的意见信,要求申请方做出重大改动后再重新申请。这个例子说明,不同的伦理道德审查委员会可能存在不同的伦理道德价值观,对条例规则的解释也会颇有差异。这就需要一个完善的监督机制来避免这种参差不齐的审查水平。读者可以参考“贺大胆儿”事件中的审查委员自行解读。


终于熬到了本文的结尾。笔者如此婆婆妈妈,絮絮叨叨,苦口婆心,翻来覆去,旁证博弈,掰开揉碎,插科打诨地码了10000多字的目的就是希望读者对人类相关科研的伦理道德审查有一个较全面深入的了解。另一个重点是人类在这个问题上曾经犯下了很多严重而残忍的错误,“贺大胆儿”事件提醒我们,人类又走到了一个再次犯大错的边缘。当我们审视下一个科研项目时,笔者希望大伙儿能在心里反复叨念下面这三个词儿:


不伤害

    ​    ​    ​知情

    ​    ​    ​    ​    ​自愿




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