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和癌症作斗争(60)免疫组合疗法在肾癌中取得重大突破! 精选

已有 3796 次阅读 2018-4-1 22:13 |系统分类:科普集锦| 免疫治疗, 肾癌

 文|菠萝


(一)

这两天,《新英格兰医学杂志》公布了期待已久的免疫疗法一线治疗肾癌的数据,结果振奋人心。免疫药物组合(Nivolumab + Ipilimumab)在试验中完爆目前的标准疗法:靶向药物Sunitinib。

Sunitinib也是近几年才上市的肾癌新药,现在免疫组合疗法很可挑战它的地位,成为很多肾癌患者的首选。

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这是个大型临床试验,超过1千人参与!

用了两个免疫药物,PD1抑制剂Nivolumab (也叫Opdivo,俗称O药),和CTLA4抑制剂Ipilimumab (也叫Yervoy,俗称Y药),它俩作用机理不同,但都是通过激活患者体内免疫系统来对抗癌症。

值得一提的是,这次的试验设计很有意思,分为两个阶段,患者是先联合使用两种药物(诱导期),经过四轮之后,再停掉Yervoy而单用Opdivo(维持期)。为啥这样?主要原因之一是Yervoy的副作用比较强,以往研究发现,长期使用可能弊大于利。
 
(二)

根据生物学特征和临床指标,晚期肾癌可以分为低危,中危,高危三种群体,有75%患者都属于中危或高危。在目前的标准疗法下,这个群体预后并不理想。

现在好消息来了,免疫疗法对中危或高危患者帮助尤其大!

在试验中,免疫疗法组肿瘤显著缩小比例高达42%,而标准的靶向药物只有27%。而且免疫组里面甚至有9%患者监测肿瘤消失。整体来看,免疫疗法的疾病控制率(肿瘤缩小+肿瘤稳定)比例达到了72%。

最重要的是,免疫疗法第一次显著提高了这群患者的生存期!

12个月生存比例,免疫疗法组80%,标准治疗组72%,18个月的时候,免疫疗法组依然有75%,而标准治疗组降到60%。

整体而言,对于中危和高危肾癌患者,用免疫药物后,死亡概率下降了近40%!
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以往多数药物,通常只能让肿瘤缩小,提高患者生活质量,但是并不能显著地延长患者生命。

但是这次,免疫疗法被临床试验证明,可以让患者活得更久!
 
(三)

大家可能还会有很多问题。

比如:已经广泛转移的患者能受益么?

能。

这次入组很多中危和高危患者,多数都已经全身转移。很多有肺转移,肝转移,骨转移或淋巴结转移。临床结果显示,无论哪里转移,使用免疫药物都能获益,都能活得更久。

再比如:PD-L1表达低的患者能受益么?

能,但是表达量高的受益更大。

统计显示,无论肿瘤组织PD-L1蛋白表达量如何,整体都能获益。但如果PD-L1表达量高(>1%细胞表达),那么免疫疗法效果更好。在PD-L1表达高的患者中,58%用免疫疗法后肿瘤会明显缩小,但如果用靶向药物的话,比例只有22%。两组中位无进展生存差别巨大,免疫疗法是22.8个月,而靶向药只有5.9个月。

因此,如果患者属于中危或高危型,而且有超过1%的细胞表达PD-L1,那么应该优先考虑免疫药物。

反过来,如果属于低危,或肿瘤PD-L1表达量低,那么两种疗法都可以考虑,有时靶向药物会更适合。

根据肿瘤特性来选择不同的药物,就是所谓的精准治疗。


(四)

之所以说免疫疗法完胜,是因为它不仅效果更好,而且患者生存质量也更高。

对于肾癌患者,有一个国际上常用的“生活质量调查问卷”,叫FKSI-19。通过让患者定期回答问题,能测评大家的生活质量变化。如下图所示,通过100多周的连续检测发现,使用免疫疗法的患者整体生活质量指数明显胜出。

 

Sunitinib是多靶点的靶向药物,有些副作用比较明显,有时甚至会影响患者坚持用药,包括血小板减少,手足综合症,高血压等等。这些问题免疫疗法几乎没有。当然,免疫疗法也有自己的显著风险,有时甚至能致命,大家不可盲目乱试。
 
(五)

PD1抑制剂不是广谱神药,不会对所有癌症都有效,但肾癌一直是响应比较好的类型。这次试验再次证明了这一点。把免疫疗法移到一线治疗,能避免患者一开始就使用副作用强的化疗或靶向药物,提高生活质量。

O药+Y药不是唯一给肾癌治疗带来新希望的组合。最近罗氏制药的组合:免疫药物Tecentriq(俗称T药)+贝伐单抗,也在晚期肾癌中取得了良好效果。可以预见,包含PD1/PD-L1类免疫药物为主的组合疗法,会成为未来晚期肾癌的主流治疗方式。

除了进口的O药,Y药,T药,国内也有不少公司在开发免疫药物。不管哪一个,我们希望更多免疫药物能早日进入中国市场,惠及患者。

免疫药物起效后经常有持续性,患者可能长期存活,甚至被临床治愈,成为“超级幸存者”。无论是黑色素瘤,肺癌,还是淋巴瘤,都出现了这样的情况。最早一批使用免疫疗法的黑色素瘤患者中,已经有人活了15年左右,体内完全检测不到癌细胞。要知道,这些人当年都是癌细胞全身转移,无药可治情况下才尝试免疫疗法的。

这次,免疫组合疗法到底能让多少肾癌患者成为“超级幸存者”呢?

我们拭目以待。



参考文献:

1: Nivolumab plus Ipilimumab versusSunitinib in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2018 Mar 21.

2:  Pazopanibversus sunitinib in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2013;369:722-31.

3Systemic therapy formetastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2017;376:354-66.

4 Nivolumab plusipilimumab as first-line treatment for advanced non-small-cell lung cancer(CheckMate 012): results of an open-label, phase 1, multicohort study. LancetOncol 2017;18:31-41.


作者:菠萝,本名李治中,美国杜克大学癌症生物学博士,癌症科普作家。著有《癌症.真相:医生也在读》《癌症.新知:科学终结恐慌》,荣获“2015中国好书”,第十一届文津图书奖。联系作者:checkpoint_1@126.com

菠萝原创文章,原载于微信公众号菠萝因子(checkpoint_1)欢迎个人分享,未经许可,公共平台或帐号谢绝转载。



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2 黄永义 吴炬

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