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论哲学思维在医学中的运用（三）
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谨以此文献给我的偶像李小龙
八. 认识的辩证运动
一个完整的认识过程包括从感性的认识到理性的认识，从理性认识到实践两个飞跃。认识的过程不是一次就完成了的，而是从实践到认识，再从认识到实践，如此反复以至无穷的辨证运动过程。认识的辨证运动既可以用来指导我们的学习，也可以用来指导我们对疾病的认识。
认识的第一步是从感性认识到理性认识。要形成正确的理性认识，首先要重视感性材料的积累，掌握全面系统客观真实的感性材料。这就要求我们在临床诊断活动中，首先要通过正确、系统地询问病史，作体格检查，及必要的辅助检查来获得病情资料。其次要运用正确的思维方法对感性材料进行加工。这就要求我们运用正确的临床思维方法，利用丰富正确的临床知识对病史、体征、检查结果进行加工，从而得出诊断。认识的第二步是从理性认识到实践。当我们作出诊断之后，我们就应该根据诊断拟定治疗方案及实施治疗。认识运动不是一次就完成了的，而是从实践到认识、再到新的实践和新的认识的反复过程。当我们对患者进行治疗时，我们一方面还要继续搜集新的病情资料；另一方面根据治疗后患者病情的变化，来不断调整我们对病情的认识。很有可能，我们开始的诊断是错误的，这就要根据新的情况、新的认识推翻旧的诊断，重新作出新的诊断。这样不断地实践、不断地加深认识，才能最终作出正确的诊断和治疗，对于疑难病例尤其如此。
认识的辨证运动还可以用来指导我们的学习。一切的知识的最终来源都是实践，医学知识的来源即为医学实践。实践固然具有直观性、使人印象深刻的优点，但是费时多，且不能直接提供我们本质的、规律性的知识。因此，我们学习的主要对象不是直接实践而是间接的实践经验即书本上的知识。书本上的知识系统、规律，学习起来费时少，效率高，可以使我们在较短的时间内认识较多的疾病。但是，它毕竟是一种间接的实践经验，因而缺乏直观性，使人印象不够深刻。这时，我们就需要进行实践。例如见习、实习，在实践的过程中来加深对书本知识的理解。并且这种学习过程应该是反复交叉进行的。只有这样才能不断加深我们对疾病的认识。
九. 矛盾分析法及其在医学中的应用
所谓矛盾，指的是事物之间及其内部各要素之间既对立又统一的关系。矛盾是无处不在、无时不有的，矛盾是事物联系的根本内容，是事物变化发展的内在动力。
矛盾可以分为外部矛盾即外因，内部矛盾即内因。在由许多矛盾所构成的矛盾体系中，各个具体矛盾所处的地位是不同的，处于支配地位的矛盾即为主要矛盾，处于从属地位的矛盾即为次要矛盾。矛盾具有普遍性和特殊性。
辩证唯物主义认为：内因是事物变化发展的根据，外因是事物变化发展的条件，外因通过内因而起作用。这一观点可以用于指导我们对于疾病的发生、发展、转归和治疗的认识。任何疾病的发生都是由内在因素与环境因素相互作用的结果，这两大因素之间，最为根本的是机体的内在因素。一个免疫力强、心理社会状况良好的人是不容易患病的。所以中医认为：“正气存内，邪不相干，邪之所凑，其气必虚。”机体因素包括遗传因素及其决定的对疾病的易感性，免疫力状况、心理状态等。遗传易感性在许多疾病的发生中都起着十分重要的作用。例如，吸烟是肺癌的危险因素，然而有些人吸了一辈子的烟，而且每天吸烟量大，最后却依然健康得很，什么呼吸系统的疾病也没有。为什么会这样呢？因为他对肺癌的易感性低。我们研究疾病，一般都需要建立动物模型，然而不是所有的动物都可以用来建立动物模型的，因为它们的“内因”决定了它们不会患某些疾病。当然，动物与人毕竟有着巨大的差别，但是，就内因与病人有别这一点而言，它与某些人是一样的，即某些人不易或不会患某种疾病。动物也不易或不会患某种疾病，原因都在于他们与易患该种疾病的人的基因是不同的，是有差别的，只是这种差别动物更大些罢了。
我们知道，在病原体感染被视为重要致病因素的许多传染病中，大部分的个体感染病原体之后并不会发病，仅仅表现为隐性感染，如脊髓灰质炎，流脑等。从中我们可以看出，内因在疾病发生的过程中起着根本性的作用。也许有人会问：那些感染过病原体之后，隐性感染率明显低于发病率的疾病是否说明外因比内因更重要，更根本呢？答案同样是否定的。我们把视野放宽一点，不要只局限于人类，就会发现：正是具有人的内因，才会易于发生该病。该种病原体感染另外的物种，它可能是无法发病的，而且在人类之中，有些人感染之后也不会发病，因为他们的内因决定了他们不易于患这种疾病。说得更简单、直接一点：如果没有人，又怎么会有人的疾病呢？
承认内因在疾病发生过程中的根本作用，并不等于否认外因在疾病发生过程中的重要作用。外界因素，包括病原体，自然环境、有毒有害物质等，同样是疾病的发生所必不可少的，但是无论它们如何重要，也必须通过内因才能起作用。
内外因的辨证关系告诉了我们基因治疗具有不可限量的发展前途，它必将是今后人类医学发展的方向。虽然由于技术上的、伦理上的制约，基因治疗到目前为止还基本上处于实验阶段，但是，它具有无可比拟的巨大优势，它可以通过改变人的内因而降低甚至消除对疾病的易感性，从而在诊断、治疗和预防遗传病和非遗传病的应用中发挥出巨大的作用。
内外因的辨证关系同样可以帮助我们树立正确的人生观。人不是生而平常的，正如尼采所说：“这世上最大的谎言便是所谓人人的平等。”这种不平等又突出地表现在我们的家庭和社会关系上面，因为上一代人的状况是我们所无法决定改变的，正如我们只有接受而无法改变历史一样有些人可能因家庭经济条件优越，社会关系好，于是便产生一种坐享其成的依赖心理，觉得自己不必努力，仅仅通过继承也可以拥有美好的生活。有些人可能出身贫寒，又没有任何社会关系可以依靠，便对生活失去了希望，觉得前途渺茫，失去了前进的动力。这两种观点都是错误的，有害的。我们必须认识到：家庭的状况相对于我们自身而言，仅仅是外因，而我们自身的努力才是内因。只有我们自己的努力奋斗，积极进取才是成功的最可靠保证，才可以创造真正属于我们自己的，真正有意义的美好生活。家庭和社会关系作为一种外因，固然可以促进或阻挠我们的成功，但是它的作用始终是有限的。正如古人所说：“自古英雄多磨难，从来纨绔少伟男。”因为出身豪门而不思进取，最后一事无成，甚至万贯家财散尽，最终一无所有；因为出身贫寒而在逆境中奋起，最终取得骄人成就，这样的例子难道还少吗？更何况人的价值体现在劳动上面，人生的意义乃在于不断的自我超越。所以，任何的依赖心理和悲观的看法都是我们应该克服的、抛弃的。
矛盾体系中的诸多矛盾可以根据其重要程度分为主要矛盾和次要矛盾。我们必须首先考虑和解决的应该是主要矛盾。卡耐基告诉人们要养成的四种良好的工作习惯之二就是按事情的重要程度来决定办事的顺序，在重要的事情没有做完之前决不做次要的事情，这便是首先要解决主要矛盾这一原理在日常生活中的应用。
我们应该怎样利用这一原理呢？首先，我们应该正确地找出事物的主要矛盾，然后，我们集中优势兵力来解决主要矛盾。一个患者可能同时患有多种疾病，这许多种疾病相互联系、相互作用、共同发展。在这许多种疾病之中，不同的疾病其重要性是不同的，其中可能会有一种疾病起着主要作用，它构成了患者痛苦的主要来源，并且它的存在促进了其他疾病的发生和发展。如果该种疾病被治愈，其他疾病的病情也会相应缓解或消失。那么该种疾病便是主要矛盾，便是我们必须重点、优先解决的问题。同一个患者可能会有不同的症状、体征和检查结果，这些不同的征状、体征和检查结果从揭示疾病的本质，对于确立诊断的意义这方面来讲其重要性是不同的。那些对于明确诊断有重要意义的症状、体征和检查结果，便是主要矛盾。例如：咳铁锈色痰与大叶肺炎，头痛、呕吐与颅内高压，脑脊液毛玻璃样改变与结核性脑膜炎。这些处于主要矛盾地位的症状、体征和检查结果便是我们学习，采集病史、体格检查及分析检查结果所必需考虑的内容。
在医疗资源有限的情况下，怎样合理地分配医疗资源，从而产生最大的社会效益也是我们需要考虑的问题。同样，我们必须首先解决主要矛盾。例如，在急诊科抢救病人，当病人很多时，那些一声不响、一动不动的病人便是抢救的重点，是必须首先抢救的病人。任何一个临床专科都包括许多中疾病。但是在这许多种疾病当中，每一种疾病的地位也是不同的。那些发病率高，对人民的健康危害大的疾病，便是该科治疗和研究时的主要矛盾。例如传染科的病毒性肝炎，内分泌科的糖尿病，眼科的青光眼、白内障等。
首先解决主要矛盾的方法也可以用来指导我们平时的学习、工作和生活。在不同的阶段，我们都会有许许多多不同的事情要做，这其中就有重要的和不重要的之分。我们应该把有限的时间和精力花在重要的事情上面，兼顾次要的事情，有时候甚至可以放弃次要的事情。
任何矛盾都具有普遍性和特殊性。所谓矛盾的普遍性，是指矛盾无处不在，无时不有，也就是说，矛盾是普遍存在的。同时，不同事物之间的矛盾也具有共同的特点。所谓矛盾的特殊性，是指任何事物的矛盾都具有自己的特点，且有与其他事物所不同的特殊矛盾。
矛盾的普遍性反映的是事物的共性，矛盾的特殊性反映的是事物的个性。任何事物都是共性和个性的统一体。即任何事物都是既有共性又有个性的，同时，任何共性和个性的划分都只具有相对的意义。
学习疾病时，我们是从共性到个性的。例如，炎症和肿瘤各有其特点，我们总是先学习共性，即炎症、肿瘤、外伤等疾病的共同特点，然后才去学习具体某一种疾病的具体特点即个性。例如，急性炎症的特点是红、肿、热、痛和功能障碍，具体到一脏器的急性炎症，则它的临床表现除了红肿热痛之外，又有某一脏器的具体症状。如急性鼻炎有流涕、喷嚏、鼻塞等；急性喉炎有声嘶等。我们的学习之所以要从共性到个性，是因为这样可以提高学习效率：凡是某一类疾病所共有的特征我们将它记住之后，在分别学习这几种疾病时，就只需记住个性了，这样就少了许多不必要的重复记忆。
我们观察时则恰恰相反，是从个性到共性的。观察了一定数量的个性之后，我们就可以归纳出它们的个性。
正如前所说，共性和个性的划分只具有相对的意义，某一个特征在一小范围内可能是共性，放到一个大范围内就成为了个性了。例如：鼻炎的鼻部症状在各种具体的鼻炎如急性鼻炎、慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎、慢性萎缩性鼻炎中是共性，但是放到炎症这个大范围内去看就成为个性了。我们在学习和进行临床治疗活动中一定要注意这个问题。要知道，即使是我们所学的任何一种具体疾病的临床的表现，我们学习的仍然是它共同的，典型的特征，是共性。某一个具体的病人患该病，它的临床表现既有该种疾病的共性，又有由该患者性别、年龄、职业、既往史、合并症、社会心理状况等一些因素作用而形成的个性。因此，他们患该病的临床表现就会与教材上的描述有差别，有时甚至是巨大的差别。这就要求我们不要拘泥于教材，要考虑到每一个患者的具体情况即由它所决定的具体表现。
矛盾的特殊性同时要求我们要一切从实际出发。要具体情况具体分析。例如，革兰阳性细菌感染的患者一般会有白细胞总数升高。但是如果患者原本就白细胞偏低，那么，即使白细胞总数在感染后升高了，它也可能还在正常值范围，或者如果患者体质极度虚弱，或免疫缺陷，或有骨髓抑制，都有可能导致白细胞总数不会升高。正常人的心率是75次/min左右，如果有一个体制很好的运动员，他正常的心率维持在50次/min左右，现在上升到了75次/min，我们就不能想当然地认为它是正常的了。恶性肿瘤的治疗原则一般是以手术切除为主的综合治疗，但是如果患者体质很虚弱，有严重的心、肝、肾等重要脏器病变，而无法耐受手术，那么此时就不能进行手术切除了。总之，在临床活动中，一定要具体问题具体分析。
哲学知识博大精深，学好它不仅可以指导我们更好地学习医学，还可以指导我们更好地学习其它的知识，指导我们的工作和生活，学习的好坏，并不在于死记硬背，不是看考试成绩的高低。而是看在平时看问题时能否自觉运用哲学知识，形成一种哲学思维。
以上从九个方面论述了哲学思维在医学中的运用。由于作者水平有限，因而可能论述得不够全面，深入，正确。我希望这篇文章能达到一个抛砖引玉的作用，这个“玉”指的就是我们能够自觉地运用哲学的理论来指导我们的思考学习，工作和生活中的实践。
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