|
今天我们来介绍一下安全领域广为使用的事故分析方法——AcciMap。
AcciMap分析方法是安全行业的探路者之一的Jens Rasmussen在1997年到2002年创建的,基于系统理论的事故分析方法,与之配合的还有识别事故参与者的ActorMap和展示系统组件(参与者)之间信息交互的InfoMap。但是,目前大家单独使用AcciMap的情况更多一些。
AcciMap起初是Rasmusen在构建起风险控制框架(Risk management framework)中的一部分。随后,风险控制框架或者Rasmussen梯(Rasmussen ladder)。
AcciMap的主要步骤:
构建AcciMap分层图;
识别事故结果,并记录在分层图中;
利用致因-结果图进行逐一回溯,查找致因因素,形成指引列表;
将致因列表中的致因因素进行按照层次归属记录在分层图中;
将有因果关系的因素进行连接,形成致因-结果链,最终形成分层的致因网;
根据系统知识,进行致因链薄弱处进行补充;
整体审查致因网络逻辑;
给出建议。
图1 AcciMap实例[2]
在整个的使用过称中有两个至关重要的因素:分层图及致因-结果分析。这是AcciMap方法的优点的来源也是其缺点的来源。
优点:
易于使用,使用致因-结果图使分析逻辑与人们认知世界的模式相近,使用者不需要太多的理论补充,这相其他两个系统级的事故致因模型——STAMP和FRAM——相比,表现的更加“亲民”;
分层图的使用,可以启发分析人员探索直接因素(操作人员和物理系统)之外的更深层次的因素,比如管理或文化的;
整体展示事故发生过程及致因之间的更细,启发使用者提出更加系统性的修改建议,提升系统安全性。
缺点:
易于使用,给了分析人员更多的自由度,这可能造成分析人员“所见即所得”的分析逻辑,而且分析的主观性更强,分析的结果的跳跃性可能会很大,这就造成很多系统中的表现细微但作用严重的因素被忽略,从而错失了识别出更多的致因分支(因为每一个致因因素的存在都是一个致因因素集合的存在所造成的);