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维持ECMO的熟练实施需要有一定的例数支持 精选

已有 2675 次阅读 2019-12-27 09:56 |系统分类:科普集锦

和一位年轻大夫聊天,她说她读小学的儿子正在练习打乒乓球,看来很有天赋,现在进步神速,应该有了资质入选省级专业集训队接受更高级的训练。她说,到了这个境界,孩子将来能否拿到大赛奖牌完全取决于今后若干年每天练球的小时数。问题在于,她之所以让孩子练球只是因为他对体育素有兴趣,不可能让他以此为生。

时不时在媒体里看到一些规模不是很大的医院开展重要生命器官如肝脏等移植手术的报道,这当然是医学科学发展到今天来到的巨大进步。然而也应该看到,为了显示医院在当地有实力而只满足于开展一两例肝移植是不值得赞赏的。要在一个单位维持大手术的基本运行,必须拥有一个稳定具备熟练操作程序的手术队伍以及相关科室的密切配合,否则不可能保障手术的质量。也就是说,没有一定手术台数的支撑,是不能保证手术熟练程度的维持的。

现在大家都知道了一种叫做ECMO的生命支持设备和技术。ECMO的全称是体外膜式氧合,俗称“人工肺”。全国各地综合和专科医院包括一些规模比较小的医院近年来纷纷引进了ECMO,并选择性报道一些成功病例。任何生命支持技术包括最基本的机械通气都有利有弊,其中任何一个环节从来都争议不断,只是最终救治结果在争议中得到了不断的进步。目前,ECMO还处在起步阶段,很多观念没有得到接受,大多数技术细节还没有办法形成统一的标准。2018年,《新英格兰医学杂志》报道了一项国际间协作进行的随机对照试验结果:接受ECMO救治的极重度ARDS患者60天的病死率与常规机械通气对照组相比,并没有明显的下降(N Engl J Med 2018; 378: 1965-1975)。也就是说,ECMO并非万试万灵,更非唯一的选择。

朝阳医院RICU在应用ECMO救治ARDS患者方面做出了很多的努力,积累一定的病例(共约200例)和经验,同时为全国各地医院呼吸与危重症医学科培养了大量的专业人员。今天主要想谈谈,一个单位每年需要实施至少多少例次才能保证ECMO熟练程度的维持。实际上,这个问题已经在国外基本上形成了共识。

一组来自美国和加拿大的研究人员为了确定年度开展的ECMO例数与某家医院的病死率之间的关系,回顾性分析了1989–2013年间的ECMO国际协作组的注册数据。结果发现,共有290个单位为56,222例患者 [30,909名新生儿(0–28天),14,725名儿童(29天至<18岁)及10,588名成人(≥18岁)] 提供了ECMO支持。1989–2013年间对于特定年龄组而言,实施ECMO例数越多的医院新生儿和成人的病死率越低。到了2008–2013年间,上述相关关系只见于成年患者组。此外,每年实施不足6ECMO的医院,接受ECMO的成年患者的病死风险显著高于实施30例以上的医院(Am J Respir Crit Care Med 2015; 191: 894-901)。

这项重要的研究结果提醒我们,ECMO可以拯救越来越多的危重症病例,但很多技术没有得到解决,更多的问题有待完善。即使在已经熟练开展ECMO的单位,该项技术并不能使得所有的患者获益。对于一些技术相对薄弱的单位,在人员训练不足的情况下上马ECMO应该采取更审慎的态度。如果由当地卫生主管部门协调,基层医院需要接受ECMO的患者集中到某一家单位统一实施,这是最为理想的格局。



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