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少数情况下,诊断不出来便是最好的消息 精选

已有 3345 次阅读 2019-3-7 14:57 |系统分类:科研笔记

有一些疾病的诊断是很容易的,只要深情地注视一秒钟就不可能引发医疗差错。譬如说,任何一家三甲医院的主任医生接诊林黛玉,都不可能误诊为“肥胖症”。还有一些疾病,借助于简单的检查就能准确诊断,例如高血压病和糖尿病等,对照数字即能解决几乎所有的诊断问题。实际上,每个专科的常见病和多发病的诊断,大多数情况下都不困难。

但是,总有少部分患者即使罹患了常见病多发病,由于临床表现不典型,缺乏直接的病因学或病原学证据,其诊断过程很费周折,极少数病例即使费了很大的周折也不能在生前得到明确的诊断。所以,我们有时候会说现代医学科学昌明程度尚未达到全部患者的期望值。

胸腔积液本身不是一种独立的疾病,如同贫血也不是一种独立的疾病一样。“贫血”作为一个医学名词,可以作为的初步诊断,在原因没有查明之前甚至可以出现在病历的主诉中,譬如说“发现贫血6个月”。然而,这么做只是一时的权宜之计,现代医学的基本要求是尽快查清引起贫血的确切原因。胸腔积液与此相类似,只是很多种疾病的一种表现,任何累及胸膜的疾病包括感染、肿瘤以及免疫性疾病等都可以引起胸腔积液。

因为有众多疑难的胸腔积液患者从全国各地前来朝阳呼吸求诊,我们有机会接触各种各样的胸腔积液。有些病例即使历经数家大型教学医院长期反复的诊断程序,多年以后仍然未能找出病因,胸腔积液持续存在,需要反复抽液以缓解呼吸困难症状。以下是我整理的一般资料,目的在于帮助胸腔积液患者解除不必要的顾虑,正确对待面临的难题。

大多数胸腔积液的诊断并不困难,在朝阳呼吸有92.6%的患者经一次内科胸腔镜检查就能确诊(Respiration 2015; 90: 251-255)。很多患者不需要胸腔镜就能确诊,胸腔镜检查通常是最后的诊断步骤。我们的数据显示,经胸腔镜检查之后仍然不能确诊而患者的存活时间超过1年,那么,该例患者罹患恶性疾病的可能性微乎其微(Respir Med 2017; 124: 1-5)。所以,历经多年辗转多地求诊的胸腔积液患者,尽可以放心休息。

在我国,结核是引起渗出性胸腔积液第二常见的原因,对年轻人而言则是最常见的原因。依据我们的经验,几乎所有的结核性胸膜炎在内科胸腔镜下都能观察到结核病灶(Respir Med 2015; 109: 1188-1192)。也就是说,经过一次胸腔镜检查,如果不诊断结核性胸腔积液,则罹患此病的可能性极低(不到0.5%)。结核性胸腔积液不是紧急情况,延迟治疗一两个月通常不会造成严重的后果,一部分患者甚至可以自愈。

原有心肝肾疾病的患者出现胸腔积液,首先考虑其性质为漏出液,利尿药对于减少积液通常有效。只要积液量不大,大都数情况下不需要诊断性穿刺,此时尽早明确胸腔积液的性质没有太大的实际意义,因为影响预后最重要的因素不在于胸腔积液。

综上所述,长期反复出现胸腔积液尤其是小量积液,经过规范的诊断程序仍然不能明确病因,没有必要过虑太多。何谓规范的诊断程序?可以简单地理解为经过12次诊断性胸穿/胸膜活检不能确诊,最后再经内科胸腔镜检查。

没有人愿意生病,生病之后谁都希望早日确诊以便得到有效的干预。出现胸腔积液之后尽快明确其病因,这是最理想的状况,大多数人(92.6%)的确能够做到这一点。但是,在万般无奈的情况下历经数年仍然不能查明胸腔积液的病因,对于这部分患者而言,这也可能理解为好的消息。理由是,数年之后能够查清的病因,在大多数情况下都比查不清更难以对付,预后更为不确定。

应该说明白,任何疾病都是有原因的,只不过以目前的医疗条件无法作出明确的诊断。这是一种很无奈的情况。一个更重要的问题是:长期诊断不明的胸腔积液怎么办?我在以前的科普文章中多有叙述,有兴趣者可以检索阅读。



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